劉大菊 金仙玉 竇建紅

（大連市中心醫(yī)院，遼寧 大連 11033）

腹腔鏡單側卵巢巧克力囊腫剝除術后對卵巢儲備功能影響的臨床研究

劉大菊 金仙玉 竇建紅

（大連市中心醫(yī)院，遼寧 大連 11033）

目的 探討卵巢手術對卵巢儲備功能的影響。方法 以47例卵巢單側子宮內膜異位癥囊腫患者作為研究對象，比較腹腔鏡卵巢囊腫剝除手術前后FSH、AMH、E2和AFC各卵巢儲備功能評估指標的變化。結果 患者術后1個月 AMH 水平均較術前明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。而患者術后基礎FSH 及E2水平雖高于術前，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；患者手術后術側卵巢AFC顯著低于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論 腹腔鏡卵巢囊腫剝除術可導致卵巢儲備功能下降，AMH和AFC在評價卵巢儲備功能方面比E2和基礎FSH更敏感。

卵巢儲備；卵泡刺激素；抗苗勒管激素；竇狀卵泡數(shù)

卵巢子宮內膜異位囊腫是婦女常見的婦科疾病，具有易復發(fā)、浸潤生長的特點，常可導致不孕。腹腔鏡卵巢囊腫剝除術作為微創(chuàng)手術的一種，已成為卵巢子宮內膜異位囊腫治療的首選方案。但因囊腫與周圍組織的粘連及與正常卵巢組織分解不清不易剝離的特點，手術過程中組織的剝離和電凝止血對卵巢功能的影響也是不可忽視的臨床問題。手術導致的卵巢皮質中發(fā)育正常的卵泡減少和卵巢門處的血管及神經功能受損，將直接影響患者術后的卵巢儲備，甚至有卵巢儲備下降（diminished ovarian reserve，DOR）及卵巢功能早衰（premature ovarian failure，POF）的風險[1]。目前用于評價卵巢儲備功能的指標有，抗苗勒管激素（anti-mullerian hormone，AMH）、卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）、雌二醇（E2）、基礎卵巢體積、竇狀卵泡數(shù)（antral follicle count，AFC）等。本研究通過對卵巢子宮內膜異位囊腫患者手術前后AMH、FSH、E2及竇卵泡的檢測，探討卵巢手術對卵巢儲備功能的影響，為臨床工作提供指導。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取：選擇2014年10月至2016年9月在大連市中心醫(yī)院婦產科手術的卵巢單側子宮內膜異位癥囊腫47例作為研究對象。入選條件包括：患者年齡27～35歲，平均（30.95±2.79）歲；體質量指數(shù)（BMI）≤25 kg/m2；月經周期規(guī)則，22～35 d；無多囊卵巢綜合征（PCOS）及其他內分泌疾?。粺o卵巢手術史及卵巢早衰其傾向，術前3個月及術后未使用激素類藥物，身體及精神狀況良好。

1.2 標本采集：在患者接受手術治療前及術后1個月，分別于月經第2～4天空腹抽取肘正中靜脈血5 mL，取上層血清2 mL 于EP 管，置- 20 ℃冰箱冷凍，待測FSH、E2、AMH。在患者接受手術治療前及術后1個月，采血同時行經陰道或直腸彩超測卵巢竇狀卵泡數(shù)（AFC））。

1.3 手術方法：腹腔鏡囊腫剝除術均在全身麻醉下進行，術中小心分離粘連組織，剝離囊腫，采用雙極電凝止血，并應用可吸收手術縫線將剩余卵巢組織進行縫合，做好止血，盡量避免進行電灼。術后病理證實均為卵巢子宮內膜異位囊腫。

1.4 統(tǒng)計學處理：應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（x-±s）表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 患者手術前后FSH、AMH及E2水平比較：患者術后1個月 AMH 水平均較術前明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。而術后 FSH 及E2水平雖高于術前，但差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 患者手術前后超聲檢查結果比較：患者在術后1個月的陰道或直腸超聲檢查中，囊腫剝除術側AFC顯著低于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 單側卵巢囊腫剝除手術前后各標志物變化情況（±s）

表1 單側卵巢囊腫剝除手術前后各標志物變化情況（±s）

注：*表示P＜0.05

例 數(shù) 術 前 術 后 t值 P值FSH(mIU/mL) 47 8.14±1.72 8.27±1.78 1.887 0.094 E2(pmol/L) 47 159.34±36.9 160.32±39.0 1.169 0.257 AMH (ng/mL) 47 3.89±1.43 1.73±1.27 14.22 0.001*AFC (個) 47 5.87±1.20 3.53±1.14 12.60 0.001*

