蔡 健

(江蘇省太倉市中醫(yī)院麻醉科，江蘇 太倉 215400)

·論著·

地佐辛靜脈滴注劑量對腰硬聯(lián)合麻醉患者術(shù)中鎮(zhèn)靜效應(yīng)的影響

蔡 健

(江蘇省太倉市中醫(yī)院麻醉科，江蘇 太倉 215400)

目的探討不同地佐辛靜脈滴注劑量對腰硬聯(lián)合麻醉(combined spinal epidural anesthesia, CSEA)患者術(shù)中鎮(zhèn)靜效應(yīng)及麻醉深度的影響。方法選取96例擬在CSEA方式下?lián)衿谛邢赂共渴中g(shù)患者為研究對象，隨機分為不同地佐辛劑量組：低劑量組(A組)、中劑量組(B組)、高劑量組(C組)，每組32例。比較3組平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)、心率(heart rate,HR)、麻醉深度(narcotrend,NT)指數(shù)、原始腦電圖αβ波相對功率值及呼吸節(jié)律等麻醉深度指標，以及NT指數(shù)分布、鎮(zhèn)靜效應(yīng)(the Observer′s Assessment of Alertness/Sedation,OAA/S)評分和不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果MAP：T1時B、C組高于A組；T2時B組高于A、C組。HR：T1、T2時B組低于A組，C組高于A、B組。ɑβ%：T1時C組高于A、B組；T2時B組高于A組，C組低于A、B組。NT指數(shù)、呼吸節(jié)律：T1時3組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；T2時C組低于A、B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。3組靜脈滴注地佐辛后，A、B 2組MAP、HR、ɑβ%、NT指數(shù)以及呼吸節(jié)律與靜脈滴注前差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而C組ɑβ%、NT指數(shù)以及呼吸節(jié)律與靜脈滴注前差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。C組深度麻醉例數(shù)以及不良反應(yīng)發(fā)生情況顯著多于A、B組(P<0.05)，OAA/S評分顯著低于A、B組(P<0.05)。結(jié)論在CSEA手術(shù)中采用低、中劑量地佐辛均能夠發(fā)揮一定程度的鎮(zhèn)靜作用，然而增加劑量后可加深鎮(zhèn)靜程度，并同時增加了麻醉意外風(fēng)險，所以在手術(shù)過程中，如需要使用高劑量地佐辛則應(yīng)時刻監(jiān)測患者的生命體征，以避免麻醉意外的發(fā)生。

麻醉，硬膜外；地佐辛；鎮(zhèn)靜效應(yīng)；麻醉深度

地佐辛屬于阿片受體混合激動-拮抗劑，激動全部K受體、部分μ受體，且沒有μ受體依賴[1]。其體內(nèi)吸收快，分布迅速，半衰期長，表觀容積大，清除較慢，鎮(zhèn)痛起效快、作用強、時間持久，不良反應(yīng)低于傳統(tǒng)藥物。大量研究表明，當(dāng)70 kg的患者單次注射地佐辛達到30 mg劑量時，患者的呼吸會受到抑制，同時伴隨有“封頂效應(yīng)”，若給藥劑量繼續(xù)追加，患者呼吸抑制情況不會隨之增強[2]。腰硬聯(lián)合麻醉(combined spinal epidural anesthesia，CSEA)過程簡單，起效快，干擾患者生理功能較小，腹部手術(shù)應(yīng)用較多[3-4]。地佐辛已被證明在術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛中有確切的效果，且不良反應(yīng)較少，但目前對于其在CSEA中應(yīng)用的報道較少。本研究采用Narcotrend監(jiān)測患者的原始腦電[5]，通過患者手術(shù)中鎮(zhèn)靜評分以及麻醉深度的監(jiān)測，探討不同地佐辛劑量對CSEA手術(shù)過程中鎮(zhèn)靜效應(yīng)及麻醉深度的影響，報告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1 一般資料 選擇2014年6月—2015年10月我院收治的96例擬在CSEA方式下?lián)衿谛邢赂共渴中g(shù)的患者為研究對象，隨機分為低(A)、中(B)、高(C)劑量地佐辛組，每組32例。A組男性18例，女性14例，年齡25～60歲，平均(35.8±5.2)歲，體質(zhì)量52～75 kg，平均(59.1±5.5) kg；B組男性16例，女性16例，年齡25～60歲，平均(37.3±6.0)歲，體質(zhì)量52～75 kg，平均(59.7±7.4) kg；C組男性17例，女性15例，年齡25～60歲，平均(36.6±3.6)歲，體質(zhì)量52～75 kg，平均(59.8±7.1) kg。3組性別、年齡、體質(zhì)量等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究獲得院倫理委員會同意批準。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ①ASA 分級為 Ⅰ或Ⅱ級；②術(shù)前肝腎功正常；③血常規(guī)、血凝分析結(jié)果正常；④無腰硬聯(lián)合麻醉禁忌證；⑤無藥物過敏史；⑥愿意配合并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準 ①術(shù)前1 d內(nèi)服用過鎮(zhèn)靜止痛藥物；②有麻醉禁忌證；③肝功能異常；④酗酒及吸毒史；⑤高血壓病史；⑥精神病史；⑦嚴重心肺功能不全；⑧神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)疾病。

