游楚明,陳歷耋,謝燕丕,王 玉,梁振宇,孟 瓊,傅萬海

(廣東省第二人民醫(yī)院兒科，中國 廣州510317)

早產(chǎn)兒肺炎克雷伯菌感染臨床分析

游楚明,陳歷耋,謝燕丕,王 玉,梁振宇,孟 瓊,傅萬海

(廣東省第二人民醫(yī)院兒科，中國 廣州510317)

目的了解廣東省第二人民醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)早產(chǎn)兒肺炎克雷伯菌感染的發(fā)生率、危險因素、分布情況及耐藥情況。方法回顧性分析廣東省第二人民醫(yī)院2010年3月至2015年3月期間收治的早產(chǎn)兒1 716例，對52例發(fā)生肺炎克雷伯菌感染患兒的一般資料、相關(guān)因素、藥敏分析等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果1 716例早產(chǎn)兒中52例發(fā)生肺炎克雷伯菌感染，其感染率為3.15%，感染中位數(shù)為15.9天，平均數(shù)為19.3±12.7天；其中血行感染36例，肺部感染16例；藥敏分析顯示其對三代頭孢耐藥率為88.5%～100%，對四代頭孢耐藥率為88.5%，未發(fā)現(xiàn)對哌拉西林他唑巴坦、頭胞哌酮舒巴坦及碳青霉烯類抗生素耐藥菌。其中超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBL)(+)21例，耐藥率遠(yuǎn)高于ESBL(-)菌株。結(jié)論肺炎克雷伯菌是NICU醫(yī)院感染的重要病原菌，以血行感染為主，且耐藥發(fā)生率高，迫切需要加強(qiáng)院感防控措施，合理使用抗生素，減少侵入性操作及加強(qiáng)手衛(wèi)生，減少醫(yī)院感染的發(fā)生。

肺炎克雷伯；交叉感染；嬰兒；新生；革蘭陰性菌

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，包括機(jī)械通氣及肺表面活性物質(zhì)(pulmonary surfactant，PS)的應(yīng)用等，新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(neonata intensive care unit，NICU)對于極早產(chǎn)兒和超低出生體重兒的搶救成功率越來越高。由于早產(chǎn)兒的免疫力相對低下、皮膚胃腸黏膜免疫尚未完全建立、基礎(chǔ)疾病重等生理病理特點(diǎn)[1]及侵入性檢查、治療的開展、住院時間長、抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，早產(chǎn)兒醫(yī)院感染已成為NICU面臨的巨大挑戰(zhàn)。肺炎克雷伯菌是NICU醫(yī)院感染重要的致病菌，且可導(dǎo)致醫(yī)院感染的暴發(fā)流行[2]，廣東省第二人民醫(yī)院NICU院內(nèi)感染檢出肺炎克雷伯率也較高，為更好的對早產(chǎn)兒醫(yī)院感染進(jìn)行防控，現(xiàn)對2010年3月至2015年3月住院的早產(chǎn)兒肺炎克雷伯菌感染資料進(jìn)行回顧性分析。

1對象和方法

1.1研究對象

2010年3月至2015年3月廣東省第二人民醫(yī)院NICU共收治早產(chǎn)兒1 716例，符合醫(yī)院感染且痰液、導(dǎo)管末端和血液標(biāo)本細(xì)菌學(xué)檢查出肺炎克雷伯菌的患兒共52例。醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)[3]。對于有少吃少哭少動、體溫波動、呼吸困難或呼吸暫停、黃疸退而復(fù)現(xiàn)等臨床表現(xiàn)，有感染指標(biāo)異常，且痰培養(yǎng)或血培養(yǎng)陽性者考慮醫(yī)院感染肺炎克雷伯菌。

1.2方法

培養(yǎng)結(jié)果采用PHOENIX 100微生物分析儀(BD公司)行細(xì)菌鑒定及藥敏分析。采用雙紙片協(xié)同試驗(yàn)對肺炎克雷伯菌(ATCC700603)及大腸桿菌(ATCC25922)行超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended-spectrum β-lactamase, ESBL)檢測[4]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

研究期間共收治早產(chǎn)兒1 716例，222例發(fā)生278次醫(yī)院感染，醫(yī)院感染發(fā)生率12.9%，共檢測出病原菌176株，革蘭陰性菌為主，其中肺炎克雷伯菌占52株，是感染最常見的病原菌。其感染中位數(shù)為15.9天，平均數(shù)為19.3 ± 12.7天；其中血行感染36例，肺部感染16例。

