馮國雋,王 俊,楊紅梅,鄧 旦△

(1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科,四川瀘州 646000；2.四川省江油市人民醫(yī)院呼吸科 621700；3.四川省江油市人民醫(yī)院超聲科 621700)

肺部彩色多普勒超聲在成人社區(qū)獲得性肺炎的臨床應(yīng)用價值*

馮國雋1,王 俊2,楊紅梅3,鄧 旦1△

(1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科,四川瀘州 646000；2.四川省江油市人民醫(yī)院呼吸科 621700；3.四川省江油市人民醫(yī)院超聲科 621700)

目的研究肺部超聲(LUS)在成人社區(qū)獲得性肺炎(CAP)中的臨床應(yīng)用價值。方法對西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院經(jīng)臨床及胸部CT診斷為CAP的301例患者進行LUS檢查，對LUS檢查出肺炎的大部分患者進行超聲隨訪檢查，觀察疾病轉(zhuǎn)歸情況。結(jié)果301例患者中超聲檢查陽性288例，11例假陰性，2例誤診,陽性率為95.6%。主要超聲征象為肺實變、胸膜線異常、B線、胸腔積液，288例超聲檢查陽性患者均發(fā)現(xiàn)實變，其中193例伴支氣管充氣征，280例胸膜線異常，85例伴有胸腔積液，212例伴有B線；實變病灶區(qū)域分布：單側(cè)肺108例，雙側(cè)肺180例，82例為單發(fā)病灶，206例為多發(fā)病灶。結(jié)論肺部超聲診斷CAP準確率高，無輻射，可在床旁檢查，值得推廣。

肺炎；超聲檢查，多普勒，彩色；成人

肺炎是最常見的疾病之一，住院率高甚至威脅患者生命，肺炎是以肺泡、終末氣道、肺間質(zhì)感染為特點的常見病，它能導(dǎo)致肺部炎性實變[1]。胸部CT是診斷肺實變的影像學(xué)金標準。但由于人們對大劑量的放射線暴露和高花費的擔憂，并且危重患者不利于搬動等因素，利用胸部CT診斷肺炎常常受到限制[2-3]。超聲遇到氣體時會發(fā)生全反射，在很長的一段時間里，肺部超聲檢查被認為是檢查禁區(qū)，但近年來隨著超聲技術(shù)的不斷成熟，在國際上超聲診斷肺部疾病已成為一種重要的檢查和監(jiān)測治療效果的手段，肺部超聲檢查具有諸多優(yōu)點，如簡便、準確、可靠、可在床邊開展、可隨時檢測、便于動態(tài)觀察，更為重要的是，超聲不僅可以作出及時的檢查及診斷，還可以避免被檢查者和醫(yī)療人員受輻射的損傷[4]。本研究旨在通過探討肺部超聲診斷成人社區(qū)獲得性肺炎(CAP)的臨床價值，為臨床提供一種安全可靠的診斷成人CAP的檢查方法。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1-10月在西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院確診的301例CAP患者，男162例，女139例，年齡32～88歲，平均(48.33±2.55)歲,其中門診檢查92例，危重患者床旁彩超檢查209例，見圖1。診斷標準依據(jù)歐洲呼吸協(xié)會最新的指南(2015版)，CAP定義為：伴有與呼吸道感染相符的癥狀或體征的急性呼吸道疾病，并且胸片或CT可見新發(fā)的肺部浸潤影[5]。

1.2檢查方法 彩超檢查采用百盛公司(美國)生產(chǎn)的MyLabTMClass C及MyLabTMFive床旁彩色多普勒超聲設(shè)備及進行檢查(簡稱LUS)，線陣高頻探頭頻率7.5～12.0 Mz,適合檢查表淺的胸膜下病變，凸陣低頻探頭頻率3.5～5.0 Mz，適合檢查深部和肥胖患者[6]，采集后背圖像時患者取坐位，采集前胸圖像時可取仰臥位，對于坐位困難的患者采集后背圖像時可取側(cè)臥位。通常以前腋線、后腋線為界，肺的每一側(cè)分為前、側(cè)和后3個區(qū)域，兩側(cè)肺分為6個區(qū)域，從第2個間隙開始，從上到下，全間隙的縱向和橫向檢查。重點觀察胸膜線光滑與否，有無低回聲區(qū)或肝變樣回聲(實變)，有無B線及胸腔積液； CT檢查采用GE公司(美國)生產(chǎn)的 128排螺旋CT,型號 LightSpeed VCT薄層掃描。LUS檢查時，CT結(jié)果超聲檢查醫(yī)師未知，超聲檢查醫(yī)師均由2名經(jīng)過專門肺部超聲培訓(xùn)的主治醫(yī)師共同完成，遇到檢查意見有分歧時，則由第3名專業(yè)做肺部超聲檢查的主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師進行判斷。

