李十紅，張宇軍，沈雁霞，石寶蓮，王金玲，馬艷芬，左慧娟，王錦紋，黃冀，張京梅，李志忠

中國成人血脂異常防治指南（2016 年修訂版）更新后對北京延慶地區(qū)醫(yī)生血脂異常防治知識調(diào)查分析

李十紅1，張宇軍2，沈雁霞2，石寶蓮2，王金玲2，馬艷芬2，左慧娟1，王錦紋1，黃冀1，張京梅1，李志忠1

目的了解中國成人血脂異常防治指南（2016 年修訂版）頒布后延慶地區(qū)醫(yī)生對血脂異常防治知識掌握情況。方法自2017年3月～5月間，對北京市延慶地區(qū)18家醫(yī)院（包括二級以上醫(yī)院、一級醫(yī)院）共計512名各科醫(yī)生，采用閉卷筆試的方式，進行血脂有關(guān)臨床知識和實際處理病例能力的調(diào)查。隨后通過集中講課、發(fā)放資料和社區(qū)機構(gòu)單獨走訪培訓(xùn)等方式進行全員培訓(xùn)，持續(xù)2個月后再次進行問卷調(diào)查，對前后結(jié)果進行比較分析。結(jié)果培訓(xùn)前各級醫(yī)生對血脂防治新指南了解不全面，概念不清楚，其中對最新中國人群膽固醇理想水平數(shù)值、直接列為極高危人群的標準知曉率、不同致動脈粥樣硬化性心血管疾病人群低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的達標值準確率二級以上醫(yī)院＜30%，一級醫(yī)院＜20%；對LDL-C是首要的干預(yù)靶點認知率、對生活方式是治療血脂異?；A(chǔ)的理解、他汀類藥物是首選藥物的知曉率、血脂異常的重點檢查對象知曉率、實際病例運用能力和對極高危患者調(diào)脂治療目標正確率稍高均在50%左右。培訓(xùn)后回答正確率顯著提高，二級以上醫(yī)院及一級醫(yī)院回答準確率均在90%以上。結(jié)論基層醫(yī)生關(guān)于2016年最新血脂指南知曉率低，亟需提高，培訓(xùn)工作非常有必要，而且需要長期進行多次培訓(xùn)強化概念，對提高當?shù)蒯t(yī)生的診療水平大有幫助，更好的服務(wù)于延慶山區(qū)群眾。

