吳申++陳挺松++吳孝雄

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.23.196

[摘要] 肝癌在我國(guó)多發(fā)，死亡率高。盡管西醫(yī)占主導(dǎo)地位，有多種治療方法，但均存在明顯局限。中醫(yī)能有效彌補(bǔ)西醫(yī)之不足。在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，再予中醫(yī)配合治療，能進(jìn)一步提高療效。肝癌以脾虛、血瘀和熱證多見(jiàn)。健脾活血清熱法是肝癌常用治法。該文從多方面介紹了脾虛、血瘀和熱證的病因病機(jī)，對(duì)健脾、活血、清熱治法進(jìn)行了詳細(xì)分析，強(qiáng)調(diào)消滅或控制肝臟癌邪是治療根本，并附驗(yàn)案 1則。

[關(guān)鍵詞] 健脾；活血；清熱；治法；肝癌

[中圖分類號(hào)] R273 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）08（b）-0196-03

Treatment of Liver Cancer by Strengthening Spleen and Activating Blood Circulation and Heat-clearing Method

WU Shen， CHEN Ting-song， WU Xiao-xiong

Department of TCM， Yangpu Hospital Affiliated to Tongji University， Shanghai， 200093 China

[Abstract] Liver cancer is common in China with high mortality. Although western medicine is still dominant， there are many treatments， all of which have obvious limitations. While traditional Chinese medicine can effectively remedy the deficiency of western medicine. Accompanied with the western medicine treatment， traditional Chinese medicine can further improve the curative effect. Liver cancer is characterized by spleen deficiency， blood stasis and heat syndrome. Strengthening spleen， activating blood circulation and clearing away heat are commonly used therapies for liver cancer. This article introduces the etiology and pathogenesis of spleen deficiency， blood stasis and heat syndrome from many aspects. In this paper， the methods of strengthening spleen， promoting blood circulation and clearing away heat are analyzed in detail. This article emphasizes that the elimination or control of liver cancer is the basis of treatment， and the case 1 is attached to the test.

[Key words] Strengthening spleen； Activating blood circulation； Clearing away heat； Therapeutic method； Liver cancer

《2015中國(guó)腫瘤登記年報(bào)》顯示，原發(fā)性肝癌（primary liver cancer，簡(jiǎn)稱肝癌）居全國(guó)惡性腫瘤發(fā)病第四位，死亡第二位，5年生存率為10.1%。大多數(shù)由慢性肝疾病發(fā)展而來(lái)，主要是乙肝或丙肝[1]。在病理組織學(xué)上，肝細(xì)胞型（Hepatocellular carcinoma，HCC）約占90%。盡管西醫(yī)有手術(shù)切除、血管介入、局部消融、放療、索拉非尼等多種治療方法，但均存在明顯局限。中西醫(yī)結(jié)合治療能彌補(bǔ)單一治療方式的不足，取長(zhǎng)補(bǔ)短，進(jìn)一步提高臨床療效[2]。多數(shù)研究表明，中藥可通過(guò)復(fù)雜方式單獨(dú)或與其他常規(guī)療法相結(jié)合來(lái)延緩HCC進(jìn)展，以改善HCC患者的生活質(zhì)量[3]。據(jù)估計(jì)，我國(guó)80%以上的肝癌患者在不同時(shí)間段不同程度地接受中醫(yī)藥治療[4]。

治法是中醫(yī)辨證和處方遣藥的重要橋梁，直接指導(dǎo)臨床藥物的優(yōu)化選擇，還可揭示中醫(yī)療效的機(jī)制。研究肝癌的常見(jiàn)治法，即使復(fù)雜、難治病例也有章可循。治法研究應(yīng)該受到重視，有望成為肝癌中醫(yī)規(guī)范化診治方案形成的突破口。該研究運(yùn)用中醫(yī)藥診治大量肝癌病例，發(fā)現(xiàn)健脾活血清熱法是肝癌常見(jiàn)治法，適宜多數(shù)肝癌患者。潘敏求等[5]學(xué)者在臨床中發(fā)現(xiàn)約90%以上肝癌病人符合血瘀證，約80%以上病人同時(shí)符合脾氣虛證。在肝癌草藥數(shù)據(jù)庫(kù)中，清熱藥和活血化瘀藥所占比重相對(duì)較大，提示肝癌以熱毒和血瘀居多[6]。

1 病因病機(jī)

