寧超，王蓉，李淼，袁婷，蘇天照

（1.西京學(xué)院，陜西西安710123；2.山西醫(yī)科大學(xué)，山西太原030001；3.山西警察學(xué)院，山西太原030021）

醫(yī)療損害責(zé)任糾紛重復(fù)鑒定4例

寧超1，王蓉2，李淼2，袁婷2，蘇天照3

（1.西京學(xué)院，陜西西安710123；2.山西醫(yī)科大學(xué)，山西太原030001；3.山西警察學(xué)院，山西太原030021）

醫(yī)療損害鑒定；醫(yī)療損害賠償糾紛；醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定；醫(yī)療事故技術(shù)鑒定

1 案例

1.1 簡(jiǎn)要案情

案例1原告于1991年7月入住被告腫瘤外科，于全麻下行胃癌根治性胃大部切除術(shù)，術(shù)中輸入B型血400mL，術(shù)后三次輸入血漿各200mL，后2008年2月經(jīng)檢查患有丙型肝炎，原、被告之間發(fā)生醫(yī)療糾紛。鑒定情況如下：（1）2011年10月26日，A市醫(yī)學(xué)會(huì)作出醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，認(rèn)為依據(jù)當(dāng)時(shí)（1991年）衛(wèi)生管理法律被告無(wú)違規(guī)操作，再者我國(guó)在1992年6月后才開(kāi)展HCV檢測(cè)，加之不存在認(rèn)定輸血與丙肝的直接證據(jù)，故根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第二條、第二十三條，本病例不屬于醫(yī)療事故；（2）2012年6月6日，經(jīng)A市中級(jí)人民法院委托，B司法鑒定中作出司法鑒定意見(jiàn)，認(rèn)為被告的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)與被鑒定人目前疾病之間的因果關(guān)系不能排除，過(guò)錯(cuò)參與度60%，9月20日補(bǔ)充鑒定認(rèn)為，被鑒定人目前狀況不構(gòu)成傷殘。A市中級(jí)人民法院最終采信司法鑒定意見(jiàn)。

案例2原告于2010年9月因“咳嗽、咽痛”到被告處就診，診斷為“上呼吸道感染”，經(jīng)輸液治療后突然發(fā)生過(guò)敏性休克，后及時(shí)轉(zhuǎn)院，病情漸好轉(zhuǎn)，原、被告之間發(fā)生醫(yī)療糾紛。鑒定情況如下：（1）經(jīng)A市區(qū)衛(wèi)生局及市衛(wèi)生局分別委托，A市醫(yī)學(xué)會(huì)于2011年6月30日、G省醫(yī)學(xué)會(huì)于2011年10月21日分別作出醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，認(rèn)為存在違規(guī)的醫(yī)療過(guò)失行為且用藥不當(dāng)，屬二級(jí)乙等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)完全責(zé)任；（2）經(jīng)法院委托，Z大學(xué)法醫(yī)鑒定中心于2011年9月6日出具司法鑒定意見(jiàn)，被鑒定人構(gòu)成二級(jí)傷殘，需大部分護(hù)理依賴。

案例3原告因“右腎結(jié)石”于被告處經(jīng)兩次碎石治療后，未取得預(yù)期治療效果，提起訴訟。鑒定情況如下：（1）經(jīng)A市及G省兩級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，均認(rèn)定不構(gòu)成醫(yī)療事故；（2）法院委托司法鑒定認(rèn)為，該醫(yī)療行為不存在過(guò)錯(cuò)責(zé)任。法院最終采信司法鑒定意見(jiàn)，駁回原告訴訟請(qǐng)求。

案例4原告因“啤酒瓶刺傷”于1996年11月到被告處治療，后2009年1月再次入院診斷為肺部陰影，行“右肺下葉切除術(shù)”，破開(kāi)大小約5 cm×2 cm似刀片形狀的玻璃片，異物殘留13年，原、被告發(fā)生醫(yī)療糾紛。鑒定情況如下：（1）2011年1月18日，經(jīng)A市醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定認(rèn)為，存在漏診且與損害存在因果關(guān)系，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第二條、第四條，《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》《醫(yī)療鑒定事故技術(shù)暫行辦法》第三十六條，本病例屬于四級(jí)醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)輕微責(zé)任；（2）2010年2月15日經(jīng)Z醫(yī)院司法鑒定所鑒定，認(rèn)為醫(yī)方存在漏診；（3）2011年4月15日，經(jīng)W司法鑒定所鑒定，被鑒定人構(gòu)成七級(jí)傷殘；（4）對(duì)原告藥費(fèi)的合理性委托D司法鑒定所進(jìn)行司法鑒定，且經(jīng)庭審出示質(zhì)證。法院最終在責(zé)任認(rèn)定上采信醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，醫(yī)療費(fèi)賠償則采信司法鑒定意見(jiàn)。