3 討 論

卵巢儲備力包括卵巢內存留的卵泡數(shù)量和卵泡質量兩方面內容，前者可反映女性的生育潛能，后者則決定婦女絕經的年齡。卵巢功能衰退的本質就是卵泡數(shù)目的減少和質量的下降。若卵巢內存留的可募集卵泡數(shù)目減少，卵母細胞質量下降，導致生育能力降低或出現(xiàn)過早絕經傾向，稱為卵巢儲備降低。卵巢儲備降低的發(fā)生具有高度的個體差異性，除與年齡有關外，還受社會心理因素、醫(yī)源性因素、吸煙等多方面的影響。

文獻報道，腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術本身也是對卵巢儲備功能的一種損害[2]。在手術過程中，由于切除或電凝等，都將破壞正常的卵巢組織，造成卵泡數(shù)目減少，同時在剝除囊壁的過程中容易損傷卵巢門部供應卵巢的血管，以及縫合后卵巢組織的缺血，導致卵巢血供減少，引起卵泡退化，激素產生減少或失調，進而影響卵巢的儲備功能。Muzii等通過病理研究證實，剝離的病變組織會伴隨正常的卵巢組織[3]。

作為卵巢儲備功能的評價指標之一，F(xiàn)SH在臨床應用較多。月經第2～4天的血清FSH值為基礎FSH值，可以反映卵巢的儲備功能。FSH升高是卵巢儲備功能衰退的主要標志。雌二醇是在FSH的刺激下由竇卵泡分泌的，而基礎E2的升高，同樣提示卵巢儲備功能的減退。但基礎FSH及E2評價卵巢儲備功能方面具有一定局限性，可靠性受到限制。AMH是一種糖蛋白激素，是由竇前卵泡和直徑＜4 mm的小竇卵泡的顆粒細胞分泌。不像血清FSH隨著月經周期而發(fā)生變化，AMH不參與下丘腦-垂體-性腺軸的反饋機制，在自然月經周期各階段保持相對穩(wěn)定[4]，并且長期口服激素類避孕藥對血清AMH水平并無明顯影響。

本研究中，卵巢囊腫患者在手術后1個月，血清基礎FSH含量較術前有所上升，但與術前相比差異無顯著性。而AMH含量較術前明顯降低，差異具有顯著性。Dewailly也證實，AMH能反應及評估醫(yī)源性操作對卵巢功能的影響[6]。因此可見，AMH不僅能評估卵巢手術后卵巢儲備功能的受損程度，而且在卵巢儲備下降的一系列事件中，AMH的改變相對而言是最早的。因此，AMH可以作為獨立指標反映卵巢儲備，在評價卵巢儲備能力方面具有非常高的敏感度和可靠性，更能準確預測患者卵巢衰竭的程度。

在本研究中，與AMH同時發(fā)生變化的AFC也值得關注。AFC是成熟卵泡的前體，是卵泡生長發(fā)育過程中的一個階段，它反映卵巢的儲備情況。術后患側卵巢AFC數(shù)量與術前相比顯著下降，提示卵巢手術造成卵巢組織的破壞及卵泡數(shù)量的減少，從而損傷卵巢功能。根據(jù)歐洲人類輔助生殖協(xié)會博洛尼亞會議標準，AMH及AFC是卵巢儲備功能相關性最強的獨立預測因素。通過本研究也證實，AMH和AFC在評價卵巢儲備功能方面的價值明顯高于E2和FSH。因此，對于卵巢儲備功能的評估，尤其對于基礎FSH還在正常范圍內的患者而言，AMH和AFC更具有重要意義。

綜上所述，卵巢手術將導致卵巢儲備功能下降，作為反映卵巢損害的敏感指標，AMH和AFC可能成為評估各種因素所導致的卵巢損害及其程度的最理想的標志物。卵巢功能衰退的發(fā)生往往是隱匿的、不可逆轉的，如果我們能夠預測卵巢功能的衰退，減少手術等醫(yī)源性的影響，給予積極處理，將獲得滿意的臨床結局。

[1] La Marca A,Broekm ans FJ,Volpe A,et a1.ESHRE Special Interest Group for Reproductive Endocrinology:AMH Round Table.A nti-Mutlllerian hormone (AMH):what do we still need to know?[J] H um Reprod,2009,24 (9 ):224-2275.

[2] Busacca M,Riparini J,Somigliana E,et al.Postsurgical ovarian failure after laparoscpicexcision of bilateral endometiomas.Am J Obstet Gynecol,200,195(2):421-425.

[3] Muzzi L,Bellati F,Bianchi A,et a1.Laparoscopic stripping of endometriomas:a randomized trial on different surgical techniques.PartII:pathological results[J].Hum Reprod,2005,20(7):1987-1992.

[4] Knauff EA.Anti-Mullerian hormone,inhibin B,and antral follicle count in young women with ovarian failure[J].J Clin Endocrinol Metab,2009,94(3):786-792.

[5] Du X,Ding T,Zhang H,et a1.Age-specific normal reference range forserum anti-Mullerianhormone in healthy chinese han women:anationwide population-based study[J].Reprod Sci,2016,23(8):1019-1027.

R711.75；R711.71

B

1671-8194（2017）26-0072-02