韓志敏

(河南省三門峽市中心醫(yī)院普通外科 472000)

83例甲狀腺乳頭狀微小癌臨床診治分析

韓志敏

(河南省三門峽市中心醫(yī)院普通外科 472000)

目的總結(jié)不同措施治療甲狀腺乳頭狀微小癌(PTMC)的療效。方法回顧性分析83例PTMC患者的臨床資料，觀察組(n=42)采用甲狀腺次全切除術，對照組(n=41)采用患側(cè)腺葉+峽部甲狀腺全切除術，比較兩組的臨床療效及術后并發(fā)癥。結(jié)果83例PTMC患者均經(jīng)冰凍切片檢查確診,其中，58例患者是高分辨率超聲檢查時發(fā)現(xiàn),25例患者是在治療其他甲狀腺疾病時發(fā)現(xiàn)；所有患者均順利完成手術，兩組患者術后復發(fā)情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。但觀察組患者甲狀旁腺功能減退、喉返神經(jīng)損傷、低鈣血癥等并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對照組(P<0.05)。結(jié)論甲狀腺微小癌選擇甲狀腺次全切除術不僅能減少手術并發(fā)癥，而且能達到與甲狀腺葉全切術相同的療效。

甲狀腺腫瘤；微小乳頭狀癌；超聲；手術；并發(fā)癥

甲狀腺微小乳頭狀癌(papillary thyroid microcarcinoma，PTMC)系甲狀腺癌的一個特殊亞型，且腫瘤最大直徑小于或腫瘤：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；炎癥：橋本甲狀腺炎等于10 mm[1]。PTMC起病隱匿，診斷困難，如及早發(fā)現(xiàn)并進行手術治療可取得理想的治療效果，但術后也常伴發(fā)嚴重并發(fā)癥，因此，提高PTMC的檢出率和選擇理想的手術方式治療非常重要[2]。近幾年來，本科室采用高頻彩色多普勒超聲等手段共發(fā)現(xiàn)了83例PTMC，通過及時手術，尤其是采用甲狀腺次全切除術，取得了比較理想的治療效果，現(xiàn)報道如下。

表1 兩組患者臨床資料比較

1 資料與方法

1.1一般資料 2010年1月至2014年12月本院收治的PTMC患者83例，男59例，女24例，年齡22～70歲，平均(38.6±7.4)歲，所有入選者均符合《甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國專家共識(2016版)》[3]中PTMC的診斷標準，71例為單側(cè)癌，12例為雙側(cè)癌；69例為單灶癌，14例為多灶癌；38例合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，8例合并橋本甲狀腺炎。根據(jù)治療方法將患者分為觀察組(n=42)、對照組(n=41)。兩組性別、年齡、發(fā)病部位、病灶數(shù)和并發(fā)癥比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2診斷方法 所有患者均以全數(shù)字化彩色多普勒超聲診斷儀(IE33型,荷蘭飛利浦)進行超聲檢查，最后經(jīng)常規(guī)冰凍切片檢查確診。

1.3治療方法 對所有確診患者均實施甲狀腺切除的手術治療，觀察組患者行甲狀腺次全切除術，即切除病灶同側(cè)的腺葉，病灶對側(cè)只常規(guī)切除峽部及錐狀葉；術前已發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大者，進行根治性或改良式頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清除術，否則只行頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術。對照組患者實施甲狀腺全切除術，即將全部甲狀腺組織切除。術后均放置引流管，全部患者術后口服甲狀腺素片或左旋甲狀腺素片(優(yōu)甲樂)，根據(jù)甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)水平調(diào)整劑量，要確保TSH<0.1 mIU/L。

1.4觀察指標 術后及時將病變組織送實驗室做病理檢查，定期復查超聲、檢查甲狀腺功能，進行電話隨訪了解復發(fā)情況，確定是否存在術后并發(fā)癥。其中，以患者聲音沙啞，喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)聲帶活動受限為喉返神經(jīng)損傷；以口腔周圍及四肢出現(xiàn)麻木現(xiàn)象或手足抽搐，血清鈣量低于2.0 mmol/L為低鈣血癥；以血清鈣量低于2.0 mmol/L或血清甲狀旁腺激素低于9 pg/mL，且手足以及面部出現(xiàn)麻木抽搐現(xiàn)象為甲狀旁腺功能減退[4]。