2.1一般情況

在52例感染肺炎克雷伯菌的早產(chǎn)兒中，胎齡小于32周的36例，其發(fā)生率高于胎齡大于等于32周的早產(chǎn)兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=39.38，P<0.001)；其中40例出生體重小于1 500g，高于體重大于等于1 500g的早產(chǎn)兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=130.95，P<0.001)；胎膜早破組早產(chǎn)兒感染率高于無胎膜早破組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.032<0.05)，另外，中心靜脈置管、靜脈營養(yǎng)、機(jī)械通氣、廣譜抗生素及糖皮質(zhì)激素的使用均是醫(yī)院感染肺炎克雷伯菌的危險因素(χ2值分別為148.49、25.93、64.87、16.62、215.77，均P<0.05)。其感染率在性別、分娩方式、多胎、妊娠期高血壓方面均無顯著差異(均P>0.05)，見表1。

2.2臨床表現(xiàn)

肺炎克雷伯菌感染早產(chǎn)兒臨床表現(xiàn)不一，單一表現(xiàn)或多種同時出現(xiàn)；主要為少吃少哭少動(42 例，80.1%) ，體溫波動( 28例，53.8%) ，呼吸困難或呼吸暫停(18例，34.6%)，黃疸退而復(fù)現(xiàn)(8例，15.4%)，腹脹、消化道出血、NEC(10例，19.2%)，休克及肺出血(2例，3.8%)。

2.3藥敏分析

顯示其對三代頭孢耐藥率為88.5%～100%，對四代頭孢耐藥率為88.5%，未發(fā)現(xiàn)對哌拉西林他唑巴坦、頭胞哌酮舒巴坦及碳青霉烯類抗生素耐藥菌。其中EBSL(+)21例，耐藥率遠(yuǎn)高于EBSL(-)菌株，見表2。

表1 醫(yī)院感染肺炎克雷伯菌早產(chǎn)兒基本資料及相關(guān)因素[n(%)]

表2肺炎克雷伯菌藥敏分析(n/N)
Table 2 Drug sensitivity analysis of Klebsiella pneumoniae(n/N)

抗生素肺炎克雷伯菌EBSL(+)EBSL(-)頭孢西叮28/4028/280/12頭孢他啶46/5242/424/10頭孢曲松36/3632/324/4頭孢吡肟46/5242/424/10慶大霉素34/5232/422/10阿米卡星26/5226/420/10加替沙星6/426/380/4亞胺培南0/520/420/10美羅培南0/160/16-阿莫西林克拉維酸38/5036/422/8哌拉西林他唑巴坦0/140/14-頭胞哌酮舒巴坦0/120/12-

注：-表示未做此藥物敏感試驗(yàn)；n/N=耐藥例數(shù)/藥敏分析數(shù)

2.4轉(zhuǎn)歸

在52例患兒中，并發(fā)壞死性小腸結(jié)腸炎5例(9.6%)，化膿性腦膜炎6例(11.5%)，DIC 4例(7.7%)，多器官功能損害4例(7.7% )，最終治愈48例(92.3%)，2例(3.8%)因合并壞死性小腸結(jié)腸炎、腸穿孔死亡，2例(3.8%)經(jīng)積極抗感染、支持治療后病情無明顯好轉(zhuǎn)，家屬放棄治療后死亡，病死率為7.7%。

3討論

3.1早產(chǎn)兒醫(yī)院感染肺炎克雷伯菌發(fā)生率及藥敏分析

近年來隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)技術(shù)快速發(fā)展，極早產(chǎn)兒與極低出生體重兒出生率及搶救成功率明顯上升，但早產(chǎn)兒的醫(yī)院感染不容忽視，其發(fā)生率亦呈逐年增加趨勢，且病原菌譜不斷發(fā)生變化。本研究顯示，多重耐藥性革蘭陰性桿菌，尤其是肺炎克雷伯菌是本院NICU早產(chǎn)兒醫(yī)院感染最常見的病原菌，肺炎克雷伯菌以血行感染為主，占69.2%。與國內(nèi)外大多數(shù)報道一致，肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌是新生兒醫(yī)院感染的主要病原菌，高達(dá)53.8%[5]。

與之前的研究一致[6-7]，作為ESBL代表之一的肺炎克雷伯菌，本院ESBL陽性率高達(dá)80.8%。在院感控制措施不嚴(yán)格與抗生素的廣泛使用下，耐藥基因可以通過質(zhì)粒在細(xì)菌間傳遞，引起院內(nèi)感染暴發(fā)，近年來有報道ESBL且多重耐藥的肺炎克雷伯菌在NICU中導(dǎo)致醫(yī)院感染暴發(fā)[2,8]。肺炎克雷伯氏菌耐藥機(jī)制復(fù)雜，周蓉等[9]研究提示與產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶、耐酶抑制劑的β-內(nèi)酰胺酶(IRBLs)、質(zhì)粒介導(dǎo)的AmpC酶、碳青霉烯酶、氨基糖苷鈍化酶、生物被膜及主動排外機(jī)制等有關(guān)，本研究有2例中心靜脈導(dǎo)管末端培養(yǎng)出肺炎克雷伯菌，提示其可能在中心靜脈導(dǎo)管定植，并形成生物被膜而不暴露于抗生素中。

