成月花　凌曉輝　張媛

摘要：目的 分析神經(jīng)科腦血管病患者發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)因素，采取針對(duì)性預(yù)防跌倒對(duì)策。方法 采用回顧性調(diào)查研究的方法，將2016年南京市某三甲醫(yī)院神經(jīng)科住院的39例發(fā)生跌倒的腦血管病患者作為研究對(duì)象，對(duì)患者發(fā)生跌倒的內(nèi)、外在風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行分析；將跌倒造成的傷害（無傷害、有傷害）作為因變量，與跌倒相關(guān)的其他變量作為自變量進(jìn)行危險(xiǎn)度分析。結(jié)果 39例腦血管病患者發(fā)生跌倒，是由多個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素所致，與年齡、活動(dòng)能力、肌力、使用鎮(zhèn)靜劑、睡眠障礙、輔助工具、班次等因素有關(guān)（P<0.05）。結(jié)論 針對(duì)預(yù)防腦血管病患者跌倒加強(qiáng)多學(xué)科聯(lián)合對(duì)其進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和實(shí)施流程管理，持續(xù)改進(jìn)高風(fēng)險(xiǎn)因素，以降低跌倒造成的傷害。

關(guān)鍵詞：腦血管障礙；意外跌倒；危險(xiǎn)性評(píng)估

中圖分類號(hào)：R473.74 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1959（2017）20-0042-04

Abstract：Objective To analyze the risk factors of falls in patients with neurological cerebrovascular disease，to take preventive measures fall. Methods Retrospective investigation，the 2016 Nanjing neurological hospital hospitalization occurred in 39 cases of falls in patients with cerebrovascular disease as the research object，on the prevalence of falls，for external analysis of risk factors；fall damage（no harm，hurt）as the dependent variable，other variables associated with falls as independent variables for risk analysis.Results 39 cases of patients with cerebral vascular disease is caused by the occurrence of falls，multiple risk factors and age，activity，muscle strength，sedation，sleep disorder，auxiliary tools，shift factors（P<0.05）. Conclusion For fall prevention strengthen multidisciplinary joint fall risk assessment and implementation of process management on the patients with cerebral vascular disease，persistent Improved risk factors to reduce falls damage.

Key words：Cerebrovascular disorders；Accidental falls；Risk assessment

神經(jīng)科腦血管病患者由于其軀體各器官機(jī)能退化和慢性精神衰退，動(dòng)作遲緩，再加上其疾病的特殊性，導(dǎo)致大腦暫時(shí)供血不足引起頭暈、眩暈、視物不清等，發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)性明顯增高。跌倒不僅造成患者身體、生理上的傷害，而且引起患者自理能力信心的下降及功能狀態(tài)的進(jìn)一步衰退，從而更容易發(fā)生再次跌倒，因此，防止跌倒是護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理中非常重要的一部分。研究高風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向性的跌倒傷害暴露因素并據(jù)此制定出相應(yīng)的預(yù)防措施具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，從客觀事實(shí)的案例中去分析比預(yù)測性分析更具有臨床指導(dǎo)意義[1]。本研究旨在對(duì)神經(jīng)科已經(jīng)發(fā)生跌倒及造成傷害的腦血管病患者，進(jìn)行回顧性分析跌倒相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，并提出有針對(duì)性的護(hù)理預(yù)防對(duì)策，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧2016年1月1日～2016年12月31日南京市某三甲醫(yī)院不良事件上報(bào)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)有關(guān)跌倒的數(shù)據(jù)庫資料，該系統(tǒng)共上報(bào)39例神經(jīng)科住院的腦血管病患者發(fā)生跌倒，男28例（71.80%），女11例（28.20%）；年齡≤59歲患者有10例（25.60%），≥60歲患者29例（74.40%）。

