李冬宏,盧淑莊,林彤,郭玉佳
(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心,福州 350005)
·臨床實(shí)踐·
黃體期促排卵在卵巢低反應(yīng)高齡患者中的應(yīng)用效果研究
李冬宏,盧淑莊,林彤,郭玉佳*
(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心,福州 350005)
目的探討卵巢低反應(yīng)高齡患者行黃體期促排卵的可行性。方法回顧性分析2015年1月至2016年5月在我院生殖中心分別采用黃體期促排卵方案或超短方案、微刺激、自然周期等進(jìn)行IVF助孕的卵巢低反應(yīng)的高齡患者資料,共110例,按促排方案分為黃體期促排組(58例)與其他方案組(52例),統(tǒng)計(jì)分析兩組患者的基本資料和實(shí)驗(yàn)室各指標(biāo)的差異。結(jié)果兩組患者基本情況中年齡、不孕年限、基礎(chǔ)小卵泡數(shù)、基礎(chǔ)FSH以及基礎(chǔ)E2等的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);黃體期促排組的獲卵數(shù)、MII數(shù)、D3優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、成囊率、冷凍胚胎數(shù)均要顯著高于其他方案組(P<0.05),但兩組患者的受精率顯示其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論針對(duì)卵巢低反應(yīng)高齡不孕癥患者,行黃體期促排卵相對(duì)于超短方案、微刺激、自然周期等能獲得更多的卵母細(xì)胞數(shù)和成熟卵數(shù),而且還能提高胚胎的數(shù)量和質(zhì)量。
卵巢低反應(yīng); 高齡; 促排卵; 黃體期促排卵; 體外受精-胚胎移植
(JReprodMed2017,26(10):1041-1043)
隨著時(shí)代的快速發(fā)展,由于環(huán)境污染、社會(huì)壓力增大以及女性生育年齡的推遲,從而造成了接受體外受精-胚胎移植技術(shù)的患者越來越多,同時(shí)年齡也越來越高。隨著二胎政策的開放,卵巢低反應(yīng)高齡且有生育要求的患者越來越多,但這部分患者往往是年齡較高而且卵巢刺激周期發(fā)育的卵泡數(shù)量少,在臨床治療中有促性腺激素用量多,獲卵數(shù)少,周期取消率高和臨床妊娠率低的特點(diǎn),是目前困擾臨床醫(yī)師的一大難題[1]。對(duì)于卵巢低反應(yīng)的高齡患者大多數(shù)臨床醫(yī)生采用自然周期方案,因其操作簡便、療程短、費(fèi)用低等,但最終臨床療效不佳。黃體期促排作為一種新型的促排卵方案,因其用藥簡單,且不受月經(jīng)周期的影響,受到了生殖醫(yī)學(xué)中心臨床醫(yī)師的廣泛關(guān)注[2]。本研究將回顧性分析卵巢低反應(yīng)的高齡患者行黃體期促排的結(jié)果,探討其可行性,現(xiàn)報(bào)告如下。
1.研究對(duì)象:收集2015年1月至2016年5月在我院生殖中心進(jìn)行IVF助孕的卵巢低反應(yīng)患者資料,共110周期。根據(jù)患者的自愿原則,按促排方案分為其他方案組52個(gè)周期和黃體期促排組58個(gè)周期,其他方案組行超短方案、微刺激、自然周期等促排,而黃體期促排組行黃體期促排。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者的年齡>35歲;(2)患者均符合博洛尼亞卵巢低反應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)且不孕原因包括輸卵管、排卵障礙、盆腔因素及子宮內(nèi)膜異位等女方因素、男方因素和不明原因不孕等。博洛尼亞診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥40歲或POR其他危險(xiǎn)因素(減少卵泡數(shù)量的相關(guān)疾病包括染色體、基因異常;盆腔感染;卵巢腫瘤手術(shù)和化療史等);(2)既往POR史:既往卵巢刺激方案獲卵數(shù)≤3個(gè);(3)卵巢儲(chǔ)備功能降低:竇卵泡數(shù)<5~7個(gè)或AMH<0.5~1.1μg /L。POR診斷標(biāo)準(zhǔn)為以上3條至少符合2 條或者非高齡、卵巢儲(chǔ)備功能正常情況下,最大刺激后2次發(fā)生卵巢反應(yīng)不良亦定義為POR[3]。
