周向明，黃華飛，鐘文華，單麗琴，周慶女，郭麗麗，陸國琴

(嘉興市婦幼保健院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房，浙江 嘉興 314051)

357例極低出生體重兒宮外生長遲緩現(xiàn)狀調(diào)查

周向明，黃華飛，鐘文華，單麗琴，周慶女，郭麗麗，陸國琴

(嘉興市婦幼保健院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房，浙江 嘉興 314051)

目的調(diào)查極低出生體重兒出生時宮內(nèi)生長遲緩(IUGR)和出院時宮外生長遲緩(EUGR)發(fā)生率。方法以2013版Fenton曲線為標(biāo)準(zhǔn)，對嘉興市婦幼保健院2013年1月1日至2015年12月31日期間入院并達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的極低出生體重兒IUGR、EUGR發(fā)生率進(jìn)行回顧性研究，并分層分析不同孕周、不同體重IUGR、EUGR發(fā)生率。結(jié)果總共有357例患兒納入研究，其中89例發(fā)生IUGR，發(fā)生率為24.9%；186例發(fā)生EUGR，發(fā)生率為52.1%，其中89例IUGR患兒均發(fā)生了EUGR。孕周≤28周、28+1～30周、30+1～32周、>32周，IUGR發(fā)生率分別為4.2%、1.8%、3.1%、88.2%，EUGR發(fā)生率分別為12.5%、28.3%、48.0%、96.8%，隨著孕周的增加，IUGR和EUGR發(fā)生率均有增加趨勢(χ2值分別為268.857、115.901，均P<0.001)。出生體重≤1 000g、1 001～1 250g、>1 250g的患兒，IUGR發(fā)生率分別為6.1%、21.7%、30.0%，EUGR發(fā)生率分別為36.4%、55.0%、52.9%，隨著出生體重增加IUGR發(fā)生率逐漸增加(χ2=9.656，P=0.008)，而EUGR發(fā)生率增加趨勢不明顯(χ2=3.737，P=0.154)。結(jié)論其中IUGR患兒更易發(fā)生EUGR，需加強(qiáng)干預(yù)。

極低出生體重兒；宮內(nèi)生長遲緩；宮外生長遲緩；回顧性研究

隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展、人民經(jīng)濟(jì)實(shí)力的不斷提升，越來越多的極低出生體重兒(very low birth weight infant，VLBWI)進(jìn)入臨床搶救，并取得了成功。由于VLBWI生后面臨眾多嚴(yán)重并發(fā)癥及生后營養(yǎng)供給不足，往往生后生長速度難以延續(xù)宮內(nèi)的速度，發(fā)生宮外的生長發(fā)育遲緩。2003年Clark提出宮外生長遲緩(extrauterine growth retardation，EUGR)，并定義為出院時生長發(fā)育計(jì)量指標(biāo)在相應(yīng)宮內(nèi)生長速率期望值的第10百分位水平以下。嘉興市婦幼保健院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房近年來收住的VLBWI也越來越多，他們也同樣面臨著EUGR的困擾，為了了解這些患兒EUGR的具體情況，本研究對2013年1月1日至2015年12月31日期間入院的VLBWI的EUGR情況進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1對象和方法

1.1研究對象

嘉興市婦幼保健院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房2013年1月1日至2015年12月31日期間入院的體重<1 500g的患兒，入選與否不受母親是否存在妊娠期合并癥、并發(fā)癥限制，研究期間體重符合條件的患兒孕周介于25+4～36+3周。研究對象均知情同意。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：出生體重<1 500g且達(dá)到出院條件出院的患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重先天畸形或遺傳代謝性疾病、轉(zhuǎn)外院、放棄治療、死亡的患兒。

1.3營養(yǎng)方案

在條件許可的情況下進(jìn)行腸外營養(yǎng)：患兒生后第1天行臍靜脈置管，1周行經(jīng)外周靜脈中央靜脈置管(peripherally inserted central catheter，PICC)。生后即給予氨基酸，從2g·kg-1·d-1開始，每天增加1g·kg-1·d-1，至3.5～4.0g·kg-1·d-1；24～48h內(nèi)給予20%中長鏈脂肪乳劑，從2g·kg-1·d-1開始，每天增加0.5g·kg-1·d-1，至3.5g·kg-1·d-1。腸內(nèi)營養(yǎng)：生后第1～2天開奶，開奶量為20mL·kg-1·d-1，并每天按此量增加奶量，至能量達(dá)110～135kcal/kg，使其生長速度達(dá)到宮內(nèi)生長速度期待值。優(yōu)先母乳喂養(yǎng)，母乳達(dá)100mL·kg-1·d-1添加母乳添加劑，開始半量添加，3天后改全量添加，母乳不夠或無母乳者進(jìn)食早產(chǎn)兒配方奶粉。