圖1 門診與危重床旁超聲檢查患者的年齡分布

1.3CAP主要LUS圖像特征判斷標準 (1)實變：胸膜下低回聲區(qū)或呈肝樣變，部分伴支氣管充氣征(圖2)，形狀主要為多邊形或橢圓形，其中低回聲區(qū)邊界較模糊，肝樣變回聲分界較清晰，檢查出最小范圍約4 mm×4 mm；(2)胸膜線異常：正常胸膜線表現(xiàn)為光滑的細線樣回聲，異常時胸膜線增粗成波浪狀或成鋸齒狀、破碎征[7]；(3)B線：是從胸膜線出現(xiàn)延伸至屏幕底部的離散垂直混響偽像，不發(fā)生失落，直達屏幕邊緣，與肺滑行同步運動；(4)胸腔積液：表現(xiàn)為胸膜下無回聲區(qū)。

A:CT圖像；B:超聲圖像

圖2右下肺實變的CT及超聲圖像

2 結(jié) 果

2.1LUS檢查結(jié)果 301例確診CAP患者中，床旁肺超聲209例，門診肺超聲92例，超聲表現(xiàn)陽性288例(95.6%)，假陰性11例(3.8%)，誤診2例(0.6%)。其中288例肺實變(193例伴支氣管充氣征，95例不伴支氣管充氣征)，280例胸膜線異常，85例伴有胸腔積液(深度大于0.5 cm以上的納入研究范圍)，212例伴有B線；復(fù)合表現(xiàn)280例，單一表現(xiàn)8例；82例為單發(fā)病灶，206例為多發(fā)病灶(2～4處)。其中就實變病灶區(qū)域分布與胸部CT的檢查結(jié)果進行對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2超聲假陰性(漏診)及誤診例數(shù) LUS診斷CAP漏診11例，誤診2例。

2.3隨訪 195例患者經(jīng)過5～8 d抗感染治療后，進行LUS及胸部CT、C反應(yīng)蛋白及白細胞計數(shù)回訪，超聲及胸部CT病變范圍由相同肋間位置進行檢查，計算最大左右徑×垂直的前后徑，積液深度計算最大前后徑深度，見表2、3。

2.4LUS檢查操作時間 熟練超聲醫(yī)師LUS檢查時間為3～6 min，平均(4.0±0.3)min。

表1 超聲檢查的288例肺實變與胸部CT檢查結(jié)果對比[n(%)]

表2 患者抗感染治療后超聲、胸部CT情況

表3 患者抗感染治療后C反應(yīng)蛋白及白細胞水平

3 討 論

CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染在入院后于潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。一直以來肺部CT是診斷CAP的“金標準”，它實現(xiàn)了肺炎的診斷，也提高了診斷的敏感性和特異性[8]。但肺部CT的局限性在于放射劑量較大，費用昂貴，可重復(fù)率較低[9],對危重及高齡患者尤為不便。國外研究均提示肺部超聲檢查準確可靠，而且可以有重點、有目的地快速檢查，及時發(fā)現(xiàn)癥結(jié)所在，從而及時解決臨床問題,更有利于改善患者預(yù)后[10]。除此之外肺部超聲還可以進行床旁及多次檢查，對危重患者尤為重要，而且LUS在CAP的診療隨訪中有很大的優(yōu)勢。

CAP的主要LUS 表現(xiàn)為肺實變及胸膜線異常，部分伴融合的B線及胸腔積液。正常的肺組織含有氣體，超聲聲速投射到胸膜-肺表面時可產(chǎn)生A線，當肺組織發(fā)生炎癥，有炎性滲出時可產(chǎn)生B線，其特征為,起自胸膜線，強回聲，彗星征，輻射樣，不衰減，直達屏幕邊緣，擦掉A線，隨肺滑動一起運動[11]。B線的數(shù)量與肺通氣的損失程度相關(guān)，B線間距小于3 mm的稱為B3線，與肺泡性肺水腫有關(guān)，間距大于7 mm的稱為B線，提示小葉間隔增厚，即間質(zhì)性肺水腫[12]。胸膜線異常主要表現(xiàn)在急性炎癥時期，胸膜線多呈“破碎征”或鋸齒樣，在炎癥好轉(zhuǎn)期多表現(xiàn)為波浪狀。肺的急性炎性反應(yīng)主要表現(xiàn)為滲出物，其中包含液體和炎性細胞，滲出物代替了空氣而充滿了肺泡內(nèi)，便形成了肺的實變[13]。肺實變時通常有下列特點：為低回聲區(qū)或肝樣變回聲，前者邊界模糊，后者邊界較清晰，可伴支氣管充氣征，即多發(fā)的扁豆大小高回聲點狀影，部分可伴支氣管充液征[14]，范圍較小時支氣管充氣征可不明顯，彩色多普勒均可見血流信號。