2.方法:(1)超短方案:通常在月經(jīng)周期第2天開始使用短效激動(dòng)劑,第3天使用Gn(麗珠醫(yī)藥)促排卵(150~300 U/d),于使用Gn的第4天停止使用短效激動(dòng)劑;(2)微刺激:2.5~5 mg來曲唑(恒瑞醫(yī)藥)或50~100 mg克羅米芬(衡山藥業(yè))中可加用Gn(一般不超過150 U),采用HCG(麗珠醫(yī)藥)或GnRHa(輝凌制藥,瑞士)扳機(jī),酌情可用COX-2抑制劑(默克雪蘭諾,德國)預(yù)防卵泡提早破裂;(3)自然周期:根據(jù)月經(jīng)周期的長短可選擇在早卵泡期開始監(jiān)測,同時(shí)監(jiān)測性激素LH、E2、P的變化(尤其注意E2),以決定是否注射GnRHa扳機(jī)和取卵時(shí)機(jī);(4)黃體期促排:排卵后卵巢內(nèi)有3個(gè)左右直徑<8 mm的卵泡時(shí)可嘗試黃體期促排,可使用Gn(麗珠醫(yī)藥)和來曲唑(恒瑞醫(yī)藥)2.5 mg/d,當(dāng)主導(dǎo)卵泡≥12 mm時(shí)停止使用來曲唑,若排卵后12 d卵泡直徑仍未超過14 mm,則需使用孕激素來預(yù)防出血,用HCG或GnRHa扳機(jī),32~36 h后取卵,冷凍胚胎再解凍移植。
3.觀察指標(biāo):詳細(xì)記錄兩組患者的年齡、不孕年限、以及基礎(chǔ)小卵泡數(shù)、基礎(chǔ)FSH和基礎(chǔ)E2,其次實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)指標(biāo)包括獲卵數(shù)、MII數(shù),正常受精率、D3優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、成囊率、冷凍胚胎數(shù)等(研究中所有胚胎均行囊胚培養(yǎng),其他方法行新鮮胚胎移植為D5囊胚移植)。
1.患者基本資料比較:兩組患者的年齡、不孕年限、基礎(chǔ)E2、基礎(chǔ)FSH以及基礎(chǔ)小卵泡數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。
2.兩組患者實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)指標(biāo)比較結(jié)果:統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示,與其他方案組相比,黃體期促排組的獲卵數(shù)、MII數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、冷凍胚胎數(shù)均明顯高于其他方案組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);正常受精率略有升高,但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。
表1 兩組患者入周前的基本情況比較(-±s)
表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)指標(biāo)比較結(jié)果[(-±s),%]
注:與其他方案組相比,*P<0.05
隨著時(shí)代的發(fā)展,因個(gè)人、教育、經(jīng)濟(jì)等原因而推遲生育年齡的女性比例越來越高。在生殖界年齡35歲以上定為高齡,并有研究顯示女性生殖力從30歲開始下降,35歲以后更為顯著[4]。而年齡又是卵巢反應(yīng)性的重要影響因素,對(duì)于年齡>35歲的女性而言,卵巢對(duì)Gn的反應(yīng)下降是影響臨床妊娠率的重要因素。近年來隨著二胎政策的開放,使得卵巢低反應(yīng)且有生育要求的高齡患者越來越多。面對(duì)卵巢低反應(yīng)的高齡不孕女性,應(yīng)正確評(píng)估其生殖能力儲(chǔ)備,讓其充分了解妊娠相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)并知情同意,在生殖醫(yī)學(xué)倫理原則下采用適當(dāng)?shù)纳持委熓侄?,幫助她們?shí)現(xiàn)生育的愿望。但在采用常規(guī)促排卵方案下,Gn量用量大,獲卵數(shù)少。因此,卵巢低反應(yīng)的高齡不孕癥患者選擇適當(dāng)?shù)拇倥欧桨革@得尤為重要。
