丁平，王麗軍，方學奇

尼可地爾治療合并2型糖尿病的冠心病患者PCI術后心絞痛的療效觀察

丁平1，王麗軍1，方學奇1

目的探討尼可地爾對冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┖喜?型糖尿病患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術后心絞痛的治療效果。方法選擇解放軍153中心醫(yī)院于2013年1月～2016年7月收治的冠心病患者92例，其中男性52例，女性40例，年齡59～82歲，平均（67.3±10.5）歲。所有患者均合并2型糖尿病并行PCI，術后再發(fā)心絞痛。按照隨機數(shù)字表將入選者隨機分為實驗組和對照組，每組各46例。給予冠心病二級預防治療基礎上，實驗組術后口服尼可地爾，對照組口服單硝酸異山梨酯緩釋片，均治療4周。記錄所有入選患者術后心絞痛發(fā)作次數(shù)、發(fā)作持續(xù)時間和心電圖測定結果，評價兩組心絞痛治療療效。記錄治療期間不良反應發(fā)生情況。結果實驗組顯效15例（32.6%），有效25例（54.4%），無效6例（13.0%）；對照組顯效7例（15.2%），有效24例（52.2%），無效15例（32.6%）。實驗組總有效率高于對照組（87.0% vs. 67.4%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。在治療過程中，兩組均出現(xiàn)不良反應，未出現(xiàn)低血壓和肝腎功能損害。對照組出現(xiàn)頭痛、惡心、面目潮紅；實驗組出現(xiàn)頭痛、面目潮紅和竇性心動過緩，均未特殊處理后自行好轉。兩組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論尼可地爾能夠明顯改善冠心病合并2型糖尿病患者PCI術后心絞痛，安全性好。

尼可地爾；2型糖尿??；心絞痛；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療

尼可地爾是ATP敏感的鉀離子通道激動劑，可擴張冠狀動脈血管和阻力血管，增加血流，顯著降低心絞痛患者心血管事件發(fā)生風險，在心絞痛方面的療效肯定[1,2]。尼可地爾對合并2型糖尿病血運重建后再發(fā)心絞痛患者的心臟保護作用尚不明確。雖然經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）是目前治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┬慕g痛最有效的方法之一，但由于合并糖尿病，患者再發(fā)心絞痛的風險較大。本研究旨在探討尼可地爾的臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對象和分組選擇解放軍153中心醫(yī)院于2013年1月～2016年7月收治的冠心病患者92例，其中男性52例，女性40例，年齡59～82歲，平均（67.3±10.5）歲。入選標準：①合并2型糖尿病，符合2012年國際糖尿病聯(lián)盟糖尿病診斷標準；②入院后均行冠狀動脈造影及PCI術；③PCI術后再發(fā)心絞痛，癥狀符合不穩(wěn)定型心絞痛診斷標準[3]。按照隨機數(shù)字表將入選者隨機分為實驗組和對照組，各46例。排除標準：①急性心肌梗死、支架內(nèi)再狹窄患者；②合并風濕性心臟病、心肌病、先天性心臟病；③合并腦血管病、低血壓、休克、嚴重肺功能及肝腎功能不全；④對尼可地爾過敏者，或依從性差及無法定期隨訪者。

1.2 治療方法參照相關指南的建議和要求[3]，所有患者術后給予冠心病二級預防治療，包括拜阿司匹林、氯吡格雷、他汀類、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）、β受體阻滯劑及規(guī)律降糖藥物。對照組在以上藥物治療基礎上口服單硝酸異山梨酯緩釋片（魯南貝特制藥有限公司，國藥準字H19991039）20 mg，2/d。實驗組在此治療基礎上口服尼可地爾（日本中外制藥株式會社制藥）5 mg，3/d。兩組均治療4周（包括住院期間和出院后繼續(xù)治療）。期間心絞痛發(fā)作必要時舌下含化硝酸甘油，出現(xiàn)急性心肌梗死或惡性心律失常按相應處理原則治療。

