王麗云，陳 玲

(黃巖區(qū)中醫(yī)院，浙江 黃巖 318020)

·臨床護(hù)理·

品管圈活動在降低血液透析凝血發(fā)生率中的實(shí)踐

王麗云，陳 玲@

(黃巖區(qū)中醫(yī)院，浙江 黃巖 318020)

目的：總結(jié)品管圈活動在降低血液透析凝血發(fā)生率中的效果。方法成立品管圈小組，確定主題，通過查檢分析，找出改善重點(diǎn)，進(jìn)行原因分析，擬出對策并加以實(shí)施，確認(rèn)效果并持續(xù)改進(jìn)。結(jié)果品管圈活動開展后血液透析中凝血發(fā)生率由實(shí)施前的2‰降到0，目標(biāo)達(dá)成率為138.9%，進(jìn)步率為100%。所有圈員提高了對凝血的預(yù)防評估能力，同時團(tuán)隊(duì)合作精神、溝通能力、責(zé)任意識、腦力開發(fā)及品管手法均有明顯提升。結(jié)論開展品管圈活動能降低血液透析中凝血的發(fā)生率，提高護(hù)士的工作能力。

品管圈；血液透析；凝血

Abstract: [Objective]To study the application and effect of the quality control cycle activities in reducing the incidence of coagulation in hemodialysis. [Method] First, the quality control cycle groups were set up and the theme was determined. Then the improvable key points were found out, the reasons were analyzed,and the solutions were carried out by testing and analyzing the samples. At last, the effect was confirmed and the solutions were continuallymodified.[Result] The incidence of coagulation inhemodialysis dropped from 2‰to 0‰ after the application of the quality control cycle activity. All the members of the group improved the ability to prevent and evaluate coagulation. Meanwhile, the team work spirit, communication ability, responsibility consciousness, mental development and the operation of quality control cycle had been obvious promoted. [Conclusion] Developing quality control cycle activities can reduce the incidence of coagulation in hemodialysis and improve the working ability of nurses.

Keywords: quality control cycle; hemodialysis; coagulation

慢性腎衰竭尿毒癥期患者應(yīng)用血液透析療法日益增多，透析器和管路凝血將造成患者血液大量丟失，加重患者的貧血；同時凝血后透析器的丟棄也加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，容易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛[1]。如何避免血液透析中凝血的發(fā)生，是血透室醫(yī)護(hù)人員面臨的重要問題[2]。品管圈(Quality Control Circle,QCC)是指同一工作現(xiàn)場、工作性質(zhì)相類似的人為了解決工作問題自動自發(fā)地組成一個團(tuán)隊(duì)，然后進(jìn)行分工合作，應(yīng)用品質(zhì)管理(Quality Control,QC)工具進(jìn)行各種分析，解決問題以達(dá)到改善業(yè)績的目標(biāo)[3]。2015年8月至12月，我院血透室運(yùn)用QCC管理的方法，針對血液透析中凝血發(fā)生率高的問題進(jìn)行整改，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 方法

1.1 成立QCC小組

2015年8月，本著自發(fā)自愿的原則，由血透室6名護(hù)士和2名醫(yī)生組成了QCC小組，選出圈長1名。利用頭腦風(fēng)暴法[4]，起了8個圈名，最后投票選出“五星圈”作為圈名。QCC小組群策群力，充分發(fā)揮想象力，共同設(shè)計(jì)了由藍(lán)、綠、黃3道相互交融的弧線包圍5顆紅星的圖案作為圈徽，寓意全體醫(yī)護(hù)人員努力為血透患者提供五星級的治療與服務(wù)。

1.2 主題選定及衡量指標(biāo)定義

小組成員利用頭腦風(fēng)暴列出6個主題，以評價(jià)法進(jìn)行主題評價(jià)，最終選出最高分156分的“降低血液透析中凝血發(fā)生率”為活動主題。同時明確凝血定義：即透析過程中透析器及循環(huán)管路中的血液發(fā)生凝固，導(dǎo)致患者血液浪費(fèi)。衡量指標(biāo)為凝血發(fā)生的千分率。

