黃鳳梅，謝小街

無(wú)肝素連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)的臨床護(hù)理體會(huì)

黃鳳梅，謝小街

（江西省鷹潭市中國(guó)人民解放軍第一八四醫(yī)院，江西 鷹潭 335000）

目的 研究無(wú)肝素連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)治療高位出血傾向活動(dòng)性出血患者或凝血功障礙的患者的臨床療效，并探討有效安全的臨床護(hù)理措施。方法 將本院于2014年10月～2016年10月期間收治的存在高位出血傾向活動(dòng)性出血患者或凝血功障礙的患者作為研究對(duì)象，共選擇25例，所有患者均采用無(wú)肝素連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)，同時(shí)對(duì)患者實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù)措施，確?；颊哐芡费髁砍渥?，保證回輸血液溫度等。結(jié)果 25例無(wú)肝素連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)治療中23例順利完成治療，且均未出現(xiàn)凝血、堵管及感染等不良反應(yīng)。另外2例患者因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，停止治療，等待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后繼續(xù)治療。結(jié)論 對(duì)高位出血傾向活動(dòng)性出血患者或凝血功能障礙患者采用無(wú)肝素連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)能夠明顯降低出血風(fēng)險(xiǎn)，并進(jìn)一步保證透析質(zhì)量，提高治療效果，具有重要的臨床價(jià)值。

肝素；靜脈-靜脈血液濾過(guò)；出血傾向；凝血功能障礙

在重癥患者監(jiān)護(hù)中，對(duì)連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)應(yīng)用比較普遍，其主要是利用血泵輔助建立血液循環(huán)通路[1]。在實(shí)際應(yīng)用中，連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)技術(shù)使用了肝素，會(huì)導(dǎo)致穿刺部位出血或全身出血等風(fēng)險(xiǎn)升高，尤其是對(duì)于存在高危出血傾向的活動(dòng)性出血患者或凝血功能障礙患者，會(huì)直接影響治療效果，因此需要探索更加安全的治療方法[2]。本次研究對(duì)無(wú)肝素連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)應(yīng)用于高位出血傾向活動(dòng)性出血患者或凝血功障礙的患者臨床療效進(jìn)行了探討，且分析了護(hù)理干預(yù)措施及體會(huì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本次研究所有研究對(duì)象均為本院于2015年1月～2016年10月期間收治的存在高位出血傾向活動(dòng)性出血患者或凝血功能障礙患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)選擇25例進(jìn)行研究。25例患者中包含男18例，女7例，年齡48～75歲，平均年齡（60.15±2.69）歲，包含上消化道出血患者1例，彌散性血管內(nèi)凝血患者14例，肉眼血尿患者3例和氣道出血患者7例。所有患者均進(jìn)行血常規(guī)檢查、凝血酶原時(shí)間觀(guān)察、凝血酶時(shí)間觀(guān)察、活化部分凝血活酶時(shí)間觀(guān)察、肝腎功能檢查即電解質(zhì)檢查。

1.2 治療方法 醫(yī)生需采用單針雙腔導(dǎo)管對(duì)治療患者開(kāi)放靜脈血管通路，利用金寶血液凈化機(jī)及配套設(shè)備進(jìn)行治療，治療時(shí)間一般為10 h～24 h，部分患者需24 h及48 h以上，控制血流量為180 mL/min～220 mL/min，脫水量為100 mL/h～200 mL/h。在進(jìn)行無(wú)肝素連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)時(shí)，首先需要對(duì)透析管路和透析器進(jìn)行預(yù)先沖洗，一般配置肝素6 250單位進(jìn)500 mL生理鹽水內(nèi)，配置3袋預(yù)沖液進(jìn)行配套預(yù)沖；預(yù)沖自檢后上機(jī)，調(diào)節(jié)血液流速為100 mL/h，運(yùn)行穩(wěn)定后，且患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，再根據(jù)患者情況將血液流速度上調(diào)至180 mL/min～220 mL/min，之后為了防止配套凝血，定時(shí)利用生理鹽水進(jìn)行沖洗，每隔0.5 h利用100～150 mL生理鹽水對(duì)管路和濾器進(jìn)行沖洗，若濾器凝血為1級(jí)及以下，則可以每隔0.5 h利用250 mL生理鹽水對(duì)管路和濾器進(jìn)行沖洗。

1.3 效果判斷標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)血液凈化配套凝血程度進(jìn)行分級(jí)，共分為0級(jí)，1級(jí)，2級(jí)和3級(jí)，其中0級(jí)為數(shù)條纖維凝血、無(wú)凝血；1級(jí)為成束纖維凝血；2級(jí)為半數(shù)以上纖維凝血；3級(jí)為透析器靜脈壓明顯增高。

2 結(jié)果

不同時(shí)間段配套凝血程度發(fā)生率分析分析表1可知，25例無(wú)肝素連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)治療中23例順利完成治療，且均未出現(xiàn)凝血、堵管及感染等不良反應(yīng)。另外2例患者因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，停止治療，等待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，更換配套后繼續(xù)治療。見(jiàn)表1。