有研究[7]指出，肝癌是本虛標(biāo)實(shí)、以脾氣虛為主。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，協(xié)調(diào)脾升胃降，促進(jìn)脾胃運(yùn)化。病理上肝病可影響脾，肝氣橫逆，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，脾氣虛損。肝癌的發(fā)生，與患者長(zhǎng)期飲食勞倦失宜密切相關(guān)。《難經(jīng)·四十九難》曰：“飲食勞倦則傷脾”。《素問(wèn)·痹論》記載：“飲食自倍，腸胃乃傷”。因此，飲食勞倦失宜可導(dǎo)致脾虛。在肝癌的治療過(guò)程中，大多數(shù)患者接受西醫(yī)治療，如外科切除、消融、化療栓塞、放射線，均損傷消化系統(tǒng)，可導(dǎo)致脾虛。因此健脾為肝癌常用治法。即使患者無(wú)脾虛征象，也應(yīng)健脾，一是貫徹中醫(yī)“治未病”思想，即“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”；二是部分抗癌中藥損傷脾胃，需要健脾。

多數(shù)肝癌患者平素情志異常，肝氣郁結(jié)，氣行不暢，導(dǎo)致血行不暢，久之產(chǎn)生血液淤積。脾為氣血生化之源，脾虛生氣不足，氣虛難以有效推動(dòng)血液運(yùn)行，進(jìn)一步導(dǎo)致血瘀。肝癌常伴肝掌。中醫(yī)腫瘤專家孫秉嚴(yán)[8]認(rèn)為，肝郁日久，氣血周流障礙，五臟六腑不能得到灌溉，當(dāng)升不升，當(dāng)降不降，反過(guò)來(lái)使肝氣的郁結(jié)更加嚴(yán)重，肝的病變亦由量變不斷積累，發(fā)展為質(zhì)變，出現(xiàn)肝腫大，這時(shí)就出現(xiàn)了肝掌。肝掌是氣郁致血瘀的表現(xiàn)。西醫(yī)認(rèn)為，毛細(xì)動(dòng)脈擴(kuò)張淤血形成肝掌。

我國(guó)95%的肝癌具有HBV感染背景，乙肝病毒屬于濕熱疫毒， 膠固難解[9]。飲酒是肝癌致病因素，多數(shù)患者存在長(zhǎng)期飲酒史。朱丹溪在《本草衍義補(bǔ)遺》中說(shuō)酒“濕中發(fā)熱近于相火”，堪稱濕熱之最。肝病氣郁，日久化火，亦致生熱。此外，一些西醫(yī)治療，特別是局部消融、肝動(dòng)脈栓塞、放射治療，直接導(dǎo)致火熱內(nèi)生，患者出現(xiàn)發(fā)熱、口干、小便短赤、大便干結(jié)、舌紅、苔黃、脈數(shù)等熱象。

2 治法分析

“正虛邪實(shí)”為肝癌基本病機(jī)，貫穿疾病的不同階段[10]。扶正祛邪為肝癌根本治療原則，健脾屬扶正，活血、清熱屬祛邪。應(yīng)根據(jù)患者具體證候表現(xiàn)，辨別扶正與祛邪之間的輕重比例關(guān)系，做到主次分明，重點(diǎn)突出。黃衍強(qiáng)等[11]學(xué)者用數(shù)學(xué)觀點(diǎn)大致判斷扶正祛邪的比例，指出：“如身體虛五份，邪氣有五份，扶正與祛邪的比例為5：5；如身體虛一份，邪氣有九份，二者比例為1：9；如身體虛二份，邪氣有八份，則比例為2：8；身體虛三份，邪氣有七份，則比例為3：7；身體虛四份，邪氣有六份，則比例為4：6。如果二者反過(guò)來(lái)，比例也應(yīng)作相應(yīng)的調(diào)整?！备伟┤缙⑻撁黠@，應(yīng)健脾為主，兼活血清熱；若血瘀火熱均明顯，著重活血清熱，而健脾為輔。