國內(nèi)外學(xué)者臨床研究報(bào)道黃體期獲得成熟的卵母細(xì)胞也能成功受精,并且一個(gè)月經(jīng)周期可以取卵兩次,縮短療程,但缺點(diǎn)是新鮮周期因子宮內(nèi)膜與胚胎發(fā)育不同步不能移植,因此體外培養(yǎng)后只能進(jìn)行胚胎冷凍[5-6]。有研究發(fā)現(xiàn)卵巢儲(chǔ)備功能低下患者在自然周期或促排周期未獲卵的情況下行黃體期促排卵,能獲得成熟卵母細(xì)胞并發(fā)育成囊胚[7]。再者多篇研究報(bào)道稱不同促排卵方案對(duì)原始竇卵泡數(shù)過少患者的臨床結(jié)局有著一定影響[8-10]。因此,該類患者促排卵方案的選擇顯得至關(guān)重要。而本研究中兩組患者的原始竇卵泡數(shù)在2~3個(gè)左右,如此之少的原始竇卵泡數(shù)成為了困擾我們臨床醫(yī)師選擇促排卵方案的重大難題。本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示,兩組患者的年齡、不孕年限、基礎(chǔ)E2、基礎(chǔ)FSH以及基礎(chǔ)小卵泡數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明兩組具有可比性,可對(duì)兩組采用不同的促排卵方案后進(jìn)行比較分析。因此,本研究針對(duì)卵巢低反應(yīng)的高齡患者促排卵難的問題,評(píng)價(jià)行黃體期促排卵方案與其他經(jīng)典方案對(duì)卵巢低反應(yīng)的高齡患者獲卵數(shù)、受精及發(fā)育潛能的影響,分析其可行性。
本研究中根據(jù)患者自愿原則將其分為超短方案、微刺激、自然周期等其他方案促排,和黃體期促排組行黃體期促排,其結(jié)果顯示黃體期促排較其他方案能獲得更多的卵母細(xì)胞數(shù),且成熟卵母細(xì)胞數(shù)也明顯提高。卵母細(xì)胞受精后胚胎培養(yǎng)數(shù)據(jù)顯示,黃體期促排組的D3優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、成囊率、冷凍胚胎數(shù)均要顯著高于其他方案組。經(jīng)過多年的努力,盡管對(duì)卵巢低反應(yīng)研究頗多,但目前尚無明確有效的治療方案能明顯改善該類患者的臨床妊娠結(jié)局。國內(nèi)有學(xué)者探討改良超長方案和靈活拮抗劑方案對(duì)其妊娠結(jié)局的影響[11]以及比較GnRH拮抗劑方案和激動(dòng)劑超短方案對(duì)卵巢低反應(yīng)患者的臨床效果[12],各方案均能取得一定的效果。而我們的數(shù)據(jù)指出,黃體期促排卵對(duì)卵巢低反應(yīng)的高齡患者的卵母細(xì)胞數(shù)量以及胚胎數(shù)量和質(zhì)量都有顯著提高。但由于黃體期促排卵的特殊性,不能行新鮮胚胎移植,使得部分患者失去了鮮胚移植的機(jī)會(huì),延長了患者的治療時(shí)間。因此下一步我們將針對(duì)這些病例,觀察黃體期促排卵患者胚胎冷凍復(fù)蘇后的移植情況,從胚胎著床率、臨床妊娠率等多個(gè)方面進(jìn)行分析,探討患者失去鮮胚移植是否值當(dāng)。從表2數(shù)據(jù)顯示,比較兩組患者的獲卵數(shù)和受精率,受精率無差異而獲卵數(shù)和MII數(shù)黃體期促排卵組要顯著高于其他方案組,由此我們可以認(rèn)為黃體期促排卵能提高胚胎數(shù)量和質(zhì)量并不是因?yàn)槭芫实淖兓鸬模桥c獲卵數(shù)和MII數(shù)的提高有一定關(guān)系。有研究提示高齡女性獲卵數(shù)與治療臨床結(jié)局相關(guān),且當(dāng)>37歲女性獲卵數(shù)多時(shí)能獲得較好的結(jié)局[13]。本研究中黃體期促排卵的獲卵數(shù)相比于其他方案得到了顯著提高,這將為卵巢低反應(yīng)的高齡患者獲得較好的臨床結(jié)局奠定了基礎(chǔ)。由此我們推論黃體期促排卵比超短方案、微刺激、自然周期更適合于卵巢低反應(yīng)的高齡患者。
綜上所述,針對(duì)卵巢低反應(yīng)高齡不孕癥患者,行黃體期促排卵相對(duì)于超短方案、微刺激、自然周期等能獲得更多的卵母細(xì)胞數(shù)和成熟卵數(shù),而且還能提高胚胎的數(shù)量和質(zhì)量,為后期獲得較好的臨床妊娠結(jié)局奠定了基礎(chǔ),具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。
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[編輯:辛玲]
10.3969/j.issn.1004-3845.2017.10.016
2017-05-30;
2017-06-14
福建醫(yī)科大學(xué)啟航基金(2016QH038)
李冬宏,男,湖南常德人,碩士,生殖醫(yī)學(xué)和輔助生殖技術(shù)專業(yè).(*
,Email:guoyujia51@163.com)