1.4出院標(biāo)準(zhǔn)

在沒有醫(yī)療支持的情況下生命體征穩(wěn)定，體重>1 800g且穩(wěn)步增長，未患需要輸血的貧血，沒有感染征象，不需要呼吸支持或吸氧，奶量能達(dá)到生長發(fā)育需求，已進(jìn)行常規(guī)遺傳代謝病、聽力、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病篩查。

1.5評估標(biāo)準(zhǔn)

參照2013版Fenton胎兒宮內(nèi)生長曲線[1]評估患兒宮內(nèi)生長遲緩(intrauterine growth retardation,IUGR)、EUGR，并按不同孕周、體重進(jìn)行分層分析。IUGR指出生時體重低于胎兒宮內(nèi)生長速率期待值的第10百分位數(shù)。

1.6研究方法

入選患兒根據(jù)出生體重分為IUGR組和非IUGR組，根據(jù)出院體重分為EUGR組和非EUGR組。各組之間在剖腹產(chǎn)率、多胎例數(shù)、出生孕周、住院時間、出生體重、出院體重、全腸道營養(yǎng)時間、PICC例數(shù)、臍靜脈置管例數(shù)等方面進(jìn)行比較分析。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1納入研究病例數(shù)

2013年1月1日至2015年12月31日，共收治VLBWI 382例，其中10例放棄后死亡、7例轉(zhuǎn)院、3例死亡、5例好轉(zhuǎn)后出院，達(dá)到入選標(biāo)準(zhǔn)患兒共357例。

2.2宮外生長遲緩發(fā)生率

357例患兒小于胎齡兒89例，適于胎齡兒259例，大于胎齡兒9例，IUGR 89例，發(fā)生率為24.9%，均為小于胎齡兒；出院時體重參照2013版Fenton曲線評估，EUGR 186例，發(fā)生率為52.1%，其中出生時IUGR 89例出院時均為EUGR，259例適于胎齡兒出院時97例發(fā)生EUGR，出生時大于胎齡兒9例出院時沒有發(fā)生EUGR。出生時IUGR與出院時EUGR發(fā)生率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=95.010，P<0.05)。

2.3基本資料比較

IUGR組、非IUGR組之間，EUGR組、非EUGR組之間基本資料比較見表1。IUGR組、非IUGR組之間，EUGR組、非EUGR組之間在剖腹產(chǎn)率、多胎例數(shù)、PICC例數(shù)、臍靜脈置管例數(shù)、出生孕周、住院時間及出院時體重比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。出生體重、全腸道營養(yǎng)時間IUGR組和非IUGR組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，而EUGR組和非EUGR組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

表1 IUGR組和非IUGR組之間及EUGR組和非EUGR組之間基本資料比較

續(xù)表1：

2.4呼吸支持、合并癥比較

IUGR組、非IUGR組之間，EUGR組、非EUGR組之間呼吸支持、臨床合并癥比較見表2。IUGR組、非IUGR組之間，EUGR組、非EUGR組之間有創(chuàng)呼吸機(jī)使用率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，無創(chuàng)呼吸機(jī)使用率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome，RDS)、支氣管肺發(fā)育不良(bronchopulmonary dysplasia，BPD)發(fā)生率在IUGR組和非IUGR組之間，以及在EUGR組和非EUGR組之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。敗血癥發(fā)生情況在IUGR組和非IUGR組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而EUGR組和非EUGR組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 IUGR組和非IUGR組之間及EUGR組和非EUGR組之間呼吸支持、合并癥比較[n(%)]

注：a有創(chuàng)呼吸機(jī)；b無創(chuàng)呼吸機(jī)

2.5按孕周、體重分層分析

按出生孕周分層，隨著孕周增加，IUGR、EUGR發(fā)生率均有增加趨勢(均P<0.05)，見表3；按出生體重分層，隨著體重增加IUGR發(fā)生率逐漸增加(均P<0.05)，而EUGR發(fā)生率增加趨勢不明顯(P>0.05)，見表4。

表3 不同孕周IUGR和EUGR發(fā)生率比較[n(%)]

表4 不同出生體重IUGR和EUGR發(fā)生率比較[n(%)]