1.3 擬定活動計(jì)劃

繪制甘特圖，規(guī)定此次品管圈活動十大步驟的完成時間和負(fù)責(zé)人。

1.4 現(xiàn)狀把握

繪制血透工作流程圖，找出活動重點(diǎn)；收集數(shù)據(jù)，2015年2月至7月血透總例次為2534例次，共發(fā)生5起凝血。計(jì)算出凝血發(fā)生率為2‰；圈員們采用頭腦風(fēng)暴法對血透過程中發(fā)生凝血的原因進(jìn)行分析[5]，制作魚骨圖，見圖1；結(jié)合已發(fā)生的凝血事件，選出5個缺失項(xiàng)目，分別為護(hù)士專業(yè)知識缺乏、管路不通暢、肝素量評估欠準(zhǔn)確、造瘺管感染、護(hù)士責(zé)任心欠強(qiáng)。制作查檢表。通過對5起凝血事件的查檢，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)制作柏拉圖，發(fā)現(xiàn)護(hù)士專業(yè)知識缺乏占33.3%，管路不通暢占26.7%，肝素量評估欠準(zhǔn)確占20.0%，感染占13.3%，護(hù)士責(zé)任心欠強(qiáng)占6.7%。根據(jù)二八原則[6]，找出改善重點(diǎn)，確定為護(hù)士專業(yè)知識缺乏、管路不通暢、肝素量評估欠準(zhǔn)確。

圖1 凝血發(fā)生率高的原因分析魚骨圖

1.5 目標(biāo)值設(shè)定

目標(biāo)值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力)[7]，得出改善重點(diǎn)累計(jì)百分比為80%，在主題選定時根據(jù)圈能力打分得出圈能力90%，故本次活動的目標(biāo)值=2‰-(2‰×80.0%×90.0%)=0.56‰。

1.6 解析

根據(jù)改善重點(diǎn)展開頭腦風(fēng)暴，查找要因。運(yùn)用魚骨圖進(jìn)行護(hù)士專業(yè)知識缺乏原因分析，包括護(hù)士英文水平低，對全英文顯示的血透機(jī)操作不夠熟悉，科室成立時間短，培訓(xùn)不夠，經(jīng)驗(yàn)不足，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)急處理能力不足等，找出要因?yàn)樽o(hù)士培訓(xùn)少、英文水平低；運(yùn)用魚骨圖進(jìn)行血透患者管路不通暢原因解析，包括患者遵醫(yī)行為差，未定期服用抗凝藥，體位不當(dāng)，發(fā)生凝血傾向時有僥幸心理，拒絕使用尿激酶，護(hù)士對管路不暢的認(rèn)識也不足，未及時處理，找出要因?yàn)榛颊咧R缺乏、未定期服用抗凝藥、護(hù)士處理欠及時；運(yùn)用魚骨圖進(jìn)行肝素使用量評估不準(zhǔn)確原因解析，包括醫(yī)護(hù)人員對患者凝血情況未進(jìn)行有效評估，不同班次間無法當(dāng)面交班，對患者及家屬未告知等，找出要因?yàn)樽o(hù)士對患者凝血情況觀察不夠、護(hù)士之間無法當(dāng)面交接班。

1.7 對策擬定及實(shí)施

針對原因分析結(jié)果，全體圈員進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，一共擬出對策29個，根據(jù)二八原則，將對策評價(jià)得分96分以上的納用，共選出16個對策，然后根據(jù)共性合并為5個對策并實(shí)施。

1.7.1 加強(qiáng)對血透患者的健康宣教 制作宣教資料，責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)宣教，確?；颊咧獣孕略殳浖靶虏骞艿淖⒁馐马?xiàng)，醫(yī)囑需定期服抗凝藥的患者做到按時服藥。

1.7.2 加強(qiáng)儀器原理和操作培訓(xùn)，提高護(hù)士應(yīng)急處理能力 制作血透機(jī)中英文對照手冊，掌握機(jī)器的各類報(bào)警原因；在血透機(jī)工程師的指導(dǎo)下，學(xué)習(xí)血透機(jī)原理和靜脈壓及跨膜壓數(shù)值變化的意義；進(jìn)行關(guān)于血透患者出現(xiàn)凝血傾向應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)，提高處理能力。