1.3 觀察指標記錄所有入選者術后心絞痛發(fā)作次數(shù)、發(fā)作持續(xù)時間和心電圖測定結果，出院后每周通過門診或電話隨訪記錄。記錄入選者術后藥物的不良反應發(fā)生情況，包括低血壓、頭痛、惡心、面目潮紅和竇性心動過緩等。治療前后均檢測空腹血糖。心絞痛療效標準參照《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉標準》[4]，顯效：治療后心絞痛癥狀消失或發(fā)作次數(shù)較治療前減少80%以上（靜息心電圖恢復正常）；有效：治療后心絞痛癥狀明顯改善或發(fā)作次數(shù)較治療前減少50%～80%（靜息心電圖ST段下移治療后回升0.05 mV以上但未達正常；無效：治療前后心絞痛癥狀無改善或發(fā)作次數(shù)較治療前減少50%以下以及加重者。有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)（構成比）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般臨床資料比較兩組在年齡、性別比、吸煙、高血壓、心絞痛分級等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），表1。

2.2 兩組心絞痛治療療效比較實驗組顯效15例（32.6%），有效25例（54.4%），無效6例（13.0%）；對照組顯效7例（15.2%），有效24例（52.2%），無效15例（32.6%）。實驗組總有效率高于對照組（87.0% vs. 67.4%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表2。

2.3 兩組治療前后空腹血糖值比較兩組治療前對照組空腹血糖值為（5.3±0.8）mmol/L，實驗組為（5.5±0.7）mmol/L；治療4周后，對照組空腹血糖值為（5.5± 0.5）mmol/L，實驗組為（5.6±0.6）mmol/L，差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。

2.4 兩組不良反應發(fā)生情況比較在治療過程中，兩組均出現(xiàn)了不良反應，未出現(xiàn)低血壓和肝腎功能損害。對照組出現(xiàn)頭痛、惡心、面目潮紅；實驗組出現(xiàn)頭痛、面目潮紅和竇性心動過緩，均未做特殊處理，自行好轉。兩組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表3。

表1 兩組患者一般臨床情況比較

表2 兩組患者心絞痛療效比較（n，%）

表3 兩組不良反應比較（n，%）

3 討論

糖尿病患者冠狀動脈病變往往比較復雜，多部位、彌漫性[5]。合并糖尿病的冠心病患者PCI術后再發(fā)心絞痛的幾率較高。尼可地爾作為一種新型的抗心絞痛藥物，可通過減少心肌壞死和改善冠狀動脈再灌注產(chǎn)生心臟保護效應[6,7]。本研究對照組PCI術后應用單硝酸異山梨酯緩釋片，只能部分緩解心肌缺血癥狀；實驗組應用尼可地爾治療后，總有效率上升為87%。尼可地爾一方面通過激活鳥苷酸環(huán)化酶，使胞內(nèi)鈣離子外流，引起血管平滑肌舒張，擴張冠狀動脈，防止痙攣[8]；另一方面通過開放K+-ATP通道，鉀離子外流，使靜息膜電位超極化而抑制鈣離子內(nèi)流，造成血管平滑肌松弛，增加冠狀動脈血流[9]。此外，尼可地爾還具有改善纖溶功能[10]，通過拮抗ADP誘導的血小板聚集，減少冠狀動脈血栓形成。Minushkina等[11]進行的多中心隨機試驗顯示，尼可地爾治療穩(wěn)定型以及各種類型心絞痛中均具有較好療效，并能顯著減少心血管事件的發(fā)生，改善冠心病患者的預后。最近有研究比較了尼可地爾、硝酸異山梨酯片及單硝酸異山梨酯片在缺血性心臟病中的作用，發(fā)現(xiàn)三者均可改善冠心病患者的心絞痛癥狀及其內(nèi)皮依賴性血管舒張功能，而尼可地爾具有更顯著療效[12]。此外，尼可地爾與常規(guī)硝酸酯類藥物不同，不依賴內(nèi)皮細胞生成擴血管物質一氧化氮（NO），沒有耐藥性，無需間斷給藥[2]。它主要擴張直徑小于100 pm的冠狀動脈微血管[13]，尤其能夠改善糖尿病患者存在的微循環(huán)障礙，同時對血壓、心率等影響較小，無嚴重不良反應。