1.2 案例分析

司法部門在審理醫(yī)療糾紛案件時(shí)，引發(fā)醫(yī)療糾紛的醫(yī)療損害責(zé)任認(rèn)定被認(rèn)為是審判的重要證據(jù)[1-2]。專業(yè)、準(zhǔn)確、公正的醫(yī)療損害鑒定不但保障司法工作的穩(wěn)定進(jìn)行，而且也是對(duì)醫(yī)患雙方合法權(quán)益的認(rèn)可，有利于醫(yī)療行業(yè)的良性發(fā)展。自《侵權(quán)責(zé)任法》出臺(tái)生效后，案由和適用法律“二元化”已基本得到解決，但是醫(yī)療損害鑒定“二元化”仍然存在，并且醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定與司法鑒定的爭(zhēng)議有愈演愈烈之勢(shì)。在醫(yī)療糾紛民事賠償上否定了醫(yī)療事故的概念而規(guī)定醫(yī)療損害責(zé)任[3-4]，且根據(jù)各地方的指導(dǎo)性意見(jiàn)來(lái)看，并沒(méi)有明確規(guī)定優(yōu)先考慮醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定或司法鑒定[5-6]，針對(duì)“雙軌制”進(jìn)行的地方探索鑒定模式也尚未成型，沖突仍然存在[7]。綜合分析本組4例判例可知，醫(yī)患雙方因手術(shù)方案、治療效果、操作護(hù)理等存在信息不對(duì)等，引發(fā)醫(yī)療糾紛，經(jīng)重復(fù)醫(yī)療損害責(zé)任鑒定，或法院、醫(yī)院委托醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，或法院委托、醫(yī)患方申請(qǐng)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定，最終法院較多采信司法鑒定意見(jiàn)做出判決。

2 討論

2.1 醫(yī)療損害鑒定概述

現(xiàn)階段，醫(yī)療損害鑒定制度主要指“二元化”鑒定模式，即醫(yī)學(xué)會(huì)組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和法醫(yī)鑒定機(jī)構(gòu)組織醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定共存。所謂醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，是指經(jīng)調(diào)查取證依據(jù)法定標(biāo)準(zhǔn)，判定事件性質(zhì)并作出是否屬于醫(yī)療事故及何類、何級(jí)、何等事故的科學(xué)鑒定結(jié)論，體現(xiàn)科學(xué)性。醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定，是指由法醫(yī)鑒定醫(yī)療行為是否有過(guò)錯(cuò)及過(guò)錯(cuò)與損害之間是否存在因果關(guān)系，也包括對(duì)傷殘等級(jí)的鑒定，其目的是為法院審理提供依據(jù)，體現(xiàn)公正性?；挤酱蠖鄶?shù)認(rèn)為醫(yī)學(xué)會(huì)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬同行，難免存在“關(guān)系鑒定”，所以更愿意申請(qǐng)司法鑒定；再者，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，患方更關(guān)心的是賠償問(wèn)題，根據(jù)統(tǒng)計(jì)[8]，依據(jù)司法鑒定判決為賠償額度往往較高，所以醫(yī)療損害鑒定呈現(xiàn)一邊倒的局勢(shì)，更有甚者呼吁取締醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定[3]。

2.2 “二元化”鑒定制度情況

“二元化”的鑒定制度不能說(shuō)一無(wú)是處，只是在現(xiàn)階段的國(guó)情背景下存在諸多問(wèn)題，需要對(duì)兩類鑒定資源進(jìn)行整合，取長(zhǎng)補(bǔ)短，以促進(jìn)醫(yī)療損害鑒定制度的發(fā)展，公正、科學(xué)、高效的完成司法審判工作。根據(jù)相關(guān)資料[9-10]，兩類鑒定比較見(jiàn)表1。

表1 兩類鑒定比較表

續(xù)表1

3 對(duì)策

當(dāng)前，無(wú)論醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定還是法醫(yī)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定，兩種模式都各有利弊[11]，出于最優(yōu)化原則考慮，理應(yīng)結(jié)合現(xiàn)階段的基本國(guó)情，整合兩種鑒定模式的優(yōu)勢(shì)資源，將“二元化”鑒定統(tǒng)一合并歸入同一軌道，結(jié)合《侵權(quán)責(zé)任法》的具體要求，構(gòu)建一套合法且合理的醫(yī)療損害鑒定制度。