脾主運(yùn)化，既運(yùn)化水谷，又運(yùn)化水液。在運(yùn)用健脾治法時(shí)，重點(diǎn)健脾益氣與健脾除濕。若伴氣滯，則兼健脾理氣；若伴納差，則兼健脾消食；若肝氣犯脾，需疏肝解郁。脾與胃相表里，要處理好兩者關(guān)系?！捌⑾苍飷簼瘛薄拔赶矟?rùn)惡燥”，充分考慮各自生理特性，特別是放化療后，燥濕健脾與滋陰護(hù)胃同時(shí)運(yùn)用，可增強(qiáng)療效。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，肝癌血凝度增高，活血化瘀類藥物能夠抑制癌邪，改善血液凝滯度。在運(yùn)用活血治法時(shí)，重點(diǎn)活血化瘀。若伴疼痛，則活血止痛；伴出血，則活血止血。此外，要考慮氣與血的關(guān)系。中醫(yī)理論認(rèn)為“氣能行血”“氣能攝血”，在活血時(shí)適當(dāng)補(bǔ)氣和行氣，可增強(qiáng)療效。

現(xiàn)代中藥研究表明，清熱解毒藥能直接抑制癌細(xì)胞，控制或清除癌腫周圍炎癥，激活或增強(qiáng)淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞，增強(qiáng)免疫力。在運(yùn)用清熱治法時(shí)，以清熱解毒為主。要辨清氣分與血分之別。若熱在氣分，則清熱瀉火；熱入營(yíng)血，則清熱涼血。部分患者伴有濕邪，還需清熱利濕。祛邪時(shí)不忘扶正。清熱藥物多寒涼、味苦，易傷脾胃，運(yùn)用時(shí)要顧及健脾護(hù)胃。

癌病治療原則為“扶正祛邪”，這里的“邪”既包括癌邪，又含癌癥伴有的病理狀態(tài)[12]，肝癌也不例外。許多活血、清熱藥同時(shí)具有抗癌作用，比如莪術(shù)、白花蛇舌草、半枝蓮等，臨床應(yīng)優(yōu)先選用。李文婷等[13]學(xué)者研究顯示，白花蛇舌草注射液可以抑制人肝癌SMMC-7721細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)其凋亡，可能與其調(diào)控Bcl-2/CytC信號(hào)通路相關(guān)。消滅或控制肝臟癌邪是治療根本。在運(yùn)用健脾活血清熱法時(shí)，勿忘抗癌，只是抗癌隱含在活血與清熱中。

3 病案舉隅

買某，男，55歲，農(nóng)民。2015年11月中旬出現(xiàn)上腹部疼痛不適，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查腹部增強(qiáng)CT提示：肝右葉巨塊型占位，考慮原發(fā)性肝癌并出血、肝內(nèi)子灶及門靜脈癌栓形成可能性大，累及結(jié)腸可疑，雙腎多發(fā)結(jié)石，右腎囊腫，脾腫大。查超聲提示：肝內(nèi)實(shí)性占位，考慮原發(fā)性肝癌并出血，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，門靜脈增寬，門靜脈癌栓，脾稍大，少量腹水。進(jìn)一步查增強(qiáng)磁共振提示：肝右葉原發(fā)性肝癌并肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移，門靜脈癌栓形成，腫塊下緣邊界欠清，不除外肝癌破裂，右腎結(jié)石并給積水，肝硬化、脾大、少量腹水。當(dāng)月下旬首次入院，化驗(yàn)：總膽紅素21.5 μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶35 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶58 U/L，血紅蛋白129 g/L，乙肝表面抗原陽(yáng)性，乙肝病毒DNA 5.33E+03 IU/mL，甲胎蛋白（稀釋后）67 900 ng/mL。西醫(yī)診斷：①原發(fā)性肝癌（BCLC C期）；②肝硬化（失代償期）；③慢性乙型病毒性肝炎。因癌腫破裂出血，立即安排肝動(dòng)脈插管化療栓塞（TACE）：動(dòng)脈造影見(jiàn)肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)狀腫瘤染色，中等供血，超選后注入碘油10 mL、吡柔比星40 mg、羥基喜樹堿20 mg，肝內(nèi)碘油聚集好。2016年1月13日第2次入院，化驗(yàn)：總膽紅素24.8 μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶61 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶91 U/L，血紅蛋白138 g/L，乙肝病毒DNA 1.06E+02I U/mL，甲胎蛋白（稀釋后）186 075 ng/mL。胸片提示：左肺中野外帶小結(jié)節(jié)，右橫膈局部膨隆。肝臟增強(qiáng)CT提示：肝癌介入后，肝內(nèi)多發(fā)活動(dòng)灶，門脈主干、左支起始段及右支內(nèi)癌栓，肝硬化、脾大，門靜脈海綿樣變，雙腎多發(fā)結(jié)石。評(píng)估肝癌進(jìn)展，家屬選擇單純中醫(yī)藥抗癌治療。刻下癥：乏力、食欲下降、中上腹及右上腹疼痛不適，肝掌，舌暗紅，苔黃膩，脈弦澀。中醫(yī)辨?。焊伟┎?；辯證：脾虛血瘀肝熱證；中醫(yī)治療目標(biāo)：抗癌延長(zhǎng)生命；治法：健脾活血清熱；草藥處方：黨參30 g，白術(shù)20 g，茯苓15 g，炒麥芽15 g，焦山楂30 g，白花蛇舌草45 g，半枝蓮30 g，白英20 g，八月札15 g，陳皮12 g，莪術(shù)10 g，郁金15 g，桃仁15 g，制香附15 g，枳殼10 g，柴胡10 g。水煎服，1劑/d，少量頻服。中成藥：肝復(fù)樂(lè)片，口服，6片/次，3次/日；慈丹膠囊，口服，5粒/次，4次/d。2016年3月21日復(fù)診化驗(yàn)：總膽紅素10.6 μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶45 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶47 U/L，甲胎蛋白（稀釋后）10 268 ng/mL?；颊甙Y狀好轉(zhuǎn)，單純中藥抗癌甲胎蛋白顯著下降，效不更方。2016年10月9日復(fù)診化驗(yàn)：總膽紅素17 μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶24 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶25 U/L，甲胎蛋白（稀釋后）5 033 ng/mL。肝臟增強(qiáng)磁共振提示：肝癌介入后，肝右葉多個(gè)活動(dòng)灶，門脈主干、右支內(nèi)癌栓，肝硬化、脾大，門靜脈海綿樣變，右腎結(jié)石?；颊呒滋サ鞍走M(jìn)一步下降，活動(dòng)病灶范圍較前縮小，病情好轉(zhuǎn)，遂行TACE，并繼續(xù)上述中藥治療。

