陳銀枚，謝青貞，楊一凡，夏旖，周小丹

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院生殖中心/湖北省輔助生殖與胚胎發(fā)育醫(yī)學(xué)臨床研究中心，武漢 430060)

HCG扳機(jī)前E2水平及變化對(duì)黃體期長(zhǎng)方案IVF助孕結(jié)局的影響

陳銀枚，謝青貞，楊一凡，夏旖，周小丹

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院生殖中心/湖北省輔助生殖與胚胎發(fā)育醫(yī)學(xué)臨床研究中心，武漢 430060)

目的研究黃體期長(zhǎng)方案IVF/ICSI-ET助孕周期中，HCG扳機(jī)前雌二醇(E2)水平及變化對(duì)助孕結(jié)局的影響。

方法回顧性分析2011年1月至2014年8月在我院生殖中心采用黃體期長(zhǎng)方案助孕的IVF/ICSI-ET周期1 913個(gè)，根據(jù)扳機(jī)日E2水平變化分組：A組(1 664個(gè)周期)，E2上升；B組(249個(gè)周期)，E2下降。為研究E2水平對(duì)妊娠結(jié)局的影響，又將A組分為兩個(gè)亞組：A1組(1 038個(gè)周期，E2≥14 640 pmol/L)和A2組(626個(gè)周期，E2<14 640 pmol/L)。比較各組患者的一般資料、促排卵情況、胚胎發(fā)育情況及臨床妊娠結(jié)局。結(jié)果A、B兩組的獲卵數(shù)、移植數(shù)、冷凍數(shù)和受精率、卵裂率、優(yōu)胚率無(wú)顯著性差異(P>0.05)；A1組的獲卵數(shù)和冷凍數(shù)顯著高于A2組，移植數(shù)顯著低于A2組(P<0.05)。A、B兩組鮮胚移植的種植率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率、多胎率、異位妊娠率、早期流產(chǎn)率和OHSS發(fā)生率均無(wú)顯著性差異(P>0.05)；A1、A2組的活產(chǎn)率、多胎率、異位妊娠率和早期流產(chǎn)率亦無(wú)顯著性差異(P>0.05)，A1組的種植率和臨床妊娠率顯著低于A2組，OHSS發(fā)生率顯著高于A2組(P均<0.05)。結(jié)論HCG扳機(jī)前E2升降對(duì)妊娠結(jié)局無(wú)明顯不良影響，但扳機(jī)前過(guò)高的E2可能會(huì)損害子宮內(nèi)膜容受性繼而影響胚胎著床，對(duì)妊娠結(jié)局造成不利影響。過(guò)高的E2可能增加OHSS的發(fā)生率，因此建議對(duì)HCG扳機(jī)前E2上升的高E2患者，可考慮行全胚冷凍。

雌二醇； HCG； 體外受精-胚胎移植； 妊娠結(jié)局

Objective： To assess the impact of change and serum E2level prior to HCG trigger on pregnancy outcome of IVF/ICSI with prolonged GnRH agonist protocol in luteal phase.

Methods： The data of pregnancy outcome of 1913 IVF/ICSI-ET cycles with prolonged GnRH agonist protocol in Center for Reproductive Medicine，Renmin Hospital of Wuhan University between January 2011 and August 2014 were retrospectively analyzed.The cycles were divided into two groups：group A(E2levels increase on HCG trigger day，n=1 664)，group B(E2levels reduction on HCG trigger day，n=249).In order to study the effect of E2level on pregnancy outcome，group A were further subdivided into two groups：group A1(E2≥14 640 pmol/L，n=1 038)and group A2(E2<14 640 pmol/L，n=626).The general information，ovulation induction，embryonic development and clinical pregnancy outcome were compared among the groups.

Results： There were no significant differences in number of oocytes retrieved，number of embryos frozen，fertilization rate，cleavage rate，good-quality embryo rate，and implantation rate between group A and group B(P>0.05).The number of oocytes retrieved and the number of embryo frozen in A1 group were significantly higher than those in group A2(P<0.05).There were no significant differences in implantation rate of fresh embryos，clinical pregnancy rate，live birth rate，multiple birth rate，ectopic pregnancy rate，early abortion rate and OHSS incidence between group A1 and A2(P>0.05).There were no significant differences in the live birth rate，multiple birth rate，ectopic pregnancy rate and early abortion rate between group A1 and A2(P>0.05).However，the implantation rate and clinical pregnancy rate in group A1 were significant lower than those in group A2，and the OHSS incidence in group A1 was significant higher than that in group A2(P<0.05).

Conclusions： The reduction of E2levels before HCG trigger did not show a significant adverse effect on the pregnancy outcome，but the excessive serum E2level prior to HCG trigger may increase OHSS incidence.Therefore，it is recommended to consider whole embryo frozen for the patients with excessive serum E2level prior to HCG trigger.

