饒尚銳+王中林+蔣義+潘忠良+王毅+林哲+俞健

[摘要] 目的 初步探討“互聯(lián)網(wǎng)+”在DTC患者術(shù)后維持TSH穩(wěn)態(tài)水平中的作用。 方法 篩選2014年1月～2015年12月在我院行手術(shù)治療的DTC患者共78例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組38例與對(duì)照組40例。實(shí)驗(yàn)組采用“優(yōu)醫(yī)CARE”APP軟件對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，對(duì)照組采用常規(guī)門診隨訪。記錄所有患者市區(qū)內(nèi)及市區(qū)外分布例數(shù)、術(shù)前TSH值、術(shù)后1年初治期內(nèi)的TSH值，對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 結(jié)果 兩組患者分布比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.678），實(shí)驗(yàn)組術(shù)后隨訪率明顯高于對(duì)照組（P<0.001），組間對(duì)比顯示無(wú)論是市區(qū)內(nèi)還是市區(qū)外的患者中，實(shí)驗(yàn)組均高于對(duì)照組。所有患者術(shù)前TSH值均無(wú)明顯差異（1.97±0.71）mU/L，術(shù)后TSH值首次達(dá)到目標(biāo)范圍的時(shí)間為（2.22±1.06）個(gè)月，兩組患者以及市區(qū)內(nèi)外患者術(shù)后首次達(dá)標(biāo)的時(shí)間均無(wú)明顯差異。把所有患者術(shù)后監(jiān)測(cè)的各月TSH值匯總，如果該指標(biāo)在0.5～1.0 mU/L范圍內(nèi)，則超范圍值為0，如果<0.5，則超范圍值為0.5減去該值，如果>1.0，則超范圍值為該值減1.0。所有患者在模型中放入分組、所在區(qū)域?yàn)楣潭ㄗ兞?，基線值為協(xié)變量，采用OLS回歸，最終的結(jié)果顯示分組效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.022），提示對(duì)于維持術(shù)后TSH穩(wěn)態(tài)水平實(shí)驗(yàn)組更具優(yōu)勢(shì)。 結(jié)論 基于“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的新就診模式使醫(yī)患之間的交流、溝通更加密切，能提高患者的隨訪率，將優(yōu)化傳統(tǒng)的診療模式，使DTC術(shù)后患者TSH波動(dòng)更加趨于平穩(wěn)。

[關(guān)鍵詞] “互聯(lián)網(wǎng)+”；甲狀腺乳頭狀癌；促甲狀腺激素；穩(wěn)態(tài)水平

[中圖分類號(hào)] R736 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）25-0073-04

A preliminary study on "Internet +" in maintaining TSH steady state level in DTC patients after surgery

RAO Shangrui WANG Zhonglin JIANG Yi PAN Zhongliang WANG Yi LIN Zhe YU Jian

Department of General Surgery， Wenzhou Central Hospital in Zhejiang Province， Wenzhou 325000， China

[Abstract] Objective To preliminarily explore the role of "Internet +" in maintaining TSH steady state level in DTC patients after surgery. Methods A total of 78 patients with DTC who underwent surgical treatment in our hospital from January 2014 to December 2015 were enrolled. They were randomly divided into experimental group （n=38） followed up after surgery by operation with "Youyi Care" APP software and control group （n=40） undergoing routine clinic visit. The number of patients distribution inside and outside urban area and the value of TSH before surgery and during the first year of operation were recorded. The results were analyzed statistically. Results There was no significant difference between the two groups in the distribution（P=0.678）. The postoperative follow-up rate of the experimental group was significantly higher than that of the control group（P<0.001）. The comparison between the two groups showed that the postoperative follow-up rate of the patients either inside or outside the urban area was higher than that of the control group. All patients had no significant difference in preoperative TSH（1.97±0.71） mU/L， and the time of postoperative TSH reaching the targeted range was （2.22±1.06）months， and there were no significant difference between the patients inside and outside the urban area. The postoperative monitored TSH values for all patients were aggregated. If the index was in the range of 0.5 to 1.0 mU/L， the over-range value was 0. And if it was less than 0.5， the over-range value was 0.5 minus the value. If the value was greater than 1.0， the over-range value is this value decremented by 1.0. All patients were grouped in the model with fixed variable of the area and baseline value as covariate. OLS regression was used. The final results showed a significant difference in grouping effect（P=0.022）， suggesting that the experimental group had more advantages for the postoperative TSH steady state. Conclusion The "Internet + medical" based new treatment mode makes the communicate between doctors and patients more closely， which can improve the patient's follow-up rate， optimize the traditional diagnosis and treatment model， and make the TSH of DTC patients fluctuating more stably.endprint