1.2方法

回顧性分析不良事件網(wǎng)絡(luò)上報(bào)系統(tǒng)中跌倒的數(shù)據(jù)庫資料，內(nèi)容包括病區(qū)、患者年齡、性別、護(hù)理級(jí)別、醫(yī)療診斷、發(fā)生跌倒的班次、跌倒位置、跌倒時(shí)的狀態(tài)、治療情況、活動(dòng)能力、既往史、跌倒史（1年內(nèi)）、意識(shí)、肌力分級(jí)、使用藥物種類、睡眠情況、排泄情況、是否使用床欄、地面情況、室內(nèi)亮度、衣鞋是否合適、輔助工具、呼叫器使用、約束帶使用、跌倒后生命體征、跌倒造成的傷害及跌倒后處置情況，共27個(gè)方面對(duì)腦血管病患者發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)因素及造成的傷害進(jìn)行分析。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，顯著性水平以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)計(jì)數(shù)資料和計(jì)量資料分別進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。用權(quán)重法建立數(shù)據(jù)文件，將跌倒造成的傷害（無傷害、有傷害）作為因變量，數(shù)據(jù)庫資料中與跌倒相關(guān)的其他變量作為自變量，進(jìn)行危險(xiǎn)度分析。

2結(jié)果

2016年1～12月神經(jīng)科入院患者共9678例，腦血管病患者發(fā)生跌倒不良事件39例，發(fā)生率為4.03‰。護(hù)理級(jí)別，其中一級(jí)護(hù)理34例，占跌倒事件的61.52%，二級(jí)護(hù)理5例，占跌倒事件的38.48%。發(fā)生跌倒的腦血管病患者中≥60歲以上的占74.60%，只有20.50%的患者沒有造成傷害，造成輕度傷害的占46.10%，中度傷害的占23.10%，重度傷害的占10.30%。其中，發(fā)生在大、小夜班，護(hù)士單獨(dú)值班時(shí)，有31例（79.50%），改變體位如下床、移位居多，分別有14例（35.90%）、15例（38.40%），跌倒位置發(fā)生在床邊25例（64.10%），其余14例（35.90%）發(fā)生在衛(wèi)生間、走廊和病室其他位置。endprint

3原因分析

3.1內(nèi)在風(fēng)險(xiǎn)因素造成跌倒傷害的危險(xiǎn)度分析

本研究腦血管病患者發(fā)生跌倒，按跌倒后造成的后果分成無傷害、有傷害兩組，任何需要額外的觀察或治療的如跌倒導(dǎo)致的擦傷、腫脹、出血、疼痛、骨折等即為有傷害組，對(duì)計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素和危險(xiǎn)度分析。其中患者的年齡、活動(dòng)能力、肌力分級(jí)、是否使用鎮(zhèn)靜劑、睡眠情況這些內(nèi)在因素對(duì)腦血管病患者造成的傷害具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。①本組39例腦血管病跌倒患者，年齡47～85歲，平均年齡64歲；②在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)部分依賴患者有29例（74.40%）發(fā)生跌倒并導(dǎo)致不同程度傷害，他們認(rèn)為自己能夠管理好自己，不想麻煩陪護(hù)人員，或體諒陪護(hù)人員的辛苦，對(duì)自我活動(dòng)能力評(píng)估過高，對(duì)預(yù)防跌倒不重視。③由于疾病治療需要，大部分腦血管病患者需長期服用鎮(zhèn)靜催眠藥、心血管藥、降糖藥、降壓藥、改善腦循環(huán)藥物等，可能出現(xiàn)定向力障礙、共濟(jì)失調(diào)、頭暈、體位性低血壓等不良反應(yīng)，同時(shí)，護(hù)理人員在用藥前對(duì)藥物的不良反應(yīng)未給予充分的解釋和提醒，從而造成意外跌倒。本研究顯示，使用1種藥物以上進(jìn)行治療的腦血管病患者有37例（94.90%），其中使用鎮(zhèn)靜藥物的患者有28例（72.80%），而使用鎮(zhèn)靜藥物是患者發(fā)生跌倒致傷害的危險(xiǎn)因素，P<0.01，此類患者會(huì)出現(xiàn)定向力障礙，較容易發(fā)生跌倒，見表1。

