劉建鋒，湯家全

（1.溫州市公安局刑事科學技術研究所，浙江溫州325000；2.瑞安市公安局刑事科學技術室，浙江溫州325200）

MSCT多平面重組技術與四肢長骨骨折法醫(yī)鑒定

劉建鋒1，湯家全2

（1.溫州市公安局刑事科學技術研究所，浙江溫州325000；2.瑞安市公安局刑事科學技術室，浙江溫州325200）

目的探索多層螺旋CT（MSCT）多平面重組技術（MPR）在四肢長骨創(chuàng)傷性骨折診斷中的價值，以提高損傷程度鑒定意見準確率。方法選擇8例經(jīng)X線檢查疑似四肢長骨骨折的案例，最后通過MSCT檢查并運用MPR對骨折圖像進一步處理，將處理后的圖像與其他檢查手段獲得的圖像進行比較。結果MSCT檢查并經(jīng)MPR處理后圖像能清晰反映四肢長骨的骨折形態(tài)、判斷骨折線累及深度，骨折是否粉碎及骨折新鮮程度等，還能發(fā)現(xiàn)X線檢查未能發(fā)現(xiàn)的關節(jié)部位骨折，與X線相比具有明顯優(yōu)勢。結論MSCT檢查后運用MPR處理圖像能快速、準確、全面、立體、直觀地顯示四肢長骨骨干及關節(jié)面骨折情況，對提高損傷程度鑒定意見準確率具有重要作用。

法醫(yī)臨床學；砍痕；粉碎性骨折；MPR；MSCT

Abstract：ObjectiveTo explore the value of multi-level spiral CT（MSCT）multiplanar reconstruction（MPR）technique in the diagnosis of traumatic fractures of long bones of limbs，and to increase the accuracy of evaluation of injury degree.MethodEight suspected cases of long bone fracture of limbs by X-ray were selected and examined by MSCT.The fracture images were further processed by MPR，and were compared with the images acquired by other inspection methods.ResultsAfter processed by MPR，images could clearly reflect the fracture shape of the long bones of limbs.They helped to judge the line and depth of fracture，whether the fracture is crushed or not，and the fresh degree.Besides，they also helped to find the fracture of joint part，which cannot be found by X-ray.ConclusionMSCT examination using MPR images can give a quick，accurate and three-dimensional display of the long bone of limbs and joint fractures.It can play an important role in improving the accuracy of forensic expertise of injury degree.

Keywords:forensic clinical medicine;slash mark;comminuted fracture;MPR;MSCT

隨著多層螺旋CT的應用、普及，尤其是在僅憑常規(guī)影像學方法來評定損傷程度出現(xiàn)困難的情況下，三維成像技術的應用為疑難骨創(chuàng)傷的診斷提供了一種新的客觀可靠的檢查手段并取得了滿意的效果[1]，螺旋CT三維重建技術在法醫(yī)臨床學鑒定中的應用已引起了廣泛關注[2-4]，但主要集中于脊柱骨、鼻骨、肋骨等方面的研究，而對于四肢長骨骨折的應用研究相對較少，尤其是《人體損傷程度鑒定標準》頒布實施以后，不同類型的四肢長骨骨折，將影響損傷程度等級。為此，本文收集到近半年來8例疑難四肢長骨外傷的案例，以探討MSCT及多平面重組技術（multiplanar reconstruction technique，MPR）在疑難四肢長骨骨外傷損傷程度評定中的應用價值。

1 材料與方法

1.1 資料來源

本文收集了2014年6月至2015年1月，本所鑒定的8例疑難四肢長骨外傷（表1），其中男性6例，女性2例，年齡在15～58歲之間，平均年齡35歲，外傷史明確，致傷工具既有鈍器，也有銳器。8例均為損傷程度鑒定案例。