[Key words] "Internet +"； Thyroid papillary carcinoma； Thyroid stimulating hormone； Steady state level

甲狀腺癌（thyroid carcinoma，TC）約占所有惡性腫瘤的1%，內(nèi)分泌系統(tǒng)腫瘤的95%以上[1]。近年來(lái)患病率持續(xù)快速增長(zhǎng)，已成為我國(guó)乃至世界女性發(fā)病率增長(zhǎng)最快的惡性腫瘤，其中，分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC）是最常見(jiàn)的甲狀腺癌亞型。促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）抑制治療是DTC術(shù)后治療的重要環(huán)節(jié)之一[2-3]，患者需要定期檢測(cè)外周血中TSH的水平以調(diào)整口服藥物劑量。然而，近30年來(lái)，“看病難”“看病貴”一直是困擾我國(guó)醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的瓶頸，尤其是在廣大農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)，這一問(wèn)題顯得尤為突出。2015年3月國(guó)務(wù)院印發(fā)的《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015-2020年）》指出，積極應(yīng)用移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)、遠(yuǎn)程醫(yī)療、大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等信息化技術(shù)，提高服務(wù)效率[4]?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+醫(yī)療”時(shí)代逐漸來(lái)臨，信息化對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的支撐保障作用與日俱增，基于移動(dòng)通信和智能終端技術(shù)的移動(dòng)醫(yī)療，采用了多渠道、多終端、多網(wǎng)絡(luò)的服務(wù)方式[5-6]，國(guó)內(nèi)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)獲取健康信息的患者比例已高達(dá)75.2%[7]。本研究旨在分析基于“互聯(lián)網(wǎng)+”平臺(tái)的APP醫(yī)療軟件隨訪模式與傳統(tǒng)的醫(yī)患診治模式二者的優(yōu)缺點(diǎn)，以了解“互聯(lián)網(wǎng)+”在DTC患者術(shù)后維持TSH穩(wěn)態(tài)水平中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

篩選2014年1月～2015年12月在我院行手術(shù)治療的DTC患者共78例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組38例和對(duì)照組40例。實(shí)驗(yàn)組采用“優(yōu)醫(yī)CARE”APP軟件對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，對(duì)照組采用常規(guī)門診隨訪。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）術(shù)后病理確診為甲狀腺癌；（2）行雙側(cè)甲狀腺全切手術(shù)；（3）參照我國(guó)《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》（以下簡(jiǎn)稱指南）雙風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，選取DTC的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度為低危組、TSH 抑制治療的副作用風(fēng)險(xiǎn)分層為中高危組的所有患者；（4）患者或患者家屬文化程度小學(xué)及以上，能熟練使用微信軟件；（5）所有患者術(shù)后均口服左甲狀腺素鈉片（商品名：優(yōu)甲樂(lè)；廠家：Merck KGaA；規(guī)格：50 μg×100片）；（6）所有患者的采血時(shí)間均控制于早晨10點(diǎn)鐘之前。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄所有患者市區(qū)內(nèi)及市區(qū)外分布例數(shù)、術(shù)前TSH值、術(shù)后1年初治期內(nèi)的TSH值、記術(shù)后復(fù)查1次TSH值為1次隨訪數(shù)、TSH首次達(dá)目標(biāo)值的時(shí)間（目標(biāo)值：參照指南制定的基于雙風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的 DTC 患者術(shù)后 TSH 抑制治療目標(biāo)，以術(shù)后TSH達(dá)0.5～1.0 mU/L為達(dá)標(biāo)）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，患者分布情況的組間比較采用χ2檢驗(yàn)，術(shù)前值、達(dá)標(biāo)首月、術(shù)后隨訪次數(shù)的組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。超范圍值的組間比較采用OLS回歸，以分組、所在地為固定因素，術(shù)前值為協(xié)變量。所有檢驗(yàn)采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者分布情況及隨訪次數(shù)比較

