謝 翎，何 鳴

(杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，浙江 杭州 311000)

圍生期心臟驟停孕產(chǎn)婦特點(diǎn)及心肺復(fù)蘇術(shù)預(yù)后分析

謝 翎，何 鳴

(杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，浙江 杭州 311000)

目的研究圍生期心臟驟停孕產(chǎn)婦的特點(diǎn)和預(yù)后情況。方法選取杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院2008年1月至2016年6月收治的圍生期心臟驟停孕產(chǎn)婦20例，分析心臟驟停孕產(chǎn)婦的臨床資料，包括年齡、性別、孕周、產(chǎn)次及分娩方式，同時(shí)錄入手術(shù)指征、病因及心臟復(fù)蘇至分娩時(shí)間。結(jié)果20例孕產(chǎn)婦中5例采取陰式分娩(20%)，13例采取剖宮產(chǎn)(65%)，2例采取引產(chǎn)(10%)；7例剖腹產(chǎn)手術(shù)指征不明確(35%)，9例羊水栓塞(45%)，5例子癇(20%)，3例產(chǎn)科出血(15%)。產(chǎn)科首次搶救9例發(fā)生心臟驟停的孕產(chǎn)婦，其中存活3例，死亡6例；產(chǎn)科和ICU聯(lián)合首次搶救11例發(fā)生心臟驟停的孕產(chǎn)婦，其中存活10例，死亡1例，不同搶救方式存活率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.213，P=0.007)。7例患者在分娩前發(fā)生呼吸心臟驟停，5例死亡，2例存活；13例分娩后發(fā)生呼吸心臟驟停，2例死亡，11例存活。13例存活患者中7例伴隨嚴(yán)重腦損傷后遺癥。結(jié)論孕產(chǎn)婦發(fā)生心臟驟停引起死亡率較高，產(chǎn)科聯(lián)合ICU能有效提高搶救成功率，提高辨識(shí)危險(xiǎn)因素的準(zhǔn)確度可有效降低死亡率。

圍生期；心臟驟停；心肺復(fù)蘇；預(yù)后

孕產(chǎn)婦在妊娠或分娩期間發(fā)生心臟驟停為緊急事件，病情發(fā)展往往極為迅速，預(yù)測(cè)性較低。心臟驟停發(fā)病幾率在孕產(chǎn)婦群體中較低，目前尚無確切的統(tǒng)計(jì)結(jié)論。2010年英國(guó)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為1/30 000[1]，發(fā)病率雖低但其危險(xiǎn)系數(shù)極高，對(duì)孕婦及胎兒的生命造成嚴(yán)重威脅，同時(shí)也作為危重孕婦評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)之一。心臟驟停的誘發(fā)因素分為產(chǎn)科因素和非產(chǎn)科因素，針對(duì)孕婦的生理特點(diǎn)高效及時(shí)地采取心肺復(fù)蘇術(shù)可提高患者預(yù)后情況，降低孕產(chǎn)婦及胎兒的死亡率。本研究回顧分析杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院2008年1月至2016年6月收治的20例圍生期心臟驟停孕產(chǎn)婦，為臨床改善心臟驟停孕產(chǎn)婦的預(yù)后提供一定參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院2008年1月至2016年6月收治的圍生期心臟驟停孕產(chǎn)婦20例，年齡為28～44歲，平均年齡為(32.73±3.29)歲，孕周26～44周。納入標(biāo)準(zhǔn)：分娩發(fā)動(dòng)后、產(chǎn)后24h或剖宮產(chǎn)麻醉開始至術(shù)后24h內(nèi)出現(xiàn)心臟驟停，心臟驟停指征包括意識(shí)喪失、無自主呼吸、頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失、反射消失。排除標(biāo)準(zhǔn)：就診時(shí)已確認(rèn)死亡。

1.2方法

分析孕產(chǎn)婦臨床資料，包括年齡、性別、孕周、產(chǎn)次及分娩方式，同時(shí)錄入手術(shù)指征、病因及心臟復(fù)蘇至分娩時(shí)間。心臟驟停定義：意識(shí)喪失、無自主呼吸、頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失、無疼痛反應(yīng)、瞳孔散大，心電圖為直線或心室顫動(dòng)。心臟復(fù)蘇成功標(biāo)準(zhǔn)：自主循環(huán)恢復(fù)時(shí)間2～15min，心電圖為竇性心率，心室率恢復(fù)正常[2]。

