蔣鋒　錢晨靜　吳偉敏

摘要：目的 探討胸腹腔鏡食管癌切除術(shù)中食管胃頸部手工吻合和器械吻合的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析我院從2010年～2016年86例胸腹腔鏡食管癌切除術(shù)患者的臨床資料，根據(jù)食管胃頸部吻合方式，將其分為手工吻合組和器械吻合組，比較兩組間術(shù)中吻合時(shí)間、術(shù)后吻合口瘺、吻合口狹窄、吻合口出血等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果 食管胃頸部手工吻合和器械吻合相比，兩組在術(shù)后吻合口瘺（12.90% VS 9.09%，P>0.05），吻合口狹窄（9.68% VS 7.27%，P>0.05），吻合口出血量[（27.39±1.80）ml VS（25.56±2.60）ml，P>0.05）]無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而術(shù)中吻合時(shí)間[（22.52±2.13）min VS（15.47±1.59）min，P<0.05）]有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論 胸腹腔鏡食管癌切除術(shù)中，正確熟練操作管狀吻合器重建食管，雖未能明顯降低術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率，但較手工吻合縮短了頸部吻合操作時(shí)間，是一種安全、可靠，可以在臨床中得到廣泛推廣的吻合方式。

關(guān)鍵詞：食管癌；胸腹腔鏡；手工吻合；器械吻合；并發(fā)癥

中圖分類號：R735.1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）20-0058-02

Abstract：Objective To evaluate the clinical value of manual anastomosis and anastomosis of esophageal and gastric neck in thoracic and laparoscopic esophagectomy.Methods A retrospective analysis of our hospital from 2010～2016，86 cases of patients with laparoscopic resection of thoracic esophageal carcinoma according to the clinical data of cervical esophagogastrostomy，which can be divided into manual anastomosis group and suture group，comparison between the two groups in the time of anastomosis，anastomotic leakage，anastomotic stenosis，the incidence rate of anastomosis mouth bleeding related complications.Results Cervical esophagogastrostomy anastomosis anastomosis and compared two groups of anastomotic fistula after operation（12.90% VS 9.09%，P>0.05），anastomotic stenosis（9.68% VS 7.27%，P>0.05），anastomotic bleeding[（27.39±1.80）ml VS （25.56±2.60）ml，P> 0.05）no statistically significant difference，and the anastomotic time[（22.52±2.13）min VS（15.47±1.59）min，P<0.05）] there was statistically significant difference.Conclusion Laparoscopic resection of thoracic esophageal cancer，the correct skilled operation of anastomat in esophageal reconstruction， the incidence of anastomotic fistula did not significantly reduce postoperative，but compared with the manual anastomosis to shorten the operation time of cervical anastomosis is a safe，reliable，and can be widely used in clinical anastomotic mode.

Key words：Esophageal cancer；Thoracic laparoscopy；Manual anastomosis；Instrumental anastomosis；Complications

食管癌是我國常見的四大惡性腫瘤之一，死亡率高[1]，目前治療上主要采取以手術(shù)為主的綜合治療[2]，根據(jù)其吻合部位不同可以分為經(jīng)胸吻合和頸部吻合。近年來隨著電視胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展，食管癌的微創(chuàng)治療得到了胸外科專家的認(rèn)可[3-4]，同時(shí)為了盡可能的達(dá)到腫瘤切除的根治性，避免殘端陽性及吻合口胸內(nèi)瘺，頸部吻合方式更多的被胸外科醫(yī)生所接受[5]。我院從2010年開始開展胸腹腔鏡食管癌切除術(shù)，在臨床工作中遇到的主要問題就是術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率較高，為了降低術(shù)后吻合口相關(guān)并發(fā)癥，我們采用了食管胃頸部手工吻合與器械吻合等多種吻合方式，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

入組我院從2010年～2016年收治的食管癌患者86例，男57例、女29例，年齡54～78歲，平均年齡（66.9±4.7）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)指征：術(shù)前胃鏡病理明確診斷為食管癌，食管病變累及長度≤5 cm，常規(guī)查胸腹部CT排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，對胸主動(dòng)脈、支氣管膜部無明顯侵犯，縱隔、腹腔內(nèi)無腫大融合的淋巴結(jié)，查心臟彩超、肺功能排除嚴(yán)重心肺功能不全者，將其分為手工吻合組31例，器械吻合組55例，所有患者術(shù)前血壓、血糖控制良好，在兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。endprint