案例1被鑒定人手臂被人扭傷，X線片報告單診斷疑似有肱骨外科頸骨折，建議行MSCT+MPR檢查，后排除骨折。案例2具體損傷過程不明確，X線報告僅診斷腓骨小頭骨折，閱片認為有粉碎性骨折可能性，建議行MSCT+MPR檢查，后診斷為脛骨平臺骨折、腓骨上段粉碎性骨折。案例3為刀砍傷，閱X線片提示骨折線深度可能達骨髓腔，常規(guī)建議傷者進行MSCT+MPR檢查，檢查后明確診斷骨折線未達骨髓腔，僅累及骨皮質(zhì)。案例4為棍棒打擊所致的尺骨中段骨折，X線骨折診斷明確，經(jīng)行MSCT+ MPR檢查，發(fā)現(xiàn)骨折為粉碎性。案例5棍棒打擊損傷，閱X線片尺骨鷹嘴骨折診斷明確，疑似累及關節(jié)面，MSCT+MPR檢查明確診斷骨折確已累及關節(jié)面。案例6為棍棒打擊傷，X線檢查未見明顯骨折，但損傷部位壓痛以及活動時疼痛明顯，骨折不能除外，經(jīng)MSCT+MPR檢查明確診斷為橈骨下段骨折。案例7為摔傷，X線骨折診斷明確，但由于骨折部位鄰近關節(jié)面，粉碎性骨折不能除外，經(jīng)MSCT+MPR檢查明確診斷粉碎性骨折。案例8被鑒定人被人踢傷，當日X線骨折診斷明確，疑似有骨痂生長，但由于骨痂顯示不明顯，不足以確診，遂以MSCT+MPR檢查，清晰顯示已有骨痂形成，認定骨折與本次外傷無關。

1.2 方法

針對X線攝片后如顯示不清，以致診斷不明確，即運用MSCT檢查及MPR處理。運用三線表做一般性描述分析，將X線、MPR等不同檢查手段的檢查結果及鑒定意見進行比較（表1）。

1.3 適用標準及條款

本文適用標準系由最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國家安全部、司法部于2013年8月30日頒布并自2014年1月1日開始實施的《人體損傷程度鑒定標準》，涉及的條款有：輕傷一級5.9.3e（四肢長骨粉碎性骨折或者兩處以上骨折）、5.9.3f（四肢長骨骨折累及關節(jié)面）；輕傷二級5.9.4f（四肢長骨骨折）；輕微傷5.9.5a（肢體一處創(chuàng)口在1.0cm以上）；附則6.7（骨皮質(zhì)砍/刺痕或者輕微撕脫性骨折無功能障礙的，不構成本標準所致的輕傷。）

2 結果

在8例有明確外傷史的疑似四肢長骨外傷的案例中，X線攝片完全與MPR處理后診斷一致者0例，經(jīng)過MPR處理后，否定X線診斷2例，新發(fā)現(xiàn)骨折4例，確定為陳舊性骨折1例，明確骨折累及范圍1例。

表1 X線檢查、MPR處理后結果及鑒定意見比較

3 討論

3.1 MPR成像原理及其對疑難四肢長骨外傷檢查的優(yōu)勢

骨折影像學檢查方法應當選擇恰當，主要依據(jù)骨折部位、新舊、累及范圍以及檢查目的等情況選用適宜的影像學檢查方法。X線檢查主要由傳統(tǒng)X線檢查和數(shù)字X線成像技術，本文運用的X線檢查是指數(shù)字X線成像技術檢查，包含CR和DR檢查。在CT軸位骨窗圖像上，骨皮質(zhì)呈致密的線狀、帶狀影，骨小梁表現(xiàn)為細密的網(wǎng)狀影，骨髓腔因含脂肪而成低密度，單層螺旋CT掃描因?qū)雍竦挠绊懣赡軙┰\。多層螺旋CT的問世，是CT發(fā)展史上的一個里程碑[5]，擴展了CT的應用范圍和診斷水平，它具有單層螺旋CT相對于普通CT的所有優(yōu)點，而且有了實質(zhì)性的飛躍，具體包括掃描范圍更長、掃描時間更短、Z軸分辨率高（最小層厚為0.5 mm）等。