Keywords： Estradiol； HCG； IVF-ET； Pregnancy outcome

(JReprodMed2017，26(10)：1000-1005)

目前世界范圍內(nèi)不孕不育夫婦在已婚育齡夫婦中的比例已上升至10%～15%[1]，越來(lái)越多的育齡夫婦需要輔助生殖技術(shù)的治療?？刂菩月殉泊碳?COS)是IVF/ICSI-ET的關(guān)鍵步驟之一，目前我國(guó)最常用的COS方案是黃體期長(zhǎng)方案。有研究表明，COS所致的體內(nèi)超生理范圍的高雌二醇(E2)可能損害子宮內(nèi)膜容受性從而影響胚胎著床，且COS過(guò)程中過(guò)高的E2并發(fā)卵巢過(guò)度刺激綜合征(OHSS)的風(fēng)險(xiǎn)增大[2-3]。因此，本研究旨在探討扳機(jī)前E2的水平及變化對(duì)IVF/ICSI-ET妊娠結(jié)局的影響。

資料與方法

一、研究對(duì)象及分組

回顧性分析2011年1月至2014年8月在我院生殖中心接受IVF/ICSI-ET助孕治療的不孕患者的病例資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)黃體期長(zhǎng)方案助孕；(2)女性年齡<38歲；(3)基礎(chǔ)卵泡刺激素(bFSH)<12 U/L；(4)獲卵數(shù)>5個(gè)；(5)垂體降調(diào)節(jié)時(shí)間≥14 d；(6)無(wú)子宮畸形、外周血染色體異常等。共1 913個(gè)助孕周期納入研究。

二、方法

1.促排卵方案：采用黃體期長(zhǎng)方案，即在前一個(gè)月經(jīng)周期的黃體中期開(kāi)始皮下注射促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)(達(dá)必佳，輝凌，德國(guó)或達(dá)菲林，益普生，法國(guó))0.1 mg/d。患者分別在月經(jīng)第2天(D2)或D3及降調(diào)節(jié)滿14 d后復(fù)查血生殖內(nèi)分泌激素水平[E2、FSH、黃體生成素(LH)和孕酮(P)]；同時(shí)B超檢查子宮內(nèi)膜厚度及竇卵泡發(fā)育情況，達(dá)到降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)后，Gn啟動(dòng)日將GnRH-a減為0.05 mg/d，HCG日停用。根據(jù)患者年齡、體重指數(shù)(BMI)、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)(bAFC)等綜合評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能確定Gn啟動(dòng)量，根據(jù)卵泡發(fā)育和激素水平調(diào)整Gn用量。當(dāng)直徑≥18 mm的卵泡數(shù)≥2個(gè)時(shí)，采用HCG扳機(jī)，36 h后在陰道超聲引導(dǎo)下穿刺取卵。

2.IVF/ICSI-ET：根據(jù)男方精液情況選擇IVF或ICSI受精。IVF受精后4 h觀察第二極體確定受精情況，若受精率<30%則行補(bǔ)救ICSI。受精后44～46 h根據(jù)卵裂球的數(shù)量、是否對(duì)稱及碎片比例評(píng)價(jià)胚胎質(zhì)量。胚胎中卵裂球≥6個(gè)、細(xì)胞大小均勻或略不均勻、形態(tài)規(guī)則或略不規(guī)則、碎片<20%為優(yōu)質(zhì)胚胎。取卵后D3選擇1～3個(gè)優(yōu)質(zhì)胚胎進(jìn)行移植，移植后行常規(guī)黃體支持。

3.妊娠的確定：移植后12 d查血β-HCG確定是否生化妊娠，移植后30 d B超檢查可見(jiàn)孕囊及原始胎心搏動(dòng)者確認(rèn)臨床妊娠。

4.分組：與扳機(jī)前最近一次E2相比較，根據(jù)扳機(jī)日E2水平變化分組：A組(1 664個(gè)周期)，E2上升；B組(249個(gè)周期)，E2下降。為研究E2的水平對(duì)妊娠結(jié)局的影響，參照之前的文獻(xiàn)研究[4]并結(jié)合操作實(shí)際，進(jìn)一步將A組分為兩組：A1組(1 038個(gè)周期，E2≥14 640 pmol/L)和A2組(626個(gè)周期，E2<14 640 pmol/L)。比較各組患者的一般資料、促排卵情況、胚胎發(fā)育情況及臨床妊娠結(jié)局。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般情況比較

共納入1 913個(gè)助孕周期。A組和B組相比，兩組的平均年齡、不孕年限和bFSH水平無(wú)顯著性差異(P>0.05)，A組患者HCG日E2值顯著高于B組(P<0.05)；A1組和A2組相比，兩組的不孕年限無(wú)顯著性差異(P>0.05)，A1組的平均年齡和bFSH均顯著低于A2組，A1組HCG日E2值顯著高于A2組(P均<0.05)(表1)。