1.3質(zhì)量控制

數(shù)據(jù)均由人工調(diào)查得出，并由人工檢查，包括自我檢查及抽樣檢查。并進(jìn)一步進(jìn)行計(jì)算機(jī)檢查，包括數(shù)值范圍檢查和邏輯關(guān)系檢查。對(duì)邏輯錯(cuò)誤及數(shù)據(jù)不完整的資料進(jìn)行進(jìn)一步落實(shí)和補(bǔ)充。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1一般資料

20例孕產(chǎn)婦中13例初產(chǎn)(65%)，其中9例羊水栓塞(45%)。5例自然分娩(20%)，13例剖宮產(chǎn)(65%)，2例引產(chǎn)(10%)。7例手術(shù)指征不明確(35%)。5例子癇(20%)，3例產(chǎn)科出血(15%)，前三位誘發(fā)因素分別為羊水栓塞、子癇和產(chǎn)科出血，見表1。

表1 20例心臟驟停圍生期孕產(chǎn)婦的一般資料

注：VD自然分娩；CS剖宮產(chǎn)

2.2各年心臟驟停發(fā)生情況

2008年至2016年，每年有1～4例孕產(chǎn)婦發(fā)生心臟驟停，其中2016年最多，為4例。各年心臟驟停孕產(chǎn)婦占20例心臟驟停孕產(chǎn)婦比例為5%～20%，見表2。

表2近年心臟驟停發(fā)生情況(%)

Table 2 Occurrence of cardiac arrest in recent years (%)

年份例數(shù)(n)比例(%)2008210200931520103152011210201215201315201421020152102016420

2.3預(yù)后

產(chǎn)科首次搶救9例發(fā)生心臟驟停的孕產(chǎn)婦，其中存活3例，死亡6例；產(chǎn)科和ICU聯(lián)合首次搶救11例發(fā)生心臟驟停的孕產(chǎn)婦，其中存活10例，死亡1例。20例患者均合并多器官功能障礙綜合征。不同搶救方式孕產(chǎn)婦存活率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.213，P=0.007)。

2.4胎兒分娩與孕產(chǎn)婦預(yù)后

7例患者在分娩前發(fā)生呼吸心臟驟停，5例死亡，2例存活；13例在分娩后發(fā)生呼吸心臟驟停，2例死亡，11例存活。13例存活患者中7例伴隨嚴(yán)重腦損傷后遺癥。

3討論

3.1孕產(chǎn)婦心臟驟停研究背景

近年來，我國(guó)孕產(chǎn)婦發(fā)生呼吸心臟驟停的病例逐年上升，尤其是二孩政策開放后。有研究指明，我國(guó)東北地區(qū)在2009年至2014年呼吸心臟驟停發(fā)生率為0.89/10 000～2.78/10 000，高于國(guó)外所報(bào)道的1/52 700。這與地區(qū)環(huán)境相關(guān)，也與不同醫(yī)院的護(hù)理水平差距相關(guān)聯(lián)。心臟驟停在我國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)上仍是難題，其關(guān)鍵在于識(shí)別呼吸心臟驟停危象。圍生期盡早發(fā)現(xiàn)心臟驟停危險(xiǎn)可有效實(shí)施預(yù)防和治療措施，能極大提高孕婦死亡率。