3討論

3.1極低出生體重兒宮外生長遲緩發(fā)生率分析

EUGR是近年來比較關(guān)注的話題，國內(nèi)有多項(xiàng)多中心、單中心關(guān)于EUGR的研究，其中中國醫(yī)師協(xié)會新生兒專業(yè)委員會—營養(yǎng)專家委員會協(xié)作組調(diào)查了全國15所醫(yī)院新生兒科572例VLBWI，其中EUGR發(fā)生率為80.9%[2]；白小麗等[3]單中心統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示早產(chǎn)兒EUGR發(fā)生率為57.5%，葉青青等[4]單中心統(tǒng)計(jì)了250例VLBWI，其體重EUGR發(fā)生率為70.0%。本組患兒體重EUGR發(fā)生率為52.1%，從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來看，本研究患兒EUGR較上述資料發(fā)生率低。這與醫(yī)療技術(shù)，尤其是新生兒營養(yǎng)支持技術(shù)不斷提高有關(guān)，因?yàn)樯鲜龆囗?xiàng)多中心、單中心資料大部分為幾年前的資料，而本數(shù)據(jù)為2013年至2015年的資料。另外，本資料與上述資料在出生體重、孕周及出院標(biāo)準(zhǔn)上可能存在一定的差異，這也會影響EUGR不同群體之間的可比性。國外不同研究EUGR發(fā)生率差距也較大，Roberts等[5]回顧性分析了4年間221例出生體重≤1 000g且胎齡≤29周又無重大先天畸形和存活至少7d以上的早產(chǎn)兒，其中出生體重<750g的EUGR發(fā)生率為46%；Pampanini等[6]回顧性分析了221例VLBWI，EUGR以體重評價發(fā)生率為60.0%；Miller等[7]對VLBWI的研究顯示，糾正胎齡36周時，其EUGR發(fā)生率為89.0%。這些研究結(jié)果差距較大，有明顯優(yōu)于本研究的，也有與本研究類似的，還有落后的。說明還有提升的空間，仍需不斷改進(jìn)提高VLBWI診治水平，減少EUGR的發(fā)生。

3.2宮外生長遲緩患兒基本情況分析

從IUGR組和非IUGR組一般資料比較來看，IUGR組剖宮產(chǎn)率較高，這可能是因?yàn)镮UGR組患兒由于宮內(nèi)發(fā)育異常出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，需要更積極終止妊娠以提高患兒成活率。在臍靜脈置管和PICC方面，IUGR組比非IUGR組置管率均低，可能是因?yàn)镮UGR患兒發(fā)育較成熟，臨床上對深靜脈營養(yǎng)需求較低有關(guān)。而EUGR組PICC、臍靜脈置管較非EUGR組置管率較低，說明PICC、臍靜脈置管在減少EUGR發(fā)生率方面有積極的意義，提示早期加強(qiáng)營養(yǎng)的重要性。由于IUGR組患兒相對發(fā)育成熟，其胃腸道能力也較強(qiáng)，且可以在體重較小的時候出院，所以其達(dá)全腸道營養(yǎng)時間及住院時間較非IUGR組短。

3.3宮外生長遲緩患兒呼吸支持及合并癥特點(diǎn)

非EUGR組RDS發(fā)生率、需要無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣及BPD發(fā)生率較高，這與非EUGR組患兒孕周較小、各器官發(fā)育成熟度較低有一定的關(guān)系。在合并癥方面，IUGR組RDS、BPD發(fā)生率較低，這與IUGR組患兒孕周較大，肺部發(fā)育相對成熟有關(guān)。

3.4按孕周、體重分層分析

從孕周分層分析來看，VLBWI隨著孕周增加，IUGR和EUGR發(fā)生率均有增加的趨勢。從體重分層分析來看，VLBWI隨著體重增加，IUGR發(fā)生率有增長趨勢，而EUGR發(fā)生率出生體重1 000～1 250g組最高。由于本研究納入的均為VLBWI，其體重越接近1 500g，其發(fā)生IUGR可能性就越大，也更容易發(fā)生EUGR。

3.5總結(jié)

總之，本研究患兒EUGR發(fā)生率為52.1%，仍處在較高水平，需要采取更加積極有效的營養(yǎng)策略來改善VLBWI的營養(yǎng)狀況，減少VLBWI的EUGR發(fā)生率。并應(yīng)更加關(guān)注相同孕周體重較小的患兒，尤其是IUGR患兒，使他們在較短的時間內(nèi)達(dá)到追趕式生長，促進(jìn)其生長發(fā)育。

[1]Lima P A, de Carvalho M, da Costa A C,etal. Author’s reply: Z-Score:Fenton 2013.ten-year update[J].J Pediatr (Rio J),2014,90(4):427-428.