所有患者分布情況及隨訪次數(shù)的描述與組間比較見(jiàn)表1、2。結(jié)果顯示兩組所在地的分布比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.678）；實(shí)驗(yàn)組術(shù)后隨訪率明顯高于對(duì)照組（P<0.001）。在隨訪率的組間對(duì)比顯示無(wú)論是市區(qū)內(nèi)還是市區(qū)外的患者中，實(shí)驗(yàn)組均高于對(duì)照組。

2.2 兩組患者術(shù)前TSH值和達(dá)標(biāo)首月比較

所有患者術(shù)前TSH值和達(dá)標(biāo)首月的描述與組間比較見(jiàn)表3、4。結(jié)果顯示兩組術(shù)前TSH值和達(dá)標(biāo)首月比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；進(jìn)一步將市區(qū)內(nèi)外患者術(shù)前TSH值和達(dá)標(biāo)首月的描述進(jìn)行組間比較，結(jié)果顯示兩組術(shù)前TSH值和達(dá)標(biāo)首月的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

把所有患者術(shù)后監(jiān)測(cè)的各月TSH值匯總，如果該指標(biāo)在0.5～1.0 mU/L范圍內(nèi)則說(shuō)明超范圍值為0，如果<0.5，則超范圍值為0.5減去該值，如果>1.0。則超范圍值為該值減1.0。所有患者在模型中放入分組、所在區(qū)域?yàn)楣潭ㄗ兞?，基線值為協(xié)變量，最終的結(jié)果顯示分組效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.022），見(jiàn)表5、圖1。

3 討論

DTC患者術(shù)后血清內(nèi)甲狀腺激素處于較低水平，因此需要外源性甲狀腺激素的補(bǔ)充以維持人體正常新陳代謝。替代補(bǔ)充雖然能夠?yàn)榛颊咛峁┥韯┝康募谞钕偌に?，但由于DTC癌細(xì)胞的表面表達(dá)TSH受體，不經(jīng)抑制的甲狀腺激素會(huì)使甲狀腺癌細(xì)胞特異性蛋白的表達(dá)水平提高，實(shí)質(zhì)上就促進(jìn)了甲狀腺腫瘤的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，因此，所有DTC術(shù)后患者都應(yīng)該接受TSH 抑制治療。DTC 術(shù)后 TSH 抑制治療是指手術(shù)后應(yīng)用甲狀腺激素將TSH 抑制在正常低限或低限以下、甚至檢測(cè)不到的程度，一方面補(bǔ)充DTC患者所缺乏的甲狀腺激素，另一方面抑制DTC細(xì)胞生長(zhǎng)[8]。臨床對(duì)術(shù)后TSH 抑制治療目標(biāo)的認(rèn)識(shí)經(jīng)歷了一個(gè)逐漸的、基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的、趨于理性化和精細(xì)化的過(guò)程[9]。我國(guó)指南是國(guó)際上首個(gè)明確推薦“基于DTC患者的腫瘤復(fù)發(fā)危險(xiǎn)和TSH抑制治療的副反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，設(shè)立DTC患者術(shù)后TSH抑制治療的個(gè)體化目標(biāo)”的指南[10-11]。低危DTC 患者術(shù)后TSH抑制介于0.1～0.5 mU/L即可使總體預(yù)后顯著改善，而將 TSH 進(jìn)一步抑制到<0.1 mU/L 時(shí)，并無(wú)額外收益[12]。年齡、性別甚至季節(jié)均可影響患者術(shù)后TSH水平，因此，術(shù)后需多次隨訪監(jiān)測(cè)以更好地維持患者TSH水平的穩(wěn)定。