3.2孕產(chǎn)婦病理特征與分娩方式對(duì)分娩成功率的影響

孕產(chǎn)婦發(fā)生呼吸心臟驟停的原因包括產(chǎn)科因素和非產(chǎn)科因素，有文獻(xiàn)表明產(chǎn)科出血、靜脈栓塞及妊娠高血壓均是孕產(chǎn)婦心臟驟停的誘發(fā)因素[3]。本研究數(shù)據(jù)表明羊水栓塞為常見誘發(fā)因素，應(yīng)引起高度重視，子癇排在第二位，而產(chǎn)科出血排在第三位。國(guó)外有研究報(bào)道引起孕產(chǎn)婦心臟驟停的主要因素為感染性休克[4]，與本研究得出結(jié)論不同。本研究7例剖宮產(chǎn)或陰道分娩患者中無明顯剖宮產(chǎn)指征者，其中6例為羊水栓塞，1例為產(chǎn)道出血。美國(guó)相關(guān)組織研究分析1990年至2006年計(jì)劃分娩的產(chǎn)后并發(fā)癥后得出心臟驟停在計(jì)劃剖宮產(chǎn)組的發(fā)病率為1.9%，而在計(jì)劃自然分娩組發(fā)生率為0.3%，兩組相對(duì)危險(xiǎn)為5.1(4.1～6.3)，絕對(duì)危險(xiǎn)度為1.6(1.2～2.1)，危險(xiǎn)程度差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)[5]。由此可得剖宮產(chǎn)不僅不能降低孕產(chǎn)婦發(fā)生心臟驟停的風(fēng)險(xiǎn)，反而增加猝死的幾率。本研究中5例自然分娩患者中2例死亡，病因均為羊水栓塞，而相同病因進(jìn)行剖宮產(chǎn)患者均存活，說明發(fā)生羊水栓塞時(shí)仍以剖宮產(chǎn)為首選，可最大規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。

3.3搶救環(huán)境對(duì)分娩成功率的影響

不同設(shè)備條件下的搶救結(jié)局差異也極大，ICU聯(lián)合產(chǎn)科搶救成功率顯著高于產(chǎn)房，存活率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.213，P=0.007)。兩個(gè)搶救場(chǎng)所明顯差異在于設(shè)備的不同和搶救人員的不同。ICU醫(yī)生可第一時(shí)間進(jìn)行高級(jí)生命支持及心肺復(fù)蘇搶救，配備更先進(jìn)的儀器及更有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士。曾有產(chǎn)科匿名問卷調(diào)查，結(jié)果表明產(chǎn)科醫(yī)生回答的正確率約70%，得分最高的是麻醉科醫(yī)生，產(chǎn)科醫(yī)生得分點(diǎn)在于產(chǎn)科生理知識(shí)，心肺復(fù)蘇回答正確率最高為急診科醫(yī)生。但3個(gè)科室醫(yī)生對(duì)子宮向左推移、復(fù)蘇不成功行圍死亡期剖宮產(chǎn)的知識(shí)均不熟悉[6]。除專業(yè)性知識(shí)儲(chǔ)備不足外，孕產(chǎn)婦的心臟驟停的搶救難度較一般患者更高，孕產(chǎn)婦心跳停止的同時(shí)由于子宮的增大對(duì)下腔靜脈造成較大壓迫，增加了搶救難度。另有研究表明，60%死亡患者呼吸心臟驟停發(fā)生在胎兒分娩前，表明心臟驟停發(fā)生時(shí)間與死亡率無關(guān)[7]。而在本研究中，7例患者在分娩前發(fā)生呼吸心臟驟停，5例死亡，2例存活；13例分娩后發(fā)生呼吸心臟驟停，2例死亡，11例存活，表明心臟驟停發(fā)生時(shí)間與死亡率相關(guān)，與文獻(xiàn)結(jié)論不一。而在妊娠20周后，子宮的增大對(duì)腹主動(dòng)脈和下腔靜脈造成壓迫，阻礙了外周靜脈回流，影響下肢及盆腔臟器的血液灌注，靜脈血回流減少可引發(fā)低血壓或休克，成為心臟驟停的誘因。有研究表明，在圍死亡期剖宮產(chǎn)中，呼吸心臟驟停4min內(nèi)進(jìn)行剖宮產(chǎn)可及時(shí)挽救孕婦生命[8]。

3.4總結(jié)

綜上所述，孕產(chǎn)婦發(fā)生心臟驟停引起死亡率較高，產(chǎn)科聯(lián)合ICU能有效提高搶救成功率。羊水栓塞、產(chǎn)科出血及子癇都是誘發(fā)心臟驟停的危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)及時(shí)辨識(shí)危險(xiǎn)因素，做到早發(fā)現(xiàn)早預(yù)防。

[1]Gruca-Stryjak K,Ropacka-Lesiak M,Breborowicz G.Placenta percreta-a severe obstetric complication despite correct diagnosis-a case report[J].Ginekol Pol,2015,86(12):951-956.