[2]中國醫(yī)師協(xié)會新生兒專業(yè)委員會-營養(yǎng)專家委員會協(xié)作組.極低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒院內(nèi)營養(yǎng)現(xiàn)狀多中心調(diào)查[J].臨床兒科雜志,2015,33(1):32-37.

[3]白小麗,王紅云.出院時小于胎齡兒在住院期間高危因素及營養(yǎng)狀況的回顧性分析[J].中國婦幼健康研究,2016,27(S1):372.

[4]葉青青,李堅(jiān),賴?yán)蛎?極低出生體質(zhì)量兒宮外生長發(fā)育遲緩狀況的觀察[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2015,12(10):1441-1442,1444.

[5]Roberts G,Cheong J,Opie G,etal.Growth of extremely preterm survivors from birth to 18 years of age compared with term controls[J].Pediatrics,2013,131(2):e439-e445.

[6]Pampanini V,Boiani A,De Marchis C,etal.Preterm infants with severe extrauterine growth retardation (EUGR) are at high risk of growth impairment during childhood[J].Eur J Pediatr,2015,174(1):33-41.

[7]Miller M,Vaidya R,Rastogi D,etal.From parenteral to enteral nutrition: a nutrition-based approach for evaluating postnatal growth failure in preterm infants[J].JPEN J Parenter Enteral Nutr,2014,38(4):489-497.

[專業(yè)責(zé)任編輯：艾 婷]

Currentstatusinvestigationonextrauterinegrowthretardationof357verylowbirthweightinfants

ZHOU Xiang-ming, HUANG Hua-fei, ZHONG Wen-hua, SHAN Li-qin, ZHOU Qing-nv, GUO Li-li, LU Guo-qin

(DepartmentofNeonatalIntensiveCareUnit,JiaxingMaternityandChildHealthCareHospital,ZhejiangJiaxing314051,China)

ObjectiveTo investigate the incidences of intrauterine growth retardation (IUGR) at birth and extrauterine growth retardation (EUGR) at discharge of very low birth weight infants (VLBWI).MethodsBased on Fenton 2013 Growth Chart, statistical analysis was performed on the incidences of IUGR and EUGR of VLBWI who were admitted in Jiaxing Maternity and Child Health Care Hospital and met with discharge criteria from January 1, 2013 to December 31, 2015, and stratified analysis was conducted on the incidences of IUGR and EUGR of infants at different gestational weeks and with different body weight.ResultsA total of 357 children patients met the inclusion criteria, among whom 89 cases suffered from IUGR with the incidence of 24.9% and 186 cases suffered from EUGR with the incidence of 52.1%. All of 89 cases of IUGR suffered from EUGR. The incidence of IUGR among cases of gestatioinal weeks no more than 28 weeks, of 28+1-30 weeks, of 30+1-32 weeks, of more than 32 weeks was 4.2%, 1.8%, 3.1% and 88.2%, respectively, and that of EUGR among those cases was 12.5%, 28.3%, 48.0% and 96.8%, respectively. With the increase of gestational weeks, the incidences of both IUGR and EUGR had the tendency of increasing (χ2value was 268.857 and 115.901, respectively, bothP<0.001). The incidence of IUGR among cases weighing no more than 1 000g, weighing 1 001-1 250g, and weighing more than 1 250g was 6.1%, 21.7% and 30.0%, respectively, and that of EUGR was 36.4%, 55.0% and 52.9%, respectively. With the increase of body weight, the incidence of IUGR increased gradually, while the increasing trend of the incidence of EUGR was not obvious (χ2=3.737,P=0.154).ConclusionIncidences of IUGR and EUGR are 24.9% and 52.1%, respectively. IUGR infants are more likely to suffer from EGUR, so intervention needs to be enhanced.

very low birth weight infants; intrauterine growth retardation (IUGR); extrauterine growth retardation (EUGR); retrospective study

R723

A

1673-5293(2017)10-1171-04

2017-03-16

浙江省嘉興市科學(xué)技術(shù)局資助項(xiàng)目(項(xiàng)目編號：2014AY21050)

周向明(1961—)，男，副主任醫(yī)師，主要從事新生兒危急癥診療工作。

黃華飛，副主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.10.003