3.2早產(chǎn)兒醫(yī)院感染肺炎克雷伯菌危險因素

本研究提示胎齡<32周、極低出生體重兒及有胎膜早破史的早產(chǎn)兒是NICU醫(yī)院感染的高危人群。由于早產(chǎn)兒、極低出生體重兒自身免疫功能發(fā)育的特點(diǎn)，極易發(fā)生由接觸傳播引起條件致病菌所致醫(yī)院感染。存在胎膜早破出生的早產(chǎn)兒考慮除在宮內(nèi)易感之外，生后其合并癥多或者疾病本身相對較重，且多數(shù)需要早期使用抗生素等，促使其發(fā)生醫(yī)院感染率高于非胎膜早破的早產(chǎn)兒；另醫(yī)源性高危因素中還包含中心靜脈導(dǎo)管、靜脈營養(yǎng)、機(jī)械通氣、廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素等，其中廣譜抗生素使用，尤其是美羅培南使用≥7天是肺炎克雷伯桿菌耐藥性突變的首要原因[10]；所以耐碳青霉烯類肺炎克雷伯桿菌的產(chǎn)生值得臨床高度重視[2]。故對于早產(chǎn)兒、極低出生體重或超低出生體重兒其感染幾率明顯增高，因此要做好防控措施。臨床工作中，早產(chǎn)兒臨床表現(xiàn)無明顯特異性，病情進(jìn)展快，當(dāng)出現(xiàn)體溫、血氧不穩(wěn)定、反應(yīng)、肌張力下降等情況，應(yīng)早期、積極處理，減輕病情嚴(yán)重性，降低死亡率。

總之，早產(chǎn)兒是醫(yī)院感染的高危人群，以肺炎克雷伯菌為主要病原菌，且ESBL耐藥菌的產(chǎn)生，增加了治療難度，導(dǎo)致早產(chǎn)兒并發(fā)癥增多，延長住院時間，甚至導(dǎo)致不良結(jié)局等；在臨床工作中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范及護(hù)理操作流程，合理使用抗生素、嚴(yán)格消毒隔離制度、手衛(wèi)生等，以降低NICU早產(chǎn)兒醫(yī)院感染率及耐藥菌的產(chǎn)生。

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[專業(yè)責(zé)任編輯： 周熙惠]

ClinicalanalysisonKlebsiellapneumoniaeinfectioninpreterminfants

YOU Chu-ming, CHEN Li-die, XIE Yan-pi, WANG Yu, LIANG Zhen-yu, MENG Qiong, FU Wan-hai

(DepartmentofPediatrics,GuangdongSecondPeople’sHospital,GuangdongGuangzhou510317,China)

ObjectveTo understand the incidence, risk factors, distribution and drug resistance of Klebsiella pneumoniae infection in premature infants in neonatal intensive care unit (NICU) of Guangdong Second People’s Hospital.MethodsA retrospective analysis was done on 1 716 cases of preterm infants admitted in Guangdong Second People’s Hospital from March 2010 to March 2015, among which 52 cases had Klebsiella pneumoniae infection and all were hospital infection. General information, relevant factors and drug sensitivity of Klebsiella pneumoniae infection of cases were statistically analyzed, and data was analyzed using SPSS17.0.ResultsThere were 52 cases infected with Klebsiella pneumoniae among 1 716 preterm infants, with an infection rate of 3.15%. Median number of infection was 15.9 days, and average infection time was 19.3±12.7days. Thirty-six cases were hematogenous infection, and 16 cases were pulmonary infection. Drug sensitivity analysis showed that its resistance rate to third generation cephalosporin was 88.5%-100%, and to fourth generation cephalosporin was 88.5%. Bacteria resistant to piperacillin tazobactam, cefoperazone sulbactam and carbapenems was not found. Twenty-one cases were with extended spectrum β- lactamase EBSL (+), whose drug resistance was much higher than that of EBSL (-) strains.ConclusionKlebsiella pneumoniae is an important pathogen in NICU hospital infection, and hematogenous infection is the main factor. Incidence of drug resistance is high. Strengthening of hospital infection prevention and control measures is urgently needed. Rational use of antibiotics is recommended. Invasive procedure should be reduced and hand hygiene be enhanced in order to reduce hospital infection.

Klebsiella pneumonia; cross infection; infant; newborn; Gram negative bacteria

R725.1

A

1673-5293(2017)10-1299-03

2016-09-27

游楚明(1982—)、男，副主任醫(yī)師，主要從事新生兒疾病的研究。

孟 瓊，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.10.047