1.7.3 把握上機(jī)條件正確判斷血流量，準(zhǔn)確使用尿激酶 對于血流量欠佳的患者，要采取調(diào)整管路位置或使用尿激酶封管的方法，確保管路通暢再上機(jī)；高?；颊咦龊谜勗捄炞?；上機(jī)后出現(xiàn)管路不通，應(yīng)盡快解除，如無法解除應(yīng)提前下機(jī)。

1.7.4 加強(qiáng)對新進(jìn)護(hù)士的培訓(xùn) 由2名實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富的主管護(hù)師擔(dān)任帶教老師，對新進(jìn)護(hù)士進(jìn)行手把手帶教，經(jīng)全面培訓(xùn)考核合格后才能獨(dú)立為患者上機(jī)。

1.7.5 加強(qiáng)患者凝血情況的觀察、處理及交班 護(hù)士加強(qiáng)對重點(diǎn)患者觀察，下機(jī)后如透析器出現(xiàn)Ⅲ°凝血要報(bào)告醫(yī)生及時調(diào)整肝素量并記錄；將此情況告知患者本人及家屬；將有高危凝血傾向的患者通過科室微信群及電話進(jìn)行交班。

2 結(jié)果

2.1 效果確認(rèn)之有形成果

統(tǒng)計(jì)2015年8月至12月總的血透例次為2601例，發(fā)生透析器及管路凝血的0例，凝血發(fā)生率為0。目標(biāo)達(dá)成率=(改善后-改善前)/(目標(biāo)值-改善前) ×100% =(0-2)/(0.56-2) ×100% =138.9% 。進(jìn)步率=(改善前-改善后)/改善前×100% =(2-0)/2×100%=100%

2.2 效果確認(rèn)之無形成果

8名小組成員在品管圈活動前及活動后對自身在品管手法、團(tuán)隊(duì)精神、腦力開發(fā)、溝通協(xié)調(diào)、責(zé)任榮譽(yù)、活動信心6個方面進(jìn)行打分，每項(xiàng)每人最高10分，最低1分,取平均分繪制出雷達(dá)圖[8]，發(fā)現(xiàn)品管手法獲得了96.7%的成長，團(tuán)隊(duì)精神和信心獲得了33.3%的成長，腦力開發(fā)獲得了50.0%的成長，溝通協(xié)調(diào)和責(zé)任榮譽(yù)獲得了21.2%的成長。

3 討論

3.1 開展QCC活動的個人收獲

本次活動按照QCC的十大步驟，即主題選定、擬定活動計(jì)劃、現(xiàn)狀把握、目標(biāo)設(shè)定、解析、對策擬定、對策實(shí)施、效果確認(rèn)、標(biāo)準(zhǔn)化、檢討與改進(jìn)進(jìn)行。通過本次品管活動，加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)、醫(yī)患、護(hù)患之間的溝通交流，醫(yī)護(hù)人員和患者都提高了對血液透析中凝血發(fā)生的防范意識，并通過標(biāo)準(zhǔn)化將防范措施落實(shí)到位。圈員們學(xué)習(xí)了各種品管手法，激發(fā)了個人才智和潛能，使他們分析問題和解決問題的能力得到明顯提升，同時也極大地增加了圈員的積極性、責(zé)任心和自信心。

3.2 開展QCC活動的科室收獲

此次QCC活動非常有效地解決了困擾血透室很久的血透患者凝血發(fā)生率過高的難題，對降低血液透析中存在的安全隱患，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，提高患者的滿意度等具有積極意義。QCC活動作為現(xiàn)代科學(xué)的管理工具，將極大地促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)品質(zhì)的提升。

3.3 本次活動存在問題

圈員們對管理工具的運(yùn)用還有待進(jìn)一步提高。實(shí)施過程中個別醫(yī)護(hù)人員落實(shí)不夠到位，需進(jìn)一步堅(jiān)持；另外在透析過程中要注意避免出現(xiàn)過度預(yù)防的現(xiàn)象。

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Theapplicationofqualitycontrolcycleactivityinreducingtheincidenceofcoagulationinhemodialysis

WANGLiyun,CHENLing@

(Huangyan Traditional Chinese Medicine Hospital , Zhejiang 318020,China)

王麗云(1973-)，女，浙江黃巖人，本科，副主任護(hù)師。研究方向：護(hù)理管理

陳 玲 405918486@qq.com

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1672-0024(2017)02-0035-03

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