指南；問卷調(diào)查；危險分層

隨著人民生活水平的提高，我國居民的膳食結(jié)構(gòu)和生活方式發(fā)生了很大改變，血脂異常的患病率明顯升高，近年的調(diào)查資料表明我國人群的血脂平均水平和血脂異?；疾÷恃杆偕仙?，已達到18.6%，估計患病人數(shù)約1.6億[1]。血脂異常與超重、肥胖癥、高血壓、冠心病、糖耐量異?；蛱悄虿〉燃膊⊥瑫r發(fā)生。血脂異常是冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┖湍X卒中等心腦血管疾病獨立的重要危險因素之一，它參與心血管動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展及病變惡化的全過程。長期血脂異?？蓪?dǎo)致動脈粥樣硬化，增加心腦血管疾病的發(fā)病率和死亡率[2]。在此緊迫形勢下最新一版的《中國成人血脂異常防治指南》已于2016年10月24日正式發(fā)布，距2007年發(fā)布的上一版指南已近十年。近十年間，血脂領(lǐng)域無論在循證證據(jù)還是在藥物研發(fā)方面均有進一步更新，臨床醫(yī)生需要及時掌握并應(yīng)用于臨床工作。延慶是北京最遠區(qū)縣，位于北京西北部山區(qū)，距北京城區(qū)70公里，人口30萬，其中城鎮(zhèn)人口8萬，20萬分布在山區(qū)。平均海拔500米以上，以山區(qū)為主，山區(qū)面積占72.8%，轄區(qū)11鎮(zhèn)4鄉(xiāng)。人口相對固定流動性小，山區(qū)交通不便，氣候寒冷，山區(qū)退耕還林停止農(nóng)耕等體力勞動，以車代步，攝入熱量過高，缺乏體育運動，血脂異常發(fā)生率逐年增高[3]。當?shù)馗骷夅t(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師位于疾病診治第一線，直接關(guān)系到延慶地區(qū)人群血脂干預(yù)工作的開展，故本研究旨在了解延慶各級醫(yī)院醫(yī)師對2016年血脂指南更新后的具體了解和掌握程度，并對比在進行規(guī)范的血脂異常防治技術(shù)培訓(xùn)后掌握程度的差異，幫助遠郊區(qū)縣醫(yī)生提高診療能力，為社區(qū)醫(yī)生正確指導(dǎo)社區(qū)居民進行血脂異常防治提供理論依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象延慶地區(qū)18家衛(wèi)生機構(gòu)，對參加調(diào)查的醫(yī)院且調(diào)查日當班的所有臨床科室，內(nèi)科包括心內(nèi)科、高血壓科、內(nèi)分泌科、消化科、呼吸科、神經(jīng)內(nèi)科和全科，其他科室包括普外科、骨科、中醫(yī)科、保健科、婦科和急診科的醫(yī)生均進行了問卷調(diào)查，共調(diào)查醫(yī)生512例（二級醫(yī)院291例，一級醫(yī)院221例）。其中男性201例，女性311例，年齡21～59（39±9.4）歲，內(nèi)科48.6%，其他科室51.4%；住院醫(yī)師32.6%，主治醫(yī)師43.8%，副高以上職稱23.6 %；本科以上學(xué)歷65.4%，大專29.3%，中專5.3%。平均工作年限為（16±12）年。本研究不包括后勤和行政人員、護理人員等。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法2017年3月～2017年5月，對北京市延慶地區(qū)18家醫(yī)院（包括二級以上醫(yī)院、一級醫(yī)院）共計512名各科醫(yī)生，采用閉卷筆試的方式進行集中調(diào)查，并結(jié)合個案訪問。隨后進行全員培訓(xùn)，持續(xù)2個月后再次進行問卷調(diào)查。本研究所有的調(diào)查人員、指控人員及資料錄入人員在調(diào)查前均進行統(tǒng)一培訓(xùn)，并考核合格。問卷調(diào)查要求在45 min內(nèi)完成答題任務(wù)，調(diào)查問卷當場收回，對于因故未能參加集體調(diào)查者，可在調(diào)查員允許下個別完成；研究人員收回問卷時檢查問卷填寫的完整性，對于未填寫完整的，返回被調(diào)查人及時補充后回收，確保填寫完整。調(diào)查共發(fā)放1024份問卷，收回1024份問卷。

1.2.2 培訓(xùn)方法采用集中培訓(xùn)與單獨培訓(xùn)相結(jié)合的方法。首先聘請北京市相關(guān)血脂專家來延慶集中授課培訓(xùn)，召集二級以上和一級醫(yī)院醫(yī)生參加，并發(fā)放血脂培訓(xùn)資料。接下來工作小組到各個基層衛(wèi)生服務(wù)中心等一級醫(yī)院單獨培訓(xùn)，并且同步發(fā)放血脂培訓(xùn)資料。

1.2.3 調(diào)查內(nèi)容主要參照已于2016年10月24日正式發(fā)布的最新一版《中國成人血脂異常防治指南》[4]。根據(jù)我國“血脂異常防治建議”的內(nèi)容采用模擬臨床常見病例和知識測試相結(jié)合的方法設(shè)計調(diào)查問卷，聘請相關(guān)專家討論和修改。自行設(shè)計的“延慶地區(qū)醫(yī)務(wù)人員血脂異常防治相關(guān)知識調(diào)查表”內(nèi)容包括：①社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的一般資料，包括性別、年齡、文化程度、社區(qū)中崗位、從事工作年限及職稱；②血脂異常相關(guān)知識，包括最新中國人群膽固醇理想水平數(shù)值，血脂檢測重點對象，調(diào)脂治療目標值，血脂異常危險分層等方面知識共9道題目。