1.2方法

兩組患者均在靜吸復(fù)合全身麻醉下實(shí)施胸腹腔鏡食管癌切除術(shù)手術(shù)，采用雙腔氣管插管，術(shù)中游離胸段食管時(shí)采取左側(cè)俯臥位，左側(cè)單肺通氣利于手術(shù)操作，同時(shí)清掃縱隔淋巴結(jié)。改平臥位在腹腔鏡下游離全胃，盡可能保留胃網(wǎng)膜右遠(yuǎn)端血管弓，上腹部做一小切口將胃提出，制成3 cm寬的管狀胃，將管狀胃經(jīng)食管床提至左頸部，左頸部做斜形切口游離頸段食管。手工吻合組采用食管胃端端吻合，以三葉鉗鉗夾食管及胃底，切除管狀胃殘端顯露胃粘膜，提吊食管與胃底兩端，用3-0愛惜康可吸收縫線做胃粘膜與食管粘膜的連續(xù)縫合，食管肌層與胃壁漿肌層做間斷縫合，針距約5 mm。器械吻合組采用食管胃端側(cè)吻合，于頸段食管置入吻合器釘槽，切除胃底殘端置入吻合器，中心桿出胃壁處盡可能靠近胃網(wǎng)膜右血管弓，一次擊發(fā)成功，查吻合圈粘膜完整，以60 mm閉合器閉合胃體殘端，荷包包埋。兩組患者重建食管后都確保吻合口無張力，吻合口下方胃體減張兩針，置胃管、營養(yǎng)管。

1.3并發(fā)癥分析

記錄兩組患者術(shù)中頸部吻合時(shí)間，術(shù)后吻合口瘺、吻合口狹窄、吻合口出血情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩樣本吻合口瘺的差異采用？字2檢驗(yàn)，吻合時(shí)間、吻合口出血量的差異采用t檢驗(yàn)，吻合口狹窄的差異采用Fisher精確概率法檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在兩組完成胸腹腔鏡食管癌切除術(shù)的患者中，食管胃頸部手工吻合和器械吻合相比，兩組間在術(shù)后吻合口瘺、吻合口狹窄、吻合口出血量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），而術(shù)中吻合時(shí)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），見表1。

3 討論

近20年來，微創(chuàng)食管外科取得了很大的進(jìn)步，目前國內(nèi)開展最多的術(shù)式就是半俯臥位胸腔鏡食管癌切除術(shù)，它可以減少患者術(shù)中出血量，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間，提高老年患者食管腫瘤切除率，改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量[6]。但是食管胃頸部吻合帶來的問題就是術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率較高[7]，文獻(xiàn)報(bào)道，頸部吻合口瘺的發(fā)生率可高達(dá)17.5%[8]，部分頸部吻合口瘺的患者可同時(shí)出現(xiàn)胸內(nèi)瘺，這極大地增加了患者的痛苦，提高了死亡率。由于引起食管胃頸部吻合口瘺的因素較多，目前主要的對策是采用管狀胃替代食管，避免吻合口張力過大，減少胃液分泌促進(jìn)胃排空；同時(shí)食管胃吻合區(qū)避開血運(yùn)不佳的胃底；擴(kuò)大管狀胃胸廓出口，減少胸廓對管狀胃的壓迫引起胃壁血液回流障礙。但是針對手工吻合與器械吻合的優(yōu)劣對比，目前的研究結(jié)果仍有爭論。張航[9]等認(rèn)為機(jī)械吻合相對手工吻合增加了吻合口狹窄的發(fā)生率，但沒有減少吻合口瘺的發(fā)生，而李海波[10]等認(rèn)為機(jī)械吻合在食管癌頸部吻合中不僅能縮短吻合時(shí)間、總手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，而且能降低吻合口瘺發(fā)生率和食管殘端癌陽性率。我們在兩組患者中采用了手工吻合與器械吻合兩種方法，發(fā)現(xiàn)手工吻合并未在頸部食管重建過程中體現(xiàn)出優(yōu)勢，其原因可能在于：①采用三葉鉗鉗夾食管胃體組織過緊損傷了粘膜組織，造成吻合口遠(yuǎn)端供血差，影響組織愈合；②