武洪安　陶奕瑾　袁援生　魏嘉　范道青　楊文艷

[摘要] 目的 評估原發(fā)性慢性閉角型青光眼患者SMS治療模式（“手術-藥物-二次手術”）和LMS治療模式（“激光周邊虹膜切開術-藥物-手術”）的臨床療效。方法 整群連續(xù)選取2013年1月—2014年12月在該院就診的原發(fā)性慢性閉角型青光眼患者312例原發(fā)性慢性閉角型青光眼患者（312眼），隨機分為兩組：A組166眼行SMS治療模式，B 組146眼行LMS治療模式。隨訪12個月，比較兩種治療模式下眼壓、杯/盤比值及視野的變化情況。結果 首次小梁切除術后6個月眼壓控制成功率為84.9%，12個月時為80.1%；而激光周邊虹膜切開術后6個月的眼壓控制成功率為27.4%， 12個月時為17.1%。SMS治療模式組和LMS模式組的二次手術率分別為10.2%和42.5%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），隨訪治療至6個月和12個月時，SMS模式和LMS治療模式的垂直杯/盤比及視野MD值比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 結論 SMS模式和LMS治療模式治療原發(fā)性慢性閉角型青光眼1年期隨訪在控制視野及視神經進展方面效果相似，但從控制眼壓方面SMS治療模式的二次手術率明顯低于LMS模式。

[關鍵詞] 原發(fā)性慢性閉角型青光眼；激光周邊虹膜切開術；小梁切除術；藥物

[中圖分類號] R775.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）08（a）-0098-05

[Abstracts] Objective This paper tries to assess the therapeutic efficacy of primary chronic angle-closure glaucoma between treatment mode “surgery-medication-surgery， SMS” and “LPI-medication-surgery， LMS”. Methods 312 patients with primary chronic angle-closure glaucoma treated in this hospital from January 2013 to December 2014 were group selected continuously and randomly divided into two groups. The Group A included 166 participants （166 eyes） was treated with SMS mode， and Group B included 146 participants （146 eyes） was treated with LMS mode. After 12 months of follow-up observation， the intraocular pressure， cup to disc ratio and field of vision in the two treatment modes were compared. Results The success rate of controlled IOP was 84.9% at 6 months after the first trabeculectomy， follow-up to 12 months was 80.1%. However， the success rate of intraocular pressure control was just 27.4% at 6 months after the laser peripheral iridotomy， follow-up to 12 months was 17.1%. The secondary surgical rates of the SMS treatment model group and the LMS model group were 10.2% and 42.5%， the difference were statistically significant. However， the cup to disc ratio and field of vision were of no statistical significance between two groups. Conclusion SMS and LMS mode had the same therapeutic efficacy in controlling visual field and the progress of optic nerve fiber layer among an one-year fellow-up in PCACG patients， but trabeculectomy performs better than laser peripheral iridotomy in terms of control IOP.

[Key words] Primary chronic angle closure glaucoma； Laser peripheral iridotomy； Trabeculectomy； Drugs