1.3 方法 術(shù)前8 h所有患者禁食，入室后建立靜脈通路，進行心電圖、血壓、血氧飽和度等常規(guī)監(jiān)測，將氧氣以2 L/min速度經(jīng)鼻給予。用酒精棉球擦拭前額皮膚以增加電極的導(dǎo)電性能，放置Narcotrend電極，與監(jiān)測儀連接進行麻醉深度監(jiān)測。取左側(cè)臥位行腰硬聯(lián)合麻醉，腦脊液穿刺后流出，將3 mL 0.5%布比卡因注射液緩慢注入(山東華魯制藥有限公司，國藥準字H34020931)，并利用0.5%羅哌卡因(廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20133178)將麻醉水平調(diào)節(jié)至第8胸椎。A組靜脈滴注 200 μg /kg地佐辛(揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20080329)，B組靜脈滴注300 μg/kg地佐辛，C組靜脈滴注400 μg/kg地佐辛。 記錄各組達到深麻醉狀態(tài)[麻醉深度(narcotrend, NT)指數(shù)達到 C2]的病例數(shù)。

1.4 觀察指標

1.4.1 常規(guī)指標檢測 分別記錄各組地佐辛靜脈滴注前(T1)及靜脈滴注后(T2)的平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、 心率(heart rate，HR)、NT指數(shù)、原始腦電圖αβ 波相對功率值及呼吸節(jié)律[6-7]。并記錄各組達到深度麻醉的患者數(shù)。

1.4.2 OAA/S(the Observer′s Assessment of Alertness/Sedation)評分[8]OAA/S評分是一種具有代表性的臨床鎮(zhèn)靜評分，通過對患者實施指令以及觸覺干擾以判斷患者的鎮(zhèn)靜深度。評分分為5個標準:耳垂擠捏沒有生理反應(yīng)(0分)；輕度推搖沒有生理反應(yīng)(1分)；輕度推搖頭部或肩膀才有生理反應(yīng)(2分)；重復(fù)大聲呼名才有生理反應(yīng)(3分)；正常呼名沒有明顯反應(yīng)(4分)；正常呼名迅速反應(yīng)(5分)。另外，記錄各組患者血壓、血氧、呼吸抑制、過度鎮(zhèn)靜(OAA/S≤2分)等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較分別采用F檢驗和SNK-q檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中麻醉深度各指標比較 MAP：T1時B、C組高于A組；T2時B組高于A、C組。HR：T1、T2時B組低于A組，C組高于A、B組。ɑβ%：T1時C組高于A、B組；T2時B組高于A組，C組低于A、B組。NT指數(shù)、呼吸節(jié)律：T1時3組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；T2時C組低于A、B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。3組靜脈滴注地佐辛后A、B 2組MAP、HR、ɑβ%、NT指數(shù)以及呼吸節(jié)律與靜脈滴注前差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而C組ɑβ%、NT指數(shù)以及呼吸節(jié)律與靜脈滴注前差異有無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組術(shù)中麻醉深度各指標比較

*P<0.05與A組比較 #P<0.05與B組比較(SNK-q檢驗)

2.2 深度麻醉患者數(shù)比較 C組深度麻醉患者的例數(shù)顯著高于A、B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 3組深度麻醉患者數(shù)比較 (n=32，例數(shù))

*P<0.05與A組比較 #P<0.05與B組比較(χ2檢驗)

2.3 鎮(zhèn)靜效應(yīng)評分情況 3組鎮(zhèn)靜效應(yīng)(OAA/S)評分隨地佐辛靜脈滴入劑量的升高而降低，3組總評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 3組OAA/S評分比較 (n=32，例數(shù))

2.4 不良反應(yīng)比較 A、B 2組不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；C組與其他2組相比，過度鎮(zhèn)靜例數(shù)明顯增多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 3組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 (n=32，例數(shù))

*P<0.05與C組比較(χ2檢驗)

3 討 論

隨著技術(shù)的進步，麻醉監(jiān)測技術(shù)不斷得到發(fā)展，其中麻醉深度監(jiān)測最為重要的一項為鎮(zhèn)靜監(jiān)測[9]。Narcotrend主要收集患者原始腦電波，可反映其腦部存在的意識狀態(tài)，此監(jiān)測方法非?？煽?。臨床中，監(jiān)測并實時收集腦部的生物電，將麻醉或者鎮(zhèn)靜下患者的腦電圖的量化指標(NT)分為6個階段15個級別[10]，以此形成從0(腦電靜止)到100(清醒)的無量綱NT指數(shù)，并得出α、θ、δ波功率譜變化趨勢。清醒以A表示；淺鎮(zhèn)靜以B表示；深鎮(zhèn)靜以C表示；理想麻醉以D2-E1表示；麻醉過深以E2-F1表示。