尼可地爾的鉀離子通道開放作用機制正好與降糖藥物磺脲類相反?；请孱愃幬锿ㄟ^關閉鉀離子通道，使細胞去極化，導致鈣離子內(nèi)流和胰島素釋放降低血糖。尼可地爾是否會對糖尿病患者的血糖產(chǎn)生影響，本研究中治療前后血糖無明顯改變。通過動物實驗，發(fā)現(xiàn)尼可地爾作為鉀離子通道激動劑在胰腺β細胞中與格列齊特的相互作用不明顯[14]。Reimann等[15]證實尼可地爾通過開放鉀離子通道對胰腺β細胞產(chǎn)生影響進而影響胰島素的釋放的可能性比較小。Dunn等[16]對尼可地爾和糖尿病的關系進行了分析，接受尼可地爾治療的患者糖尿病的新發(fā)病率沒有增加。Horinaka等[17]的研究顯示尼可地爾和磺脲類藥物聯(lián)合使用較單用尼可地爾能夠減少心血管病死亡事件。本研究未對研究期以外進一步隨訪，缺少遠期預后方面的觀察。此外，本研究推薦劑量為常規(guī)劑量，是否加大尼可地爾劑量或使用緩釋劑型能夠產(chǎn)生更佳的療效，尚未清楚。對于合并2型糖尿病的冠心病患者PCI后應用尼可地爾，能夠有效降低心絞痛發(fā)作、緩解臨床癥狀且不影響血糖。

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本文編輯：姚雪莉

Curative effect of nicorandil on angina pectoris in patients with coronary heart disease complicated by type 2 diabetes mellitus after PCI

Ding Ping*, Wang Lijun, Fang Xueqi.
*Department of Cardiology, Chinese PLA 153 Central Hospital, Zhengzhou 450000, China.

ObjectiveTo discuss the curative effect of nicorandil on angina pectoris (AP) in patients with coronary heart disease (CHD) complicated by type 2 diabetes mellitus (T2DM) after percutaneous coronary intervention (PCI).MethodsCHD patients (n=92, male 52, female 40, aged from 59 to 82 and average age=67.3±10.5) were chosen from the Chinese PLA 153 Central Hospital from Jan. 2013 to July 2016. All patients with CHD complicated by T2DM had relapsed AP after

PCI. The patients were divided into test group and control group (each n=46)according to random digital table. On the base of class 2 preventive treatment of CHD, the test group was orally given nicorandil and control group, isosorbide mononitrate for 4 weeks. The attack times, duration and outcomes of electrocardiogram (ECG) of AP after PCI were recorded in all patients, and curative effect was reviewed in 2 groups.The adverse reactions were recorded during therapeutic period.ResultsThere were 15 (32.6%) patients with significant curative effect, 25 (54.4%) with efficacy and 6 (13.0%) without curative effect in test group, and 7 (15.2%)with significant curative effect, 24 (52.2%) with efficacy and 15 (32.6%) without curative effect in control group.The total effective rate was higher in test group than that in control group (87.0% vs. 67.4%, P＜0.05). During the therapeutic period, there were adverse reactions were observed but no hypotension and functional lesions of liver and kidney in 2 groups. The patients in control group had headache, nausea and facial blushing, and those in test group had headache, facial blushing and nodal bradyarrhythmia, and these symptoms were not treated specially and relieved by themselves. The comparison in incidence of adverse reactions showed that difference had no statistical significance between 2 groups (P＞0.05).ConclusionNicorandil can significantly relieve AP with higher safety in patients with CHD complicated by T2DM.

Nicorandil; Type 2 diabetes mellitus; Angina pectoris; Percutaneous coronary intervention

Fang Xueqi, E-mail: fangxueqi153@163.com

R587.1 【文獻標志碼】 A 【文獻標志碼】1674-4055(2017)09-1080-03

1450000 鄭州,鄭州解放軍153中心醫(yī)院心內(nèi)科

方學奇,E-mail:fangxueqi153@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.09.16