原發(fā)性慢性閉角型青光眼（primary chronic angle-closure glaucoma， PCACG）為眼科常見的不可逆性致盲眼病，其病因目前尚不完全清楚，常由于小梁網被周邊虹膜阻塞引起房角狹窄或關閉，房水流出受阻，進而導致眼壓進行性或急驟升高的一種眼病，中國60%的原發(fā)性閉角型青光眼屬慢性型[1]。由于早期癥狀不明顯，PCACG患者常到病程的晚期視野缺損時或者做眼科常規(guī)檢查時才被發(fā)現(xiàn)，因此其潛在危害性更大。目前PCACG的治療方法主要為藥物、激光和手術治療，最大程度的減小眼壓對視神經的損害是該病治療的首要原則。該文將2013年1月—2014年12月在該院就診的PCACG患者312例隨機分為兩組分別進行“手術-藥物-二次手術”（surgery-medication-surgery，SMS）和 “激光周邊虹膜切開術（laser peripheral iridotomy，LPI）-藥物-手術”（LPI-medication-surgery，LMS）兩種模式的治療，通過眼壓、視野等檢測手段評估兩種治療模式的療效，以期得出符合我國實際的原發(fā)性慢性閉角型青光眼的治療策略，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群連續(xù)選取于該院就診的原發(fā)性慢性閉角型青光眼患者312例，隨機分為兩組：SMS治療模式組（A 組）及LMS治療模式組（B 組）。A組166例（166眼），其中男性85例，女性81例，平均年齡（57.32±11.44）歲，治療前視野平均缺損（Mean Deviation，MD）-（15.4±7.5）dB；B組146例（146眼），男性70例，女性76例，平均年齡（58.78±10.83）歲，治療前視野平均MD值-（15.7±8.3）dB，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。患者入選標準：①具有發(fā)生閉角型青光眼的眼部解剖特征；有反復輕度至中度眼壓升高的癥狀或無癥狀；房角狹窄或高眼壓狀態(tài)下房角關閉；進展期至晚期可見與原發(fā)性開角型青光眼相似的視乳頭及視野損害；眼前段不存在急性高眼壓造成的缺血性損害體征；②MD ≥-20 dB；③年齡≥40 但≤70 歲；④愿意合作、隨訪且對眼科檢查、激光或手術治療方案能耐受者；⑤初步評估能夠隨訪 3 年以上者?；颊吲懦龢藴剩孩倮^發(fā)性青光眼或急性閉角型青光眼；②嚴重視野損害（MD>20 dB）或者非青光眼性的視野損害，不能獲得可靠的視野檢查結果；③眼軸<20 mm的患者； 存在視網膜血管異常或者可能影響視野結果的視網膜疾病者；④曾接受結膜和眼內手術，以及受過影響視覺通路的眼外傷患者；隨訪期內可能進行白內障手術的患者；⑤不能或者不愿意按照項目要求進行長期隨訪的患者。所有入選患者均需獲悉該研究相關事宜并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 SMS治療模式組（A 組）首選手術治療，患者確診后根據房角粘連情況進行手術選擇：房角粘連≤180°者行虹膜周邊切除術，房角粘連>180°者行小梁切除手術，術后眼壓不能控制則選擇藥物輔助或再次小梁切除手術。LMS治療模式組（B 組）不管房角粘連情況如何均首選激光周邊虹膜切除術，術后殘余的青光眼則應用藥物治療，藥物不能控制眼壓者再考慮濾過手術，手術均由同一醫(yī)生來完成。對兩組患者臨床治療后6、12個月進行隨訪，檢查并記錄視力、眼壓、垂直杯盤比及視野等情況。①小梁切除術：患者給予局部麻醉后做以穹窿部為基底的結膜瓣，暴露鞏膜后1點位做以角膜緣為基底的3 mm×4 mm半層板層鞏膜瓣，鞏膜瓣下放置絲裂霉素（0.2 mg/mL） 3 min，生理鹽水沖洗干凈，前房穿刺放出少量房水，切除鞏膜瓣下小梁組織 1 mm×2.5 mm，虹膜根切約1.5 mm，縫合鞏膜瓣及結膜瓣。②激光虹膜周切術：術前1 h以5 g/L毛果蕓香堿眼液滴患眼3次，奧布卡因（4 g/L）表面麻醉，Nd-YAG激光于患者10點或2點位接近周邊部的虹膜薄弱處發(fā)射激光擊射穿孔，形成全層虹膜孔，虹膜切口直徑1～2 mm。③藥物治療：該研究應用于患者的降眼壓藥物以β-腎上腺素受體阻滯劑、碳酸酐酶抑制劑及α-腎上腺素受體激動劑為主，降眼壓藥物的選擇遵循以下原則：眼壓21～25 mmHg者單一用藥；25～30 mmHg者二聯(lián)用藥；30～40 mmHg者三聯(lián)用藥。治療時盡可能選用一種藥物，一種藥物不能控制眼壓時，換用其它藥物或采取二聯(lián)甚至三聯(lián)用藥。