目前的醫(yī)療時代強調(diào)舒適化，要積極預(yù)防并妥善處理圍手術(shù)期的生理和心理不適。于椎管內(nèi)進行麻醉鎮(zhèn)靜可有效減少患者術(shù)中的焦慮及恐懼，并顯著降低麻醉術(shù)后的牽拉創(chuàng)傷、寒戰(zhàn)癥狀及心理創(chuàng)傷的發(fā)生。有效的鎮(zhèn)靜藥物需首先保證患者的生命安全，并在術(shù)中達到充分鎮(zhèn)靜作用。阿片類藥物具有鎮(zhèn)靜催眠效果，能影響腦電圖，單獨讓清醒患者應(yīng)用阿片類藥物，則其腦電雙頻指數(shù)(bispectral index, BIS)發(fā)生下降[11-12]。腦電圖受阿片類藥物的影響與藥物劑量有關(guān)，低劑量下可增加腦電波快波電功率，高劑量下則快波電功率則會顯著降低。目前，關(guān)于阿片類藥物是如何引發(fā)鎮(zhèn)靜作用的仍沒有確切的答案，有研究發(fā)現(xiàn)κ 受體的激動可能與此過程相關(guān)。地佐辛屬于阿片受體激動-拮抗劑，其作用機制主要為激動κ 受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛、輕度鎮(zhèn)靜效果，而對μ受體則有不同程度的拮抗作用；使其發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的同時對呼吸抑制作用較輕，由于地佐辛抑制呼吸時存在“封頂效應(yīng)”，所以臨床上其鎮(zhèn)痛作用是安全可靠的[13]。

研究表明，地佐辛的呼吸抑制作用較弱，只有其劑量達到30 mg/70 kg時才會產(chǎn)生最大效應(yīng)[14]。因此，本研究設(shè)定地佐辛劑量為200～400 μg/kg。本研究采用腰硬聯(lián)合麻醉技術(shù)[15]，要求麻醉平面處于一定水平，此時 NT 指數(shù)不受全麻鎮(zhèn)靜藥物的影響，臨床中監(jiān)測患者的NT 麻醉深度，結(jié)果證實臨床使用地佐辛是安全的[16]。另外，由上述研究結(jié)果可知地佐辛給藥劑量為低、中劑量時，地佐辛對患者的MAP、HR以及ɑβ%的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；增加地佐辛的劑量，ɑβ% 從(88±4.8)%減至(52±5.9)%，同時發(fā)現(xiàn)發(fā)生深度鎮(zhèn)靜患者顯著增加，從而增加了并發(fā)癥以及麻醉風(fēng)險的發(fā)生率。有學(xué)者提倡在手術(shù)過程中輔助較淺的鎮(zhèn)靜(OAA/S<3分)，以避免由于鎮(zhèn)靜過度而引起復(fù)蘇延遲或呼吸循環(huán)抑制；所有小組鎮(zhèn)靜效果評分表明，靜注劑量增高，OAA/S分值降低，會引發(fā)3分或更深程度的鎮(zhèn)靜；C組中過度鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)比率明顯比其他2組高[14]。對這些數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，可能與地佐辛作用時間以及半衰期長有關(guān)。當(dāng)給患者高劑量地佐辛后，雖然部分被機體代謝，但體內(nèi)仍維持較高的血藥濃度，這會導(dǎo)致術(shù)后蘇醒期的呼吸仍然會受到抑制[17-18]。

研究發(fā)現(xiàn)，與嗎啡不同，一定劑量的地佐辛不會對患者的血流動力學(xué)產(chǎn)生惡性反應(yīng)，但地佐辛劑量加大后則會引起低血壓[19]。本研究結(jié)果表明，各組均發(fā)生一定的低血壓現(xiàn)象，且隨著地佐辛給藥劑量的增加而增加。此現(xiàn)象的發(fā)生可能是地佐辛自身性質(zhì)引起的[20]。與低血壓趨勢一致，隨著地佐辛劑量的增加，患者的血氧飽和度降低比率也增加，但給予適當(dāng)?shù)暮粑С旨纯梢跃徑狻４送?，隨著地佐辛劑量的增加，C組過度鎮(zhèn)靜發(fā)生例數(shù)也顯著增加至50%，其并發(fā)癥發(fā)生率也顯著增加，如上述的呼吸抑制、血壓和血氧下降及頭暈嘔吐等。雖然呼吸抑制和頭暈嘔吐發(fā)生率較低，且半小時后恢復(fù)正常，但仍需謹慎使用大劑量的地佐辛，并注意觀察患者的呼吸變化，常規(guī)給予面罩吸氧。

綜上所述，在CSEA手術(shù)中采用低、中劑量地佐辛均能夠發(fā)揮一定程度的鎮(zhèn)靜作用，然而增加劑量后可加深鎮(zhèn)靜程度，并同時增加了麻醉意外風(fēng)險。所以，在手術(shù)過程中，如需要使用高劑量的地佐辛，則應(yīng)時刻監(jiān)測患者的生命體征，以避免麻醉意外的發(fā)生。

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(本文編輯：劉斯靜)

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1007-3205(2017)10-1225-04

2016-09-26；

2016-12-13

蔡健(1970-)，男，江蘇太倉人，江蘇省太倉市中醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事臨床麻醉學(xué)研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.10.027