3.2外在風(fēng)險(xiǎn)因素造成跌倒傷害的危險(xiǎn)度分析

本研究結(jié)果顯示，腦血管病患者住院期間無輔助工具的患者發(fā)生跌倒24例（61.40%），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.05，在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)發(fā)生跌倒的患者均無輔助工具，使用拐杖的5例患者由于肢體無力導(dǎo)致無法正確使用輔助工具，10例使用輪椅患者在體位發(fā)生改變時(shí)跌倒，另有35例患者患者在呼叫器能正常取用的情況下，未使用自行下床、如廁等發(fā)生跌倒，這與患者覺得自己能做好、不愿麻煩他人有關(guān)。發(fā)生在白天的跌倒患者有6例（15.40%），發(fā)生在小夜班、大夜班的患者分別是14例（35.90%）、19例（48.70%），夜間發(fā)生跌倒不良事件比例高，同時(shí)跌倒事件發(fā)生在低年資護(hù)士（N0-N1）當(dāng)班占51.30%，所以正確對(duì)患者進(jìn)行健康宣教、降低患者過高自我評(píng)價(jià)、鼓勵(lì)適時(shí)尋求幫助，提高臨床護(hù)士的業(yè)務(wù)技術(shù)和臨床經(jīng)驗(yàn)是降低患者跌倒事件的重要措施，見表2。

4對(duì)策

4.1提高神經(jīng)科住院的腦血管病患者預(yù)防跌倒的依從性

本研究從患者入院到出院進(jìn)行連續(xù)的追蹤評(píng)價(jià)，通過對(duì)健康教育效果不斷地評(píng)估，觀察患者防跌倒的行為，發(fā)現(xiàn)有關(guān)預(yù)防跌倒的新問題，及時(shí)改進(jìn)，降低跌倒造成的傷害，進(jìn)入下一循環(huán)，進(jìn)而提高患者預(yù)防跌倒的依從性。住院腦血病患者發(fā)生跌倒的原因之一是患者對(duì)自身能力的認(rèn)識(shí)不足，表現(xiàn)為過高或過低的判斷，對(duì)預(yù)防跌倒的認(rèn)知不夠，導(dǎo)致盲目的自信或過度的信心喪失，從而引起跌倒[2]。有研究表明，高度跌倒危險(xiǎn)的患者預(yù)防跌倒效能明顯低于中、低度跌倒危險(xiǎn)的患者[3]。因此，我們從以下方面來提高患者的依從性：責(zé)任護(hù)士對(duì)高?；颊叻赖箯?qiáng)化宣教，對(duì)腦血管病患者使用紅（高風(fēng)險(xiǎn)）、黃（中風(fēng)險(xiǎn)）、綠（低風(fēng)險(xiǎn)）三種防跌倒警示牌，追蹤觀察患者行為是否正確，并合理引導(dǎo)。部分患者認(rèn)為能夠獨(dú)自承擔(dān)能力之外的日?；顒?dòng)的，護(hù)士或陪護(hù)人員仍需在身邊放手不放眼，避免單獨(dú)活動(dòng)，同時(shí)有專業(yè)康復(fù)師對(duì)患者進(jìn)行有效康復(fù)指導(dǎo)。