1.3 統(tǒng)計分析調(diào)查數(shù)據(jù)經(jīng)整理錄入ACCESS數(shù)據(jù)庫。所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析。計數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較一般情況二級以上醫(yī)院分別是延慶縣醫(yī)院159名醫(yī)生，延慶縣中醫(yī)院80名醫(yī)生，延慶縣婦幼保健醫(yī)院52名醫(yī)生，共291名；15家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共221名醫(yī)生，共有512名醫(yī)生參與本調(diào)查。不同級別醫(yī)院醫(yī)生除性別和初級職稱無顯著差別外，其余各項在構(gòu)成上均有顯著差異（P＜0.01），醫(yī)院級別越高，高職稱、高學(xué)歷及內(nèi)科醫(yī)師所占比例也越高（表1）。

2.2 培訓(xùn)前后二級以上醫(yī)院對血脂相關(guān)知識和實際處理病例能力的調(diào)查結(jié)果其中最新中國人群膽固醇理想水平數(shù)值、直接列為高危或極高危人群的標準知曉率、不同致動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）人群低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的達標值準確率＜30%；LDL-C是首要的干預(yù)靶點認知率、對生活方式是治療血脂異?；A(chǔ)的理解、他汀類藥物是首選藥物的知曉率、血脂異常的重點檢查對象知曉率、實際病例運用能力和對極高?；颊哒{(diào)脂治療目標正確率稍高均在50%左右。經(jīng)過培訓(xùn)后各項題目正確率和知曉率顯著提高，均達90%以上，與培訓(xùn)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.01），表2。

表1 調(diào)查對象樣本量及一般情況構(gòu)成（n，%）

2.3 培訓(xùn)前后一級醫(yī)院對血脂相關(guān)知識和實際處理病例能力的調(diào)查結(jié)果其中最新中國人群膽固醇理想水平數(shù)值、直接列為高?；驑O高危人群的標準知曉率、不同致ASCVD人群LDL-C的達標值準確率極低在20%以下；LDL-C是首要的干預(yù)靶點認知率、對生活方式是治療血脂異常基礎(chǔ)的理解、他汀類藥物是首選藥物的知曉率、血脂異常的重點檢查對象知曉率、實際病例運用能力和對極高?；颊哒{(diào)脂治療目標正確率稍高均在50%左右。經(jīng)過培訓(xùn)后各項題目正確率和知曉率顯著提高，除了直接列為極高危人群的標準知曉率、ASCVD人群LDL-C的達標值和對極高?；颊哒{(diào)脂治療目標在90%以下，其它題目回答準確率均達到90%以上，培訓(xùn)前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），表3。

3 討論

近年來，隨著許多大規(guī)模臨床試驗證實膽固醇在ASCVD起著關(guān)鍵作用，是急性冠脈綜合癥、穩(wěn)定性冠心病血運重建術(shù)、缺血性心肌病、缺血性腦卒中、暫短腦缺血發(fā)作、外周動脈硬化病等重要致病性作用發(fā)病機制。降脂治療，尤其是降低血液LDL-C是防治的重要基石，已經(jīng)達成全球共識。最新一版的《中國成人血脂異常防治指南》已于2016年10月24日正式發(fā)布，距2007年發(fā)布的上一版指南已接近十年。新指南頒布半年，我們希望了解基層醫(yī)生普及程度以及掌握情況，選擇北京最遠郊區(qū)縣之一的延慶地區(qū)開展調(diào)查，采用問卷調(diào)查方式，問卷內(nèi)容著重針對新指南重要更新內(nèi)容和大力強調(diào)的重點項目。根據(jù)初次調(diào)查情況進行全員培訓(xùn)，2月后再次進行問卷調(diào)查。結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)過培訓(xùn)后對新指南的知曉率和血脂掌握情況顯著提高。