MPR技術是指利用計算機軟件從不同角度截取三維掃描數(shù)據(jù)，截到的體素值作為象素值來顯示，同時生成二維斷層圖像，可任意選擇截取的角度、層數(shù)、層厚及間距，彌補了CT一般僅提供橫斷面圖像的缺陷，而且不必重復掃描。多平面重組冠狀、矢狀位影像表現(xiàn)與X線相似，但因?qū)雍癖?、無重疊而顯示清晰，在發(fā)現(xiàn)隱匿骨折、重疊部位的骨骼骨折優(yōu)于X線平片，MPR及三維重組圖像能更精確顯示骨折及移位情況。

王子軒[2]統(tǒng)計相關輔助檢查在脊柱骨折中的總體診斷正確率，MSCT總體診斷正確率為99.45%、普通CT為70.27%、X線為59.17%，除此之外，他們統(tǒng)計了常規(guī)X線檢查對四肢骨及關節(jié)的誤診、漏診率為19%，而MSCT對四肢骨及關節(jié)的誤診、漏診率為0。X線誤診、漏診率高的主要原因是由于其投照原理的局限性、密度分辨率低，對骨質(zhì)重疊和結構復雜部位顯示不清等，如對關節(jié)等結構復雜部位的顯示不清等。本組8個案例均為X線誤診或漏診，其中關節(jié)部位占比50%，同樣也說明對于關節(jié)部位的骨折，X線誤診、漏診率較高。

3.2 MPR技術在法醫(yī)臨床學中的應用價值

按照《人體損傷程度鑒定標準》的規(guī)定，四肢長骨粉碎性骨折屬輕傷一級，線性骨折屬輕傷二級，而撕脫性骨折、骨皮質(zhì)砍痕不影響功能的屬輕微傷，骨皮質(zhì)砍痕的認定標準是骨折深度未達到髓腔。因此，凡遇有四肢長骨骨折的案件，必須要明確骨折部位、類型、骨折線累及深度、骨片的大小和數(shù)目等，X線檢查很難勝任這一要求。

本組案例1中經(jīng)X線攝片檢查疑似肱骨外科頸骨折，后經(jīng)MPR確證未見骨折，X線所見可疑骨折征象考慮系組織重疊所致的假陽性征象。案例2、4、7經(jīng)MPR技術處理后，由于該技術在精確顯示骨折方面的優(yōu)越性，清楚的發(fā)現(xiàn)了骨碎片，明確診斷為粉碎性骨折。本組案例3中致傷方式為銳器砍切，X線示（圖1）骨折深度似達到骨髓腔，而MPR處理后圖像（圖2）顯示僅有骨皮質(zhì)砍痕，此案中MPR的應用及時糾正了一起可能造成的錯案，此案例與以往統(tǒng)計有所不同，骨折部位位于長骨中下段，誤診的根本原因在于X線投照原理的局限性。案例6（圖3系X線檢查、圖4系MSCT檢查后經(jīng)MPR處理）同樣基于MPR技術的優(yōu)越性，發(fā)現(xiàn)了X線檢查未能發(fā)現(xiàn)的橈骨下段骨折，維護了被鑒定人的合法權益。

圖1 案例3致傷方式為銳器砍切X線攝片

圖2 案例3 MPR處理后圖像

圖3 案例6 X線檢查

圖4 案例6 MSCT檢查后MPR處理

單純的MSCT檢查有時仍不能滿足法醫(yī)臨床鑒定的要求，如雖能通過薄層掃描發(fā)現(xiàn)隱匿的骨折，但由于缺乏立體感，無法判斷骨折的深度，如案例3。因此，對于類似的情況，筆者建議在MSCT檢查后再利用MPR技術進行重建，以更準確的進行法醫(yī)學鑒定?？紤]到基層法醫(yī)臨床實踐，為實現(xiàn)被鑒定人少跑冤枉路的目的，在建議被鑒定人做MSCT檢查時，可以同時要求做MPR。由于行MSCT+MPR檢查會增加被鑒定人經(jīng)濟負擔，因此，在建議被鑒定人做相關檢查時應對被鑒定人說明情況。