2 結(jié) 果

2.1診斷結(jié)果 83例PTMC患者均經(jīng)冰凍切片病理證實，其中，58例通過高分辨率超聲檢查發(fā)現(xiàn)，25例是在治療其他甲狀腺疾病時發(fā)現(xiàn)；超聲檢查診斷PTMC敏感度為69.88%，特異度為100%，12例術前超聲檢查提示淋巴結(jié)向中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移7例、向頸側(cè)轉(zhuǎn)移5例。

2.2治療結(jié)果 所有手術均獲得成功，患者隨訪2～5年，除觀察組有1例術后3年超聲檢查發(fā)現(xiàn)對側(cè)復發(fā)，且再次行甲狀腺對側(cè)腺葉全切除術外，未出現(xiàn)原位再發(fā)及其他術后轉(zhuǎn)移復發(fā)，無死亡病例。兩組患者復發(fā)率經(jīng)統(tǒng)計學處理，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.384，P>0.05)。

2.3術后并發(fā)癥 術后隨訪中共發(fā)現(xiàn)15例患者出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退，11例患者出現(xiàn)神經(jīng)損傷，16例患者發(fā)生低鈣血癥，兩組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后并發(fā)癥情況對比[n(%)]

3 討 論

PTMC是一種分化較好、侵襲性弱、惡性程度較低的惡性腫瘤，只要及早發(fā)現(xiàn)并采取正確的治療方式，絕大多數(shù)預后良好、生存期較長[5]。因此積極重視PTMC的臨床診治，改進確診手段，加強隨診觀察，使患者及時得到合理、規(guī)范、有效的治療，對于癌癥的臨床防治具有非常重要的現(xiàn)實意義[6]。

目前PTMC的確診還只能依靠對切片進行病理檢查，但這只能在術后或尸檢時才能進行[7]，而且PTMC病灶小，又缺乏明顯的臨床表現(xiàn)，術前確診難度非常大。隨著超聲技術被廣泛應用于甲狀腺腫瘤的檢查，高頻彩色多普勒超聲在PTMC的診斷中表現(xiàn)出較大優(yōu)勢，超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)直徑僅2～3 mm的結(jié)節(jié)，通過判斷聲像圖是否為實性、內(nèi)部低回聲是否均勻、形態(tài)是否規(guī)則、邊界是否清楚、后方回聲是否衰減、是否有細砂粒樣鈣化等，不僅能及時鑒別腫瘤的良惡性，還可對甲狀腺腫瘤進行定位、定量，且檢查方便、直觀[8]。本研究83例PTMC患者中，超聲檢查確診58例，敏感度69.88%，特異度100%，可見，高分辨率超聲在PTMC診斷中有較大作用，同時這種檢查手段經(jīng)濟、無創(chuàng)，可以成為PTMC最常用的診斷方式[9]。超聲檢查診斷PTMC不僅可在腫瘤的定性、定位、定量中發(fā)揮重要作用，還可以對治療方式進行指導。有文獻[9]報道，對PTMC只需要對中央?yún)^(qū)即Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)進行清掃，筆者在臨床實踐中，通過超聲檢查不僅發(fā)現(xiàn)了7例淋巴結(jié)向中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移，也檢測出了5例向頸側(cè)轉(zhuǎn)移，因此超聲檢查還可用于預防性頸淋巴結(jié)清掃。

治療PTMC的方式多樣，目前我國沒有統(tǒng)一的診治規(guī)范。美國甲狀腺學會(ATA) 認為甲狀腺癌多為原發(fā)性，其有效的治療方式就是全甲狀腺切除術，許多西方國家也把全或近全甲狀腺切除術作為治療PTMC的主要方法[10]。但筆者認為甲狀腺全切除術畢竟是一種致殘性手術，難免會留下很多術后并發(fā)癥。臨床實踐中，筆者對部分患者采取甲狀腺次全切除術，觀察結(jié)果表明，采取次全切除術的觀察組患者生存率并不低于甲狀腺全切除術的對照組，兩組復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。但甲狀旁腺功能減退、喉返神經(jīng)損傷、低鈣血癥等術后并發(fā)癥發(fā)生率，觀察組低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明對PTMC行甲狀腺次全切除或近全切除術，臨床中長期治療效果均有保障，但縮小手術范圍后，主要并發(fā)癥明顯減少，大大提高了患者的生活質(zhì)量。這是因為盡管部分PTMC存在多灶性，也易復發(fā)，但多數(shù)PTMC處于臨床狀態(tài)，一般都不易發(fā)展成為顯性癌，因此，只需要行甲狀腺次全切除術即可[11-12]。