表2 培訓(xùn)前后二級以上醫(yī)院的調(diào)查問卷的正確率比較（n，%）

表3 培訓(xùn)前后一級醫(yī)院調(diào)查問卷正確率比較（n，%）

結(jié)果分析顯示延慶各級醫(yī)師對危險分層和血脂達標值掌握不理想。在調(diào)查中，尤其是對新指南最新更新項目如各級醫(yī)生對最新中國人膽固醇理想水平數(shù)值、直接列為極高危人群的標準知曉率和不同致ASCVD人群LDL-C的達標值，知曉率極低，不足30%，初步說明新指南普及不夠，更新點沒有把握住。對LDL-C是首要的干預(yù)靶點認知率、對生活方式是治療血脂的基礎(chǔ)繼續(xù)保留、血脂異常的重點檢查對象知曉率、對成人血脂合適范圍的正確回答率為50%左右，仍然不理想，而且實際病例運用能力也不足。他汀類藥物是降脂的基石相對概念比較清楚知曉率比較高在70%以上。調(diào)查反映出許多醫(yī)師對血脂合適范圍、具體危險分層血脂達標值、開始治療和控制目標等標準的知識不具備或完全過時，頭腦中保留的仍是多年以前的標準。培訓(xùn)后問卷回答正確率顯著提高至90%以上，尤其是危險分層和血脂達標值掌握非常突出。反應(yīng)實際運用能力的病例正確率在85%左右，較培訓(xùn)前有顯著提高但與其他題目比較略低提示醫(yī)務(wù)人員在這方面還顯不足。充分說明全員培訓(xùn)對普及指南作用突出，效果顯著。

眾所周知，防治血脂異常的最大受益是普通人群，執(zhí)行者則最多的是基層社區(qū)醫(yī)生。延慶地區(qū)18家衛(wèi)生機構(gòu)中15家為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，社區(qū)醫(yī)生直接面對廣大延慶居民，社區(qū)醫(yī)生對血脂異常知識掌握的程度直接影響居民對高脂血癥的認識和防治。所以加強社區(qū)醫(yī)生的血脂知識的培訓(xùn)糾正錯誤觀念和指標，掌握最新指南的內(nèi)容尤為重要，對延慶地區(qū)慢性病心腦血管系統(tǒng)的控制起到巨大的效果，意義重大社會效益明顯。

總之，最新成人血脂異常防治指南從確實地貫徹到臨床實踐中再轉(zhuǎn)化為患者獲益，有很長的道路要走。臨床以新指南為指導(dǎo)，積極開展規(guī)范化降脂治療，并通過多種渠道對臨床醫(yī)生進行培訓(xùn)提高醫(yī)務(wù)工作者關(guān)于降脂治療對ASCVD二級預(yù)防重要性的認識，及時更新概念更好指導(dǎo)臨床。

[1] 李劍虹,米生權(quán),李鎰沖,等. 2010年我國成年人血脂水平及分布特征[J]. 中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2012(7):607-11.

[2] 鄒大進,吳鴻. 肥胖癥及脂代謝紊亂的診斷[J]. 國際內(nèi)分泌代謝雜志,2006,26(1):1-4.

[3] 張琨,王蕓,閆麗艷,等. 2012和2014年北京市西北部山區(qū)居民健康素養(yǎng)水平及其影響因素[J].職業(yè)與健康,2016,32(22):3106-10.

[4] 中國成人血脂異常防治指南修訂聯(lián)合委員會. 中國成人血脂異常防治指南( 2016年修訂版)[J]. 中華心血管病雜志,2016,44(10):833-53.

本文編輯：楊新穎，姚雪莉

ACS后DAPT出血風(fēng)險可預(yù)測

指南推薦，急性冠狀動脈綜合征（ACS）患者應(yīng)采用阿司匹林+P2Y12受體抑制劑行雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）至少12個月；若患者存在較高出血風(fēng)險可考慮縮短DAPT時長。但是，目前尚無可預(yù)測ACS后DAPT治療期間患者個體出血風(fēng)險的決策支持工具。近期，Heart上發(fā)表的一項最新研究對TRILOGY ACS研究中9240例未進行血運重建、接受DAPT治療的不穩(wěn)定性心絞痛/非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者進行了分析，以期創(chuàng)建縱向出血風(fēng)險預(yù)測模型。