在傳統(tǒng)的醫(yī)患診治模式中，患者普遍存在掛號(hào)難、看病時(shí)間短、診療結(jié)果無(wú)法及時(shí)反饋現(xiàn)象。2015年3月5日十二屆全國(guó)人大三次會(huì)議上，李克強(qiáng)總理在政府工作報(bào)告中首次提出“互聯(lián)網(wǎng)+”行動(dòng)計(jì)劃[3]。在“互聯(lián)網(wǎng)+”模式迅速發(fā)展的大背景下，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的時(shí)代已經(jīng)到來(lái)。通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，患者有望從移動(dòng)醫(yī)療數(shù)據(jù)端監(jiān)測(cè)自身健康數(shù)據(jù)，做好事前防范；在診療服務(wù)中，依靠移動(dòng)醫(yī)療實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上掛號(hào)、詢?cè)\、購(gòu)買、支付，節(jié)約時(shí)間和經(jīng)濟(jì)成本，提升就醫(yī)體驗(yàn)；并依靠互聯(lián)網(wǎng)在事后與醫(yī)生溝通。endprint

3.1 “互聯(lián)網(wǎng)+”在維持患者隨訪率中的作用

一般認(rèn)為DTC的臨床特點(diǎn)較為穩(wěn)定，致死率較低，臨床醫(yī)師時(shí)常會(huì)為了穩(wěn)定患者情緒而讓患者認(rèn)定為一種“好癌”，然而，這卻人為地使許多患者忽略了對(duì)本病的重視從而放棄了長(zhǎng)期的隨訪。我們的研究結(jié)果表明，在傳統(tǒng)的醫(yī)療就診模式中，患者的隨訪次數(shù)明顯低于“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的就診模式[（5.18±1.16） vs （3.55±1.18），P<0.01]。尤其是在市區(qū)外的患者中，我們的結(jié)果顯示“互聯(lián)網(wǎng)+”能明顯提高患者的隨訪率[（5.63±1.26） vs （2.80±1.21），P<0.01]，因?yàn)樵趥鹘y(tǒng)就醫(yī)模式中外地患者多因?yàn)閬?lái)回耗時(shí)、掛號(hào)困難、就診時(shí)間短、血檢結(jié)果回報(bào)無(wú)法及時(shí)溝通等因素導(dǎo)致失訪率增加。而利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，我們可以實(shí)施網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)、利用APP軟件傳送血檢結(jié)果，也可以囑患者當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就醫(yī)驗(yàn)血后遠(yuǎn)程指導(dǎo)等解決以上問(wèn)題。

3.2 “互聯(lián)網(wǎng)+”在DTC患者術(shù)后維持TSH穩(wěn)態(tài)水平中的作用

我們的研究結(jié)果表明，所有患者術(shù)前TSH值均無(wú)明顯差異（1.97±0.71）mU/L，術(shù)后首次將TSH控制于目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間為（2.22±1.06）個(gè)月，對(duì)于兩組患者以及市區(qū)內(nèi)外患者術(shù)后首次達(dá)標(biāo)時(shí)間均無(wú)明顯差異。但相對(duì)于傳統(tǒng)的醫(yī)患就診模式，基于“互聯(lián)網(wǎng)+”平臺(tái)的APP醫(yī)療軟件隨訪模式有更多的患者術(shù)后TSH值能維持于目標(biāo)值范圍內(nèi)（見(jiàn)表5、圖1），這不僅僅有賴于此種模式的高隨訪率，更得益于通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)所建立起來(lái)的醫(yī)患之間無(wú)障礙的溝通模式。在“互聯(lián)網(wǎng)+”平臺(tái)上，我們還可以定期發(fā)送服用甲狀腺素片的注意事項(xiàng)、甲狀腺癌相關(guān)科普知識(shí)、監(jiān)測(cè)術(shù)后TSH值的注意事項(xiàng)及目標(biāo)意義、提醒患者術(shù)后及時(shí)隨訪，可以篩選出那些TSH控制不良的患者，從而能在更細(xì)致的方面指導(dǎo)患者自覺(jué)并積極主動(dòng)地參與疾病的診治過(guò)程。