本研究中LUS確診CAP陽性 288例，陽性率95.6%。國外文獻研究[15]提示，LUS診斷CAP特異性為96%，敏感性為90%，本研究與國外文獻報道較一致。從圖1可以看出，肺部超聲在床旁及高齡患者中應(yīng)用較多，避免了危重及高齡患者的搬動，較CT而言有明顯的優(yōu)勢。通過表1可以看出，肺部超聲在診斷病變的位置與CT診斷符合，從表3可看出通過5～8 d抗感染治療后，195例CAP患者進行肺超聲、胸部CT復(fù)查，同時進行C反應(yīng)蛋白和白細胞計數(shù)檢查，前二者均表現(xiàn)為各種實變范圍及胸腔積液的減少，相對應(yīng)的后二者平均數(shù)均降低，同時患者臨床癥狀也明顯好轉(zhuǎn)。本研究提示超聲不僅在初診中有很好的特異性，而且在進行回訪時，超聲檢查結(jié)果與影像學(xué)及實驗室檢查結(jié)果也有很好的一致性，對臨床的治療起到很好的指導(dǎo)作用。此外，本研究中，超聲檢查平均時間約為4 min左右，十分便捷迅速。

不過同所有影像學(xué)檢查一樣，LUS一樣存在局限性，如肥胖患者胸廓、軟組織較厚,皮下氣腫、大的胸壁敷料等均會干擾超聲圖像的獲得[16]。本研究中有13例超聲檢查假陰性，未查見實變范圍，有5例位于雙上葉肩胛骨處，分析其原因，考慮為肩胛骨遮擋所致，且其中3例患者體型偏胖，此5例患者在對比CT結(jié)果后再次檢查，囑患者上抬手臂后，有3例患者檢查出對應(yīng)的實變區(qū)域，故肺部超聲檢查時在患者身體條件許可時均囑其上抬手臂以減少漏診肩胛處的病變[17]，3例位于左上葉胸骨旁處，考慮心包遮擋所致，有3例病變位于中央?yún)^(qū)漏診，由于肺是含氣臟器，肺部超聲僅能檢查胸膜下的病變，當病變位于中央?yún)^(qū)時，便不能被探及[18]，故當超聲診斷CAP為陰性時，可結(jié)合CT檢查提高診斷率。此研究中有2例肺實變被誤診為肺不張，肺不張包括阻塞性肺不張及壓縮性肺不張：(1)阻塞性肺不張是因支氣管或細支氣管被腫瘤等直接阻塞導(dǎo)致肺泡組織無法擴張，稱為阻塞性肺不張，(2)壓縮性肺不張是肺臟受外界壓迫，肺泡組織受壓縮無法擴張，稱為壓縮性肺不張，例如大量胸腔積液存在時的肺不張。肺不張超聲表現(xiàn)為與肝臟回聲相近似的楔形實質(zhì)回聲區(qū)，與肺實變圖像極為相似，二者的區(qū)別在于，前者體積縮小，后者體積無變化或增大，此外前者無動態(tài)支氣管征，后者存在動態(tài)支氣管征[19]，此點對于超聲鑒別肺不張與肺實變較為重要。本研究還存在一定的局限性，不能明確區(qū)分引起肺炎的各種病原菌的不同表現(xiàn)，今后可結(jié)合病原學(xué)檢查結(jié)果進一步深入研究。

綜上所述，熟練準確的肺部超聲檢查可以作為CAP診斷的一種影像學(xué)方法，比肺CT診斷更快速、廉價[20]，雖然還有些不足，但還是值得在臨床進行推廣。

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ApplicationvalueoflungcolorDopplerultrasoundinadultcommunityacquiredpneumonia*

FengGuojun1,WangJun2,YangHongmei3,DengDan1△

(1.DepartmentofUltrasound,AffiliatedHospitalofSouthwestMedicalUniversity,Luzhou,Sichuan646000,China；2.DepartmentofRespiration,JiangyouMunicipalPeople′sHospital,Jiangyou,Sichuan621700,China;3.DepartmentofUltrasound,JiangyouMunicipalPeople′sHospital,Jiangyou,Sichuan621700,China)

ObjectiveTo study the clinical application value of lung ultrasonography (LUS) in adult community acquired pneumonia (CAP).MethodsA total of 304 cases of CAP diagnosed by clinic and lung CT in our hospital were performed LUS examination and the results were conducted the comparison.The majority of pneumonia patients detected by ultrasound were performed the ultrasound follow up for observing the disease outcomes.ResultsAmong 301 cases,288 cases were ultrasound examination positive,11 cases were false negative,2 cases were misdiagnosis,the positive rate was 95.6%.The main ultrasound signs were pulmonary consolidation,abnormal pleural line,B line and pleural effusion.Among 288 cases of positive ultrasound,lung consolidation was found,in which 193 cases were accompanied by air bronchogram,280 cases had abnormal pleural line,85 cases had pleural effusion,212 cases had B line;the consolidation lesion areas distribution:unilateral lung in 108 cases,bilateral lungs in 180 cases,82 cases of single lesion and 206 cases of multiple lesions.ConclusionThe lung ultrasound diagnosis of CAP has high accuracy,no radiation,can conduct in bedside,can be repeated for many times,and is worth promoting.

pneumonia;ultrasonography,doppler,color;adult

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.27.015

R563.1

A

1671-8348(2017)27-3792-03

2017-01-12

2017-05-18)

四川省衛(wèi)生和計劃生育委員會基金資助項目(16PJ400)。

馮國雋(1981-)，本科，主治醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)、兒科、及腹部方面的研究?！?/p>

，E-mail：dengdan888@126.com。