受試患者接受DAPT的平均時間為14.8個月。研究共計發(fā)現(xiàn)了10個可預(yù)測非冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）相關(guān)的全球閉塞相關(guān)動脈開通策略（GUSTO）定義的嚴重/威脅生命/中度出血的基線因素，即年齡、性別、體重、NSTEMI（與不穩(wěn)定性心絞痛相比）、隨機化前接受了血管造影、既往有消化性潰瘍病史、肌酸、收縮壓、血紅蛋白、采用β受體阻滯劑治療。TIMI大出血或小出血的5個基線預(yù)測因素分別是年齡、性別、隨機化前行血管造影、肌酐及血紅蛋白。其中，GUSTO模型及TIMI模型預(yù)測ASC后出血均具有良好的準確性，C統(tǒng)計值分別為0.78（SE=0.024）和0.67（SE=0.023）。自舉法內(nèi)部驗證所得出的C統(tǒng)計值與上述結(jié)果相似，分別為0.77和0.65；外部驗證時GUSTO模型的C統(tǒng)計值下降（為0.69），TIMI模型的C統(tǒng)計值無明顯變化（為0.68）。

上述結(jié)果提示，通過特定基線特征，可以可靠地預(yù)防ACS患者DAPT治療期間的縱向出血風(fēng)險。TRILOGY ACS出血模型能為ACS后DAPT的持續(xù)時間提供風(fēng)險獲益考量方面的重要信息。

（轉(zhuǎn)自《國際循環(huán)》）

Investigation on knowledge of prevention and treatment of blood lipid abnormality in doctors in Yanqing district of Beijing after the update of the guideline on prevention and treatment of blood lipid abnormality in Chinese adult 2016

Li Shihong*, Zhang Yujun, Shen Yanxia, Shi Baolian, Wang Jinling, Ma Yanfen, Zuo HuiJuan, Wang Jinwen, Huang Ji, Zhang Jingmei, Li Zhizhong.
*No.15 Ward, Department of Cardiology, Beijing Anzhen Hospital, Capital Medical University, Beijing 100029, China.

ObjectiveTo understand knowledge of prevention and treatment of blood lipid abnormality in doctors in Yanqing district of Beijing after the update of the guideline on prevention and treatment of blood lipid abnormality in Chinese adults in 2016. Method During the period from March 2017 to May 2017, 512 doctors in 18 hospitals in Yanqing area of Beijing were investigated by closed-book written examination. The clinical knowledge and actual treatment ability of blood lipid abnormality were investigated. Two months after the lecture, data release and interview training, the questionnaire investigation was conducted again and the results of the two surveys were compared.ResultsBefore training, the new version of guideline on prevention and treatment of blood lipid abnormality in Chinese adults is not fully understood, and the concept is not clear. The awareness rates of concepts (the ideal level of cholesterol in the Chinese population; the criteria for the extremely high-risk population; LDL-C level in different arteriosclerotic cardiovascular disease (ASCVD) population) were less than 30% in second-class or above hospitals, and were less than 20% in primary hospitals. The awareness rates of concepts (LDL-C is the primary intervention target; lifestyle improvement is the basis for the treatment of blood lipid abnormality; statins is the preferred drug; key population of blood lipid abnormality examination; the practical use of the guidelines; the goal of blood lipid regulation in very highrisk population) were around 50%. After training, the accuracy rates of all questions were over 90%.ConclusionGrassroots doctors are less aware of the new guidelines and training is necessary. Long-term training for improving the level of diagnosis and treatment of doctors in Yanqing area is very helpful.

Guidelines; Questionnaire survey; Risk stratification

Li Zhizhong, E-mail: lzzeagle2@sina.com

R589.2 【文獻標志碼】 A 【文獻標志碼】1674-4055(2017)09-1062-04

心血管疾病精準醫(yī)學(xué)(PXM2017-014226-000037)

1100029 北京,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)十五病房;2102199 北京,延慶中醫(yī)院

李志忠,E-mail:lzzeagle2@sina.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.09.11