[2]李淑娟,鄒桂珍,袁會(huì)文,等.產(chǎn)科聯(lián)合ICU救治危重孕產(chǎn)婦20例臨床分析[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2013,10(2):143-144.

[3]顏雪梅,金明華,劉智昱,等.孕產(chǎn)婦心臟驟停的臨床研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2015,25(14):63-66.

[4]Vayssière C,Sentilhes L,Ego A,etal.Fetal growth restriction and intra-uterine growth restriction: guidelines for clinical practice from the French College of Gynaecologists and Obstetricians[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2015,193:10-18.

[5]Urquia M L,Glazier R H,Mortensen L,etal.Severe maternal morbidity associated with maternal birthplace in three high-immigration settings[J].Eur J Public Health,2015,25(4):620-625.

[6]Nishi H,Teruya K,Fuchigami T,etal.A case report of cardiopulmonary resuscitation in a pregnant patient with tuberculosis[J].J Jpn Soc Intensive Care Med,2015,22(1):61-62.

[7]李航,馬潤(rùn)玫,胡靈群.急癥剖宮產(chǎn)時(shí)限與妊娠結(jié)局[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2015,18(5):391-394.

[8]Abella R,Varrica A,Satriano A,etal.Biochemical markers for brain injury monitoring in children with or without congenital heart diseases[J].CNS Neurol Disord Drug Targets,2015,14(1):12-23.

[專業(yè)責(zé)任編輯：于學(xué)文]

Characteristicsofpregnantwomensufferingperinatalcardiacarrestandtheirprognosisaftercardiopulmonaryresuscitation

XIE Ling, HE Ming

(IntensiveCareUnit,YuhangDistrictFirstPeople’sHospitalofHangzhou,ZhejiangHangzhou311000,China)

ObjectiveTo study the characteristics of pregnant women with perinatal cardiac arrest and their prognosis.MethodsTwenty cases of perinatal cardiac arrest admitted in Yuhang District First People’s Hospital from January 2008 to June 2016 were selected. Clinical data of pregnant women with cardiac arrest was analyzed, including age, sex, gestational age, parity and deliverymode. Operation indication, causes of cardiac arrest and time from cardiac resuscitation to delivery were inputted at the same time.ResultsAmong 20 pregnant women, 5 cases (20%) adopted vaginal delivery, 13 cases (65%) delivered by cesarean section, and 2 cases (10%) received induced labor. Indications for cesarean section in 7 cases (35%) were not clear, amniotic fluid embolism happened in 9 cases (45%), eclampsia occurred in 5 cases (20%), and obstetric hemorrhage occurred in 3 cases (15%). Among 9 cases of maternal cardiac arrest receiving emergency treatment in obstetrics department, 3 cases survived and 6 died. Among 11 cases of maternal cardiac arrest receiving combined emergency treatment of obstetrics department and ICU, 10 cases survived, and 1 case died. There was significant difference in survival rate of different rescue methods (χ2=7.213,P=0.007). In 7 patients suffering respiratory and cardiac arrest before delivery, 5 cases died and 2 cases survived. In 13 cases with respiratory and cardiac arrest after delivery, 2 cases died and 11 cases survivied. Among 13 patients who survived, 7 patients were with severe brain injury.ConclusionMaternal cardiac arrest causes high mortality. Combination of obstetrics department and ICU in emergency treatment can effectively improve the success rate of rescue. Improvement of accuracy in identifying risk factors can reduce mortality effectively.

perinatal; cardiac arrest; cardiopulmonary resuscitation; pregnosis

R541.7；R714.46

A

1673-5293(2017)10-1305-03

2017-01-06

謝 翎(1987—)，女，住院醫(yī)師，主要從事臨床重癥醫(yī)學(xué)工作。

何 鳴，副主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.10.049