按：該患者首次入院時(shí)，肝癌晚期診斷明確，超聲、CT、磁共振均提示癌腫破裂出血，局限于包膜下。此時(shí)病情急重，如不止血，存在出血增多、甚或失血性休克等風(fēng)險(xiǎn)。按照“急則治標(biāo)”的原則，安排TACE治療。復(fù)診時(shí)出血問(wèn)題解決了，病情緩解，此時(shí)按照“緩則治本”的原則，重點(diǎn)抗癌。但癌腫范圍增大，且肝功能較前受損，首次TACE后甲胎蛋白反而升高至186 075 ng/mL，不宜短期內(nèi)再次行TACE，靶向治療和放療可供選擇。患方考慮到索拉非尼費(fèi)用昂貴，有效率低，還存在副作用，于是拒絕該藥；針對(duì)門靜脈癌栓的放射治療，不能照顧到肝內(nèi)多發(fā)癌灶，屬于局部治療，延長(zhǎng)生存期也有限，且副作用大，家屬亦未考慮。權(quán)衡利弊和自身具體情況后，最終選擇不良反應(yīng)輕微的中醫(yī)藥為主抗癌治療，聯(lián)合西藥抗病毒治療。結(jié)果癌塊得到控制，甲胎蛋白持續(xù)下降，患者體力、食欲基本正常。該患者以脾虛、血瘀、肝熱為主要病機(jī)。肝病影響脾，導(dǎo)致脾氣虛弱；TACE對(duì)脾胃存在直接損傷。肝主疏泄而藏血，氣郁發(fā)展導(dǎo)致血行不暢，產(chǎn)生血液淤積；脾虛則氣血生化乏源，氣虛不能推動(dòng)血液運(yùn)行，進(jìn)而導(dǎo)致血瘀。癌邪傷肝，肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，久之化火生熱；TACE導(dǎo)致部分癌腫壞死產(chǎn)生吸收熱。草藥在健脾基礎(chǔ)上，予白花蛇舌草、半枝蓮、白英既治療癌邪，又清熱、利濕、活血。肝復(fù)樂(lè)片具有健脾理氣、化瘀軟堅(jiān)、清熱解毒的功效，與該患者證型完全符合。慈丹膠囊化瘀解毒，消腫散結(jié)，益氣養(yǎng)血，合并介入治療，改善臨床癥狀，提高病灶緩解率。以上草藥聯(lián)合兩種中成藥治療，藥證相符，單純中醫(yī)藥抗癌，病情持續(xù)好轉(zhuǎn)。

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（收稿日期：2017-05-19）