1.2.2 檢查方法 對所有患者進行每3個月1次的隨訪。常規(guī)檢查患者視力及矯正視力，眼底檢查記錄視盤垂直杯盤比（vertical cup-disc ratio，VCDR）；眼壓檢查采用 Goldmann 壓平眼壓計測量眼壓3次后取平均值；視野檢查應用Humphrey 視野計，24-2，SITA-FAST檢查程序，屈光不正者矯正視力后再行視野檢查。眼壓控制標準為≤21 mmHg，眼壓>21 mmHg定義為眼壓控制不佳。

1.3 統(tǒng)計方法

采用 SPSS 18.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據。計量資料采用（x±s）表示，對兩組測量值之間的比較采用重復測量數(shù)據的方差分析及t檢驗，對兩組之間及治療前后的眼壓、視野、神經纖維層厚度進行統(tǒng)計學分析比較，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩種治療模式隨訪12個月基本治療情況

隨訪12個月后，SMS模式治療組及LMS治療模式組基本情況見下表，SMS模式治療組二次手術率明顯低于LMS治療模式組。見表1。

2.2 眼壓控制情況

SMS模式治療組根據房角粘連情況以小梁切除術及虹膜周邊切除術為首治療的166例患者中，術后6個月加用藥物控制眼壓的患者有17例，8例患者因藥物控制不佳再次行小梁手術治療；術后12個月隨訪共16例患者需藥物協(xié)助控制眼壓，17例患者用藥情況下眼壓仍大于21 mmHg，行了二次小梁手術。首治療12個月的眼壓控制成功率達80.1%。見表2。

以激光周邊虹膜切開為首治療方案的146例患者中，術后6個月有106例患者眼壓控制不佳，其中85例利用降眼壓藥物后眼壓得以控制，21例藥物控制不佳者選擇了小梁切除術，LPI控制眼壓成功率達27.4%；術后12個月，僅25例患者眼壓仍控制在正常范圍，LPI控制眼壓成功率為17.1%。見表3。

2.3 垂直杯盤比及視野MD值

兩治療模式組隨訪6個月及12個月時VCDR及視野MD值比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表5。

3 討論

原發(fā)性慢性閉角型青光眼由于周邊虹膜與小梁網產生粘連是由點到面逐步進展的，眼壓隨房角粘連范圍的緩慢增大而逐漸增高，因此采用最有效的方式控制眼壓，從而避免或者減緩視神經損害成為治療此類疾病的主要手段。

美國眼科學會推薦循序式激光治療模式，將激光周邊虹膜切開術作為 PCACG 的一線標準治療，并指出雖然 LPI 降眼壓的廣泛有效性尚需進一步證實，但有效者均可取得滿意療效，而且具有無創(chuàng)、簡單、快速及并發(fā)癥少等優(yōu)點，是目前治療原發(fā)性閉角型青光眼的重要方法[2-3]；若 LPI 后眼壓仍未得到控制則可局部使用降眼壓藥物；當局部用藥后眼壓仍不能保持在理想低位，此時可考慮濾過性手術（小梁切除術）。目前，這種“LPI-藥物-手術（LMS）”的序貫性治療策略以不會導致過度治療，安全、并發(fā)癥少，對患者生存質量影響小等優(yōu)點已在國際上普遍采用。但對于 PCACG 較晚期的患者，單純 LPI 后患者可能出現(xiàn)無癥狀的高眼壓，因此 LPI 術后仍需要密切隨訪眼壓，及時調整治療[4]。激光治療模式對患者的依從性要求較高，其治療效果也會隨時間而逐漸減弱或消失[5]，LPI治療5年以上的PACG患者中僅11%不需要任何藥物或手術治療[6]，90%以上的患者需要長期使用抗青光眼藥物或進行濾過手術[7]，報道顯示 LPI 術后眼壓控制成功率為 0%～80%，差異有統(tǒng)計學意義[3]。該研究中，以LPI為首治療方案的146例患者中，隨訪半年的眼壓控制成功率為27.4%，隨訪至12個月時則降為17.1%，說明LPI的療效在隨著時間的延長而逐漸減弱。