3.3 “互聯(lián)網(wǎng)+”在建立大數(shù)據(jù)庫(kù)中的作用

醫(yī)療行業(yè)不同于其他的傳統(tǒng)領(lǐng)域，它與互聯(lián)網(wǎng)的結(jié)合中有更多的個(gè)體化因素含在里面。不同的病種、不同的個(gè)體、同一個(gè)體在不同的時(shí)期所檢測(cè)的數(shù)據(jù)均不盡相同，因此長(zhǎng)期隨訪的患者必將產(chǎn)生許多繁雜的數(shù)據(jù)。通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)云儲(chǔ)存功能，我們可以隨時(shí)、隨地調(diào)閱患者的既往資料，還可以對(duì)龐大的數(shù)據(jù)庫(kù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，了解DTC術(shù)后患者下丘腦—腺垂體—甲狀腺軸系統(tǒng)變化規(guī)律、甲狀腺激素變化規(guī)律、TSH抑制狀態(tài)下其他因素的影響規(guī)律等，從而能制定出更加切合患者個(gè)體的甲狀腺激素劑量。

DTC術(shù)后患者隨訪的特點(diǎn)是通過(guò)長(zhǎng)期的TSH抑制干預(yù)控制病情、減少并發(fā)癥，但TSH波動(dòng)影響大、數(shù)據(jù)記錄難、醫(yī)患粘性差是一大難題。中國(guó)醫(yī)療資源分配嚴(yán)重不均，掛號(hào)難、看病難、醫(yī)患溝通不暢沉珂多年求變，移動(dòng)醫(yī)療以低成本、高效、快捷的優(yōu)勢(shì)改變著傳統(tǒng)醫(yī)療模式[13]，互聯(lián)網(wǎng)可以為我們提供最為便捷的就診服務(wù)，基于“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下，通過(guò)移動(dòng)硬件接入相關(guān)的APP軟件平臺(tái)，可以方便患者進(jìn)行自我管理、可以督促患者及時(shí)回訪、可以建立患者個(gè)性化疾病檔案、可以為偏遠(yuǎn)地區(qū)帶來(lái)先進(jìn)的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)、可以和隨訪醫(yī)師建立無(wú)阻礙溝通渠道。據(jù)悉，目前國(guó)內(nèi)從事移動(dòng)醫(yī)療APP 開(kāi)發(fā)的企業(yè)已超500家，從業(yè)人員上萬(wàn)[14]。但發(fā)展中國(guó)家的遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展水平要落后于歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家[15]。我們尚未利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)進(jìn)行真正的遠(yuǎn)程醫(yī)療，這與我國(guó)尚未出臺(tái)遠(yuǎn)程醫(yī)療實(shí)踐規(guī)范與指南有關(guān)，也與我國(guó)多地區(qū)在技術(shù)、設(shè)備、網(wǎng)絡(luò)條件未達(dá)到發(fā)達(dá)國(guó)家水平相關(guān)[16-17]，APP還是求醫(yī)問(wèn)藥類軟件居多[18]，都選擇在診療前環(huán)節(jié)開(kāi)展服務(wù)，而診療中和診療后相應(yīng)的APP較少，無(wú)法滿足專業(yè)人士的需求，患者還是要去醫(yī)院就診[19-20]。但我們相信隨著國(guó)家政策的不斷落實(shí)、完善，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)不僅僅局限于在DTC術(shù)后患者TSH抑制方面能起到積極作用，還能擴(kuò)展到更多、更廣的醫(yī)療領(lǐng)域，具有廣闊的應(yīng)用前景。

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