二、各組患者促排卵情況比較

A組和B組相比，兩組的Gn總量、Gn時(shí)間和HCG日卵泡數(shù)無(wú)顯著性差異(P>0.05)，A組的HCG日P值顯著高于B組(P<0.05)。A1組和A2組相比，兩組的Gn時(shí)間無(wú)顯著性差異(P>0.05)，A1組的HCG日卵泡數(shù)和HCG日P值均顯著高于A2組，A1組的Gn總量顯著低于A2組(P均<0.05)(表2)。

表1 各組一般情況比較(-±s)

注：與A1組比較，*P<0.05；與A組比較，#P<0.05

表2 各組促排卵情況比較(-±s)

注：與A1組比較，*P<0.05；與A組比較，#P<0.05

三、各組患者獲卵及胚胎發(fā)育情況比較

A組和B組相比，兩組的獲卵數(shù)、移植數(shù)、冷凍數(shù)和受精率、卵裂率、優(yōu)胚率無(wú)顯著性差異(P>0.05)；A1組和A2組相比，兩組的受精率、卵裂率和優(yōu)胚率無(wú)顯著性差異(P>0.05)，A1組的獲卵數(shù)和冷凍數(shù)均顯著高于A2組，A1組的移植數(shù)顯著低于A2組(P<0.05)(表3)。

四、臨床妊娠結(jié)局和OHSS發(fā)生率比較

1 913個(gè)助孕周期中共有1 540個(gè)鮮胚周期。A組和B組相比，兩組的種植率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率、多胎率、異位妊娠率、早期流產(chǎn)率和OHSS發(fā)生率均無(wú)顯著性差異(P>0.05)；A1組和A2組相比，兩組的活產(chǎn)率、多胎率、異位妊娠率和早期流產(chǎn)率均無(wú)顯著性差異(P>0.05)，A1組的種植率和臨床妊娠率顯著低于A2組，A1組的OHSS發(fā)生率顯著高于A2組(P均<0.05)(表4)。

表3 各組患者獲卵及胚胎發(fā)育情況比較[(-±s)，%]

注：與A1組比較，*P<0.05

表4 各組鮮胚移植后的臨床妊娠結(jié)局和OHSS發(fā)生率比較(%)

注：與A1組比較，*P<0.05

討 論

正常月經(jīng)周期中，E2的分泌遵循一定的規(guī)律，并與卵泡的生長(zhǎng)、發(fā)育及排卵過(guò)程相適應(yīng)，卵母細(xì)胞受精后與孕激素共同作用為胚胎植入提供基礎(chǔ)[5]。IVF的妊娠結(jié)局受到多種因素的影響，E2是COS的重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)，本課題組在之前的研究中，通過(guò)比較HCG扳機(jī)前E2不同升降幅度組間的妊娠結(jié)局發(fā)現(xiàn)，HCG扳機(jī)前E2下降對(duì)臨床妊娠率、活產(chǎn)率、早期流產(chǎn)率無(wú)顯著不利影響[6]，表明HCG扳機(jī)前E2的動(dòng)態(tài)變化不會(huì)影響妊娠結(jié)局。本研究在以前研究的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步研究HCG扳機(jī)前E2的動(dòng)態(tài)變化及HCG日E2的靜態(tài)數(shù)值對(duì)黃體期長(zhǎng)方案對(duì)IVF助孕結(jié)局的影響。

Mittal等[7]的研究發(fā)現(xiàn)，E2的變化可能影響卵母細(xì)胞和胚胎質(zhì)量，較高的雌激素/卵泡比值可獲得較高質(zhì)量的卵母細(xì)胞，提示E2上升可能通過(guò)提高卵母細(xì)胞質(zhì)量來(lái)獲得較好的妊娠結(jié)局。本研究通過(guò)比較HCG扳機(jī)前E2上升或下降對(duì)妊娠結(jié)局的影響，結(jié)果顯示兩組患者的受精率、卵裂率、優(yōu)胚率、種植率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率、流產(chǎn)率和OHSS發(fā)生率均無(wú)顯著性差異(P>0.05)，提示HCG扳機(jī)前E2升降對(duì)妊娠結(jié)局無(wú)顯著不良影響。