表1 不同時(shí)間段配套凝血程度發(fā)生率分析[n（%）]

3 討論

通過(guò)對(duì)本次研究結(jié)果分析可知，25例無(wú)肝素連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)治療中23例順利完成治療，且均未出現(xiàn)凝血、堵管及感染等不良反應(yīng)，另外2例患者因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，停止治療，等待穩(wěn)定后繼續(xù)治療，表明采用無(wú)肝素連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)具有較高的效果，且安全性較高，但為了進(jìn)一步保證治療效果和安全性，應(yīng)當(dāng)給予患者實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù)。

醫(yī)護(hù)人員對(duì)無(wú)肝素連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)治療患者實(shí)施護(hù)理時(shí)，首先要確保血管通路血流量充足，避免出現(xiàn)機(jī)器報(bào)警和血泵停止情況，即一般將配套內(nèi)血流量控制在180 mL/min～200 mL/min；部分患者會(huì)存在中心靜脈插管血流量不足情況，一般是由于導(dǎo)管內(nèi)緊貼血管壁，繼而出現(xiàn)血液不暢，此時(shí)醫(yī)護(hù)人員需要進(jìn)行導(dǎo)管方向的調(diào)整[3]。對(duì)于處于昏迷狀態(tài)或躁動(dòng)狀態(tài)的患者，醫(yī)護(hù)人員需要對(duì)其進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療，或利用約束帶，確?；颊咧w固定，保證血流通暢。對(duì)于具有高位出血傾向的活動(dòng)性出血或凝血功能障礙患者，應(yīng)當(dāng)重視其病情嚴(yán)重和發(fā)展快等特征，密切觀(guān)察患者的血壓、心率、呼吸及血氧飽和度等，并依據(jù)患者情況變化，科學(xué)調(diào)整置換液補(bǔ)液量和濾出液速度，同時(shí)密切觀(guān)察血流量變化、靜脈壓變化及靜脈壺血凝塊形成與否等[4]。由于患者自身血壓低，也會(huì)導(dǎo)致血流量不足，因此醫(yī)護(hù)人員需要聯(lián)合醫(yī)生對(duì)該種情況進(jìn)行處理，如降低脫水量，及時(shí)補(bǔ)液，并控制收縮壓在100 mmHg以上[5]。根據(jù)相關(guān)研究可知，造成凝血的主要原因包含血液循環(huán)中的氣泡，因此醫(yī)護(hù)人員需要將管路及濾器中空氣排出，尤其是在預(yù)充管路時(shí)，同時(shí)避免人為因素出現(xiàn)氣泡[6]。此外醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)當(dāng)定時(shí)利用手電筒觀(guān)察血液是否存在分布不勻情況，如濾器內(nèi)、靜脈壺內(nèi)等，對(duì)于觀(guān)察到顏色呈深暗色情況，則表明透析器內(nèi)可能發(fā)生凝血，醫(yī)護(hù)人員需要通過(guò)阻斷引血入口后，再利用250 mL生理鹽水進(jìn)行沖洗，并再次觀(guān)察靜脈壺是否凝血表現(xiàn)[7]。若患者動(dòng)脈壓高、靜脈壓高，則表明循環(huán)血路凝血；若患者跨膜壓高，則濾器凝血可能性較高。對(duì)于透析器凝血情況，醫(yī)護(hù)人員需要及時(shí)終止治療，采用沖洗或更換管路及濾器的方式重新上機(jī)[8]。

此外醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)當(dāng)控制病室溫度，避免因?yàn)橥肝鲆簻囟冗^(guò)低引起凝血，病室溫度應(yīng)當(dāng)維持在22℃～26℃，室溫維持在50%～70%，同時(shí)密切觀(guān)察患者的體溫變化，對(duì)于畏寒患者，需要及時(shí)給予患者棉被，并酌情進(jìn)行透析液溫度的調(diào)整，一般維持在36.5℃～37℃，切不可超過(guò)38℃[9]。有淤血泵停轉(zhuǎn)會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)體外循環(huán)凝血，此時(shí)醫(yī)護(hù)人員需要快速了解報(bào)警的原因，并及時(shí)進(jìn)行處理，確保血泵恢復(fù)運(yùn)行，避免體外循環(huán)凝血情況的發(fā)生[10]。

綜上所述，對(duì)高位出血傾向活動(dòng)性出血患者或凝血功障礙的患者采用無(wú)肝素連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)具有較高的應(yīng)用價(jià)值，且醫(yī)護(hù)人員實(shí)施安全有效的護(hù)理干預(yù)，對(duì)各類(lèi)凝血情況進(jìn)行觀(guān)察和預(yù)防，能夠進(jìn)一步保證治療效果。

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[10]何文，鐘小鋒.無(wú)肝素連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)的護(hù)理體會(huì)[J].數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志，2016，29（6）：923-925.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.29.086