原發(fā)性慢性閉角型青光眼由于其發(fā)病期機制復雜，前房角關閉機制不同，還存在虹膜肥厚，虹膜根部附著位置靠前及睫狀體前位性等前房因素[8]，這些因素是激光虹膜周邊切除術無法解決的。中華醫(yī)學會眼科學分會青光眼學組2008年制定的關于原發(fā)性青光眼診療意見中建議，PACG治療方法的選擇主要根據房角粘連關閉范圍，即房角粘連關閉范圍累計<180°者適用（激光）虹膜切開術，超過180°者適用濾過性手術[9]。

前小梁切除術是我國大部分閉角型青光眼患者（房角粘連大于一定范圍或者存在視神經損害）的一線治療措施[10]，小梁切除術降低眼壓的效果顯著且持續(xù)時間長，手術也使部分患者從長期的藥物治療中解脫，減少了患者的就診次數(shù)。但是小梁切除術潛在的并發(fā)癥仍較為嚴重，且發(fā)生率較高，而且手術本身可導致約 20%的患者出現(xiàn)術后早期視力的下降[11]。我國對于 PCACG 患者行小梁切除術的手術指征并未達成廣泛一致，這跟青光眼本身較為復雜多變的疾病特征有關，多數(shù)情況下手術治療是根據醫(yī)生的臨床經驗和患者的自主選擇而進行的。該研究中，根據房角粘連的程度選擇手術為首治療方案的166例患者，12個月后的眼壓控制成功率達80.1%，明顯高于以激光虹膜周邊切除術為首治療的患者。但鑒于青光眼疾病的復雜性和無法根治，長期的隨訪就顯得尤為重要，該研究隨訪時間短，尚需加大病例樣本量進行長期觀察。

該研究發(fā)現(xiàn)：SMS治療模式患者二次手術率低于LMS治療模式，分析其原因不能排除云南經濟條件相對落后，大多數(shù)患者來自邊遠山區(qū)，由于條件限制導致就診時大多已為中晚期，因此首診選擇濾過手術顯示出相對的優(yōu)越性。SMS治療模式不僅避免了部分患者的長期藥物治療，同時也減少了患者到醫(yī)療機構的隨訪頻率，可減少該類疾病衛(wèi)生經費的支出；另一方面SMS對設備及技術條件的要求不高，或許與中國國情更加相符。我國2014年的《原發(fā)性閉角型青光眼治療專家共識》中提出，PAS>6個鐘點藥物無法控制的眼壓或視神經損傷較重者，應選擇濾過性手術，對于PAS>6個鐘點但仍有部分開放區(qū)，眼壓升高，濾過手術后嚴重并發(fā)癥風險的患者，可聯(lián)合激光及藥物治療[12]。當然，臨床選擇治療模式時應該綜合考慮患者多方面的因素，對于偏遠地區(qū)，就醫(yī)比較困難，應首先考慮手術治療，以減少患者因不能及時就診或當?shù)蒯t(yī)療技術受限而延誤治療；對于醫(yī)療條件相對方便的地區(qū)，依從性高的患者，則可先給予激光或藥物治療，視其病情再采取相應的治療措施；對于已確診的中晚期患者，原則上應盡早手術；對于房角大部粘連，視野改變明顯，眼壓偏高者，此時僅采用激光虹膜周切術或藥物常難起到應有作用；一旦高度懷疑或確診的患者，無論進行何種治療手段，都應囑咐患者定期至門診檢查、隨訪，及時調整治療方案。

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（收稿日期：2017-05-03）