COS過(guò)程中，由于外源性藥物的使用，多個(gè)卵泡同時(shí)發(fā)育會(huì)產(chǎn)生超過(guò)生理水平的E2，而高E2對(duì)IVF妊娠結(jié)局的影響目前尚無(wú)定論。Wu等[8]研究認(rèn)為過(guò)高的E2水平并不影響最終的助孕結(jié)局。但Mitwally等[9]則認(rèn)為，高E2會(huì)影響子宮內(nèi)膜容受性和卵母細(xì)胞及胚胎質(zhì)量，且>35歲的患者進(jìn)行人工助孕，妊娠率更容易受過(guò)高E2的影響。本研究中，高E2組(A1)的臨床妊娠率和種植率均顯著低于低E2組(A2組)(P<0.05)，與Joo等[4]的研究一致，當(dāng)E2>4 000 pg/ml(14 640 pmol/L)，患者妊娠率反而下降。而A1、A2組的受精率、卵裂率和優(yōu)胚率無(wú)顯著性差異(P>0.05)，提示兩組的卵母細(xì)胞和胚胎質(zhì)量無(wú)明顯差異，過(guò)高的E2水平可能是通過(guò)改變子宮內(nèi)膜容受性而影響胚胎著床過(guò)程[9]。Kilicdag等[10]的研究提示，HCG日較多的卵泡可以產(chǎn)生高E2，與此同時(shí)卵子-卵丘復(fù)合體增多，顆粒細(xì)胞累積致使P水平升高。本研究中高E2組(A1)的HCG日卵泡個(gè)數(shù)和P水平均顯著高于低E2組(A2組)(P<0.05)。近年來(lái)Kuang等[11]提出的高孕激素狀態(tài)促排卵方案結(jié)合全胚冷凍策略，說(shuō)明高P狀態(tài)并不影響卵泡的生長(zhǎng)發(fā)育，只是改變了子宮內(nèi)膜的容受性，可能也是過(guò)高的E2水平可改變子宮內(nèi)膜容受性的原因之一。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，多囊卵巢綜合征(PCOS)小鼠血清中E2水平明顯高于對(duì)照組，并且PCOS小鼠子宮內(nèi)膜中與胚胎著床密切相關(guān)的LIF-STAT3信號(hào)通路表達(dá)異常，從而引起胚胎著床失敗[12]。Makkar等[13]的研究表明，高水平的E2可能減少了與胚胎著床相關(guān)因子白介素-6(IL-6)和IL-11的表達(dá)，繼而影響了妊娠率。本文中高E2水平可能并未影響卵母細(xì)胞及胚胎質(zhì)量，但降低了子宮內(nèi)膜容受性，從而降低了妊娠率。

有研究顯示，HCG日的E2水平是預(yù)測(cè)OHSS發(fā)生的重要指標(biāo)[14]。本研究中高E2組OHSS的發(fā)病率顯著高于低E2組(P<0.05)。OHSS的病理生理特征是血管通透性增加，體液從血管進(jìn)入組織間隙，主要是由血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)導(dǎo)致，而VEGF是由HCG誘導(dǎo)卵巢顆粒細(xì)胞合成釋放的[15]。HCG日多個(gè)卵泡導(dǎo)致的高E2水平，同時(shí)也可能伴隨著卵巢顆粒細(xì)胞合成VEGF增多，進(jìn)而使OHSS的發(fā)病率顯著高。在COS過(guò)程中，Gn用量會(huì)根據(jù)卵巢反應(yīng)進(jìn)行調(diào)整，Gn用量與卵巢反應(yīng)有關(guān)。有研究表明，激素反應(yīng)不敏感病人的bFSH和年齡較高，這類病人在COS中需要更多Gn用量[16]。本研究中，A2組bFSH和年齡顯著高于A1組(P<0.05)，可能是A2組的Gn用量顯著高于A1組的主要原因。

綜上所述，HCG扳機(jī)前E2下降對(duì)妊娠結(jié)局無(wú)明顯不良影響，但HCG扳機(jī)前過(guò)高的E2會(huì)影響胚胎著床，高E2可能使子宮內(nèi)膜容受性降低，進(jìn)而導(dǎo)致種植率和臨床妊娠率低。同時(shí)過(guò)高的E2增加了OHSS的發(fā)生率，故建議對(duì)HCG扳機(jī)前E2上升的高E2患者，可酌情考慮行全胚冷凍，以減少OHSS發(fā)生率。

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[編輯：肖曉輝]

EffectofestradiollevelbeforeHCGtriggeronpregnancyoutcomeofIVF-ETcycleswithprolongedGnRHagonistprotocolinlutealphase

CHENYin-mei，XIEQing-zhen*，YANGYi-fan，XIAYi，ZHOUXiao-dan

CenterforReproductiveMedicineRenminHosspitalofWuhanUniversity，HubeiClinicResearchCenterforAssistedReproductiveTechnologyandEmbryonicDevelopment，Wuhan430060

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.10.009

2017-04-16；

2017-05-11

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(81471456)

陳銀枚，女，湖北鐘祥人，碩士，生殖醫(yī)學(xué)專業(yè).(*

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