4.2持續(xù)改進(jìn)發(fā)生跌倒的高風(fēng)險(xiǎn)因素，降低跌倒造成的傷害

很多因素與跌倒有關(guān)，這些因素大致分為內(nèi)因和外因，外因包括環(huán)境因素、社會(huì)因素、經(jīng)濟(jì)及照顧者因素等，內(nèi)因包括較差的身體狀況、步態(tài)與平衡功能障礙、下肢肌肉力量的減弱、糖尿病及視力下降等。Men.ett等[4]認(rèn)為，跌倒的發(fā)生與患者的疾病、生理、心理、所用的藥物和周圍環(huán)境等密切相關(guān)。因此，預(yù)防跌倒的對(duì)策也應(yīng)是全面和多方位的。①為住院老年患者創(chuàng)造舒適、安全的環(huán)境是防止跌倒的重要保證，如衛(wèi)生間提供防滑墊，有緊急呼叫按鈕，禁止高齡腦血管病患者單獨(dú)如廁、洗澡，有家人陪伴，同時(shí)配備合適的輔助工具，指導(dǎo)正確使用。②重視腦血管病老年患者的合理用藥和服藥管理。研究表明[5]，高血壓、糖尿病是發(fā)生缺血性腦卒中的常見危險(xiǎn)因素，常服用降壓藥、降糖藥等多種藥物。根據(jù)藥物使用頻率、種類、用途進(jìn)行分類，標(biāo)識(shí)管理，護(hù)士每班交清，教會(huì)病人、家屬識(shí)別藥物的不良反應(yīng)，指導(dǎo)病人按時(shí)、按量、正規(guī)用藥，防止患者漏服、多服藥物。服用鎮(zhèn)靜安眠藥的病人，觀察意識(shí)完全清楚才能下床，并有人陪伴；應(yīng)用降壓藥、降糖藥、利尿藥時(shí)，囑其緩慢改變體位，預(yù)防體位性低血壓。③合理配置護(hù)士人力資源，加大夜班護(hù)士配比。本調(diào)查顯示患者跌倒的高發(fā)時(shí)間為晚夜間，多為護(hù)士單獨(dú)值班時(shí)發(fā)生跌倒。研究顯示[6]，跌倒發(fā)生率與低護(hù)理人力配置呈正相關(guān)。神經(jīng)科患者多，長期臥床危重患者居多，夜班護(hù)士在單獨(dú)一個(gè)人時(shí)，仍需進(jìn)行晚間治療、護(hù)理，對(duì)整個(gè)病房的風(fēng)險(xiǎn)管理不足，這也是導(dǎo)致夜間跌倒不良事件發(fā)生的重要因素。而護(hù)理人員缺乏，在不足以排雙夜班時(shí)，護(hù)理管理人員根據(jù)病區(qū)工作量彈性排班，申請(qǐng)人力減少夜班護(hù)士工作壓力，降低跌倒不良事件發(fā)生率。

4.3實(shí)施流程管理，預(yù)防跌倒發(fā)生

流程管理是一種新的管理思想和方法，指采取科學(xué)、合理的步驟來開展工作、處理問題。有多家醫(yī)院嘗試運(yùn)用該方法預(yù)防老年人跌倒，實(shí)踐表明，實(shí)施流程管理可有效預(yù)防老年住院患者跌倒的發(fā)生[7-9]。因此，在神經(jīng)科腦血管病患者預(yù)防跌倒的流程管理中，成立醫(yī)護(hù)一體預(yù)防跌倒管理小組、入院時(shí)進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)篩查、高危跌倒患者簽署醫(yī)患溝通知曉同意書、采取針對(duì)性有效預(yù)防措施、制定應(yīng)激預(yù)案等步驟，規(guī)范護(hù)士的臨床工作能力，提高工作效率。

4.4多學(xué)科聯(lián)合對(duì)腦血管病患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理

Graham[10]認(rèn)為，一個(gè)完整的跌倒預(yù)防項(xiàng)目需要跨學(xué)科的團(tuán)隊(duì)去完成，這個(gè)團(tuán)隊(duì)成員包括每個(gè)護(hù)理單元的護(hù)士、醫(yī)生、藥劑師、康復(fù)人員、風(fēng)險(xiǎn)管理者和管理員等。Markle Reid等[11]通過隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究表明，一個(gè)多因素、跨學(xué)科的跌倒團(tuán)隊(duì)，能更有效地提高老年人的生活質(zhì)量，降低跌倒的發(fā)生率。因此，本研究在持續(xù)改進(jìn)中，成立了預(yù)防患者跌倒的管理團(tuán)隊(duì)，由主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、藥劑師、康復(fù)師、后勤服務(wù)、質(zhì)控人員及家屬等共同參與，旨在管理跌倒過程中，具有統(tǒng)一性、標(biāo)準(zhǔn)性和規(guī)范性。通過跨學(xué)科、多領(lǐng)域、長期追蹤的科研結(jié)果，降低腦血管病患者的跌倒發(fā)生率及造成的傷害，形成一個(gè)集評(píng)估、計(jì)劃、干預(yù)與管理為一體的完整體系，提高臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。endprint

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編輯/李樺e(cuò)ndprint