需要指出的是，PTMC術后服用甲狀腺激素對于增強和保證治療效果也非常重要，因TSH可刺激分化良好的甲狀腺癌細胞的增生，術后口服甲狀腺素片或優(yōu)甲樂等外源性甲狀腺素，不僅是甲狀腺切除后的替代激素，更主要的是可以抑制TSH的分泌，借以控制腫瘤生長，達到預防或延緩腫瘤的增長及復發(fā)的目的[13-14]。當然具體應用要根據(jù)病情而定，只要能維持TSH處于0.1 mIU/L的低水平，不出現(xiàn)明顯甲狀腺功能亢進癥狀為宜[15]，這需要隨時加強對甲狀腺功能的監(jiān)測。

總之，PTMC是一種相對特殊的甲狀腺惡性腫瘤，彩色多普勒超聲是早期診斷PTMC的有效手段,采用甲狀腺次全切除的方式治療PTMC對喉返神經(jīng)的影響較小，能在保證手術效果的前提下降低甲狀腺功能減退發(fā)生率，減少低鈣血癥的發(fā)病率，輔以術后服用甲狀腺激素，能全面保證治療效果，值得進一步推廣應用。

[1]郭冀魯，李遠，牛俊波，等．甲狀腺乳頭狀癌外科診治體會(附57例報告)[J]．中國現(xiàn)代普通外科進展，2014，17(8)：650-651．

[2]顧華蕓，鄧學東，郭建鋒，等．甲狀腺微小癌的超聲診斷及漏誤診分析[J/CD]．中華醫(yī)學超聲雜志(電子版)，2013，10(11)：947-950．

[3]中國抗癌協(xié)會甲狀腺癌專業(yè)委員會(CATO).甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國專家共識(2016版)[J]．中國腫瘤臨床，2016，43(10)：405-411．

[4]李鋒，郭順利，張偉軍，等．分化型甲狀腺微小癌的臨床診治探討[J]．中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2015，35(9)：1213-1215．

[5]王瑋，張靜潭，宋永蔚，等．甲狀腺微小乳頭狀癌89例診治體會[J]．中國臨床研究，2013，26(3)：248-249．

[6]潘平東，鐘強文，常春．76例分化型甲狀腺癌手術方式及診斷的臨床分析[J]．中國醫(yī)學創(chuàng)新，2015，12(1)：14-16．

[7]許麗萍．甲狀腺微小乳頭狀癌臨床病理分析[J]．實用臨床醫(yī)學，2013，14(11)：40-42．

[8]劉曉嶺，黃靖，孫德勝，等．超聲引導下射頻消融治療甲狀腺微小乳頭狀癌的臨床體會[J]．黑龍江醫(yī)學，2015，39(1)：69-70．

[9]史琳，張安文，羅宇，等．細胞周期正性調(diào)控因子的異常表達與甲狀腺癌發(fā)生發(fā)展的關系[J]．南方醫(yī)科大學學報，2013，33(7)：1031-1035．

[10]孫小亮，魯瑤，楊猛，等．甲狀腺微小乳頭狀癌的處理[J]．國際腫瘤學雜志，2016，43(1)：39-41．

[11]馬巍，范波，劉超，等．分化型甲狀腺微小癌手術方式及減少甲狀旁腺損傷的臨床研究[J]．四川醫(yī)學，2013，34(9)：1453-1454．

[12]周大新，周麗，黃健康．分化型甲狀腺癌兩種手術方式的臨床分析[J]．安徽醫(yī)藥，2016，20(5)：961-962．

[13]李莉，劉暉，高衛(wèi)峰，等．甲狀腺微小乳頭狀癌105例診治分析[J]．中國城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生，2015，30(1)：86-87．

[14]周德良．分化型甲狀腺癌手術方式及診斷臨床分析[J]．中國衛(wèi)生標準管理，2015，6(21)：134-135．

[15]陳文，吳雄輝，黃錦遠．兩種手術方式對于分化型甲狀腺癌并發(fā)癥的影響分析[J]．中國實用醫(yī)藥，2015，10(13)：94-95．

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.27.038

R7218.1

B

1671-8348(2017)27-3860-03

2016-11-20

2017-05-07)

韓志敏(1965-)，本科，副主任醫(yī)師，主要從事乳腺甲狀腺外科方面的工作。