值得一提的是，金屬異物在CT檢查中會形成高密度偽影，可能影響結果的判斷，而本組中有3例系行內(nèi)固定術后進行MCST檢查及MPR處理，結果顯示除鋼針固定部位外，并不影響其他部位細小骨折的發(fā)現(xiàn)，其中案例7如圖5所示。

圖5 案例7進行MCST檢查及MPR處理

MSCT+MPR檢查與傳統(tǒng)X線相比優(yōu)勢明顯的根本原因在于掃描的層厚較薄，以及運用技術重建后能夠立體的顯示骨折形態(tài)，從而為進一步明確診斷骨折形態(tài)等提供基礎依據(jù)。MSCT是基礎，MSCT可清晰顯示骨折，不規(guī)則或橫行骨折易于橫斷圖像中漏、誤診，輔以冠、矢狀M P R及表面遮蓋成像（SSD）重組可避免失誤[2]。本組案例使用的均是MPR技術，理論上講不同的重建技術會有不同的局限性和優(yōu)越性，SSD技術可部分滿足法醫(yī)鑒定的需要，如SSD技術處理的圖像立體感強，配合模擬光和偽彩著色可使結構更加逼真，尤其適合骨骼等器官的形態(tài)顯示，但是SSD重建技術在細節(jié)方面可能顯示欠佳。當遇到疑難骨折時應想到在進行MSCT檢查的技術上運用多種重建技術，以彌補不同重建技術之間的缺陷。

最后需要強調(diào)的是，當法醫(yī)鑒定遇到外傷史明確、臨床癥狀明顯、骨折形態(tài)不明確時或骨折位于關節(jié)面導致細節(jié)難以清晰顯示時，應行MSCT檢查，并輔以諸如MPR、SSD等重建技術進行判斷。另外，由于MPR處理是檢查后的一種人工處理技術手段，在使用這種這種技術處理手段時（當然也包括其他的圖像后處理手段），有必要考慮人為的因素，防止因人為因素而致圖像不真實，最終導致鑒定意見錯誤。另外，在使用圖像后處理技術手段診斷骨折時，應當與醫(yī)生進行溝通，需要向醫(yī)生說明檢查的目的，必要時法醫(yī)可以參與其中，這樣方能更好地為法醫(yī)學鑒定提供滿意的圖像。

[1] 沈富民，劉豐華，許賽英，等.螺旋CT三位成像技術在疑難骨外傷中的應用價值[J].法醫(yī)學雜志，2006，22（2）：139-140.

[2] 王子軒，陳祥民，徐海濱，等.多層螺旋CT、普通CT和X線在骨折法醫(yī)學鑒定中的應用[J].中國法醫(yī)學雜志，2008，27（3）：193-195.

[3] 陳祥民，羅世廣，王子軒，等.MSCT及圖像后處理在鼻骨骨折法醫(yī)鑒定中的應用[J].法醫(yī)學雜志，2005，21（3）：183-187.

[4] 張國強，蔡紅艷.多排螺旋CT在脊柱損傷法醫(yī)學鑒定中的應用價值[J].中國法醫(yī)學雜志，2007，22（1）：45-46.

[5] 金征宇.醫(yī)學影像學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：8.

（本文編輯：夏文濤）

MSCT Multiplaner Reconstruction Technology and Forensic Expertise of Long Bone of Limb Fracture

LIU Jian-feng1，TANG Jia-quan2
（1.Institute of Criminal Science and Technology，Wenzhou Public Security Bureau，Wenzhou 325000，China;2. Department of Criminal Science and Technology，Ruian Public Security Bureau，Wenzhou 325200，China）

DF795.4

A

10.3969/j.issn.1671-2072.2017.05.007

1671-2072-（2017）05-0042-04

2017-03-10

劉建鋒（1973—），男，副主任法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)病理、法醫(yī)臨床學鑒定工作。E-mail:dnawz@sina.com。