宏觀上講，所整合的鑒定制度要體現(xiàn)科學(xué)性、專業(yè)性及公平性，而且具有一定的救濟(jì)傾向，畢竟患方發(fā)生了損害，屬于被動(dòng)方，但是也要遵守法律原則，在我國(guó)法律法規(guī)的不斷完善過(guò)程中，醫(yī)療損害鑒定制度也有必要與時(shí)俱進(jìn)。

3.1 建立統(tǒng)一的醫(yī)療損害鑒定機(jī)構(gòu)

應(yīng)在醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和法醫(yī)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定兩種模式基礎(chǔ)上，選取兩者的優(yōu)點(diǎn)，直接整合成立一個(gè)醫(yī)療損害鑒定的專門技術(shù)機(jī)構(gòu)，并綜合司法鑒定的形式和醫(yī)學(xué)會(huì)的臨床專家資源優(yōu)勢(shì)，建立一個(gè)獨(dú)立于衛(wèi)生行政部門和醫(yī)學(xué)會(huì)的醫(yī)療損害鑒定機(jī)構(gòu)，各省或直轄市的高級(jí)人民法院則應(yīng)統(tǒng)一建立醫(yī)療損害鑒定機(jī)構(gòu)名冊(cè)。

3.2 建立醫(yī)療損害鑒定人資格制度

類似執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格制度，由國(guó)家司法部門與衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)組織進(jìn)行，鑒定人必須通過(guò)國(guó)家統(tǒng)一的醫(yī)療損害鑒定資格考試。對(duì)于正在從事鑒定工作的人可經(jīng)我國(guó)司法部實(shí)行嚴(yán)格統(tǒng)一的考評(píng)制度，考評(píng)合格才可以繼續(xù)承擔(dān)醫(yī)療損害鑒定的工作，否則注銷其鑒定人資格。

3.3 規(guī)范醫(yī)療損害技術(shù)鑒定的操作程序

醫(yī)療損害技術(shù)鑒定不僅在實(shí)體上要體現(xiàn)公正，更要在程序上體現(xiàn)公正，為使醫(yī)療損害鑒定符合《侵權(quán)責(zé)任法》的要求，應(yīng)統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)療損害鑒定的鑒定程序。具體的鑒定程序應(yīng)結(jié)合現(xiàn)行醫(yī)學(xué)會(huì)的科學(xué)性和司法鑒定機(jī)構(gòu)的公正性來(lái)制定。國(guó)家相關(guān)部門出臺(tái)《醫(yī)療損害技術(shù)鑒定實(shí)施細(xì)則》，將目前各地區(qū)出現(xiàn)的不同規(guī)定統(tǒng)一起來(lái)，統(tǒng)一醫(yī)療損害技術(shù)鑒定的準(zhǔn)備程序、召集程序以及后期程序[12]。

3.4 建立統(tǒng)一的醫(yī)療損害致殘等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

筆者在某醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心訪談時(shí)了解到，目前傷殘等級(jí)評(píng)定主要依據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》、《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》及各地方標(biāo)準(zhǔn)，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。建議醫(yī)療損害傷殘等級(jí)評(píng)定依據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》，有利于對(duì)醫(yī)療損害造成的患方身心傷害采取更為有力的補(bǔ)償機(jī)制。

3.5 建立嚴(yán)格的質(zhì)證制度和監(jiān)督機(jī)制

鑒定人應(yīng)依法出庭接受當(dāng)事人質(zhì)詢，鑒定專家組的每一位鑒定人都必須在鑒定書(shū)上署名，當(dāng)事人對(duì)鑒定文書(shū)提出合法且合理異議時(shí)，應(yīng)重新組織鑒定[13]，由法院采信最終鑒定結(jié)果。另外，充分利用互聯(lián)網(wǎng)等媒介促進(jìn)鑒定信息公開(kāi)，律師、法官或其他具有一定資格的社會(huì)人員，可以從第三方的角度對(duì)鑒定過(guò)程中的關(guān)鍵問(wèn)題提出疑問(wèn)和質(zhì)辯，增加醫(yī)療損害鑒定的公開(kāi)性、公正性。

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（本文編輯：夏文濤）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1671-2072.2017.05.021

1671-2072-（2017）05-0105-04

2015-06-04

2016年西京學(xué)院校級(jí)科研基金項(xiàng)目（XJ20160204）；2014年度國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目（14BGL146）

寧超（1990—），男，助教，碩士，主要從事衛(wèi)生政策與衛(wèi)生法律法規(guī)研究。E-mail：ningchao15@163.com。

蘇天照（1976—），男，副教授，博士，主要從事高等醫(yī)學(xué)教育與衛(wèi)生政策法規(guī)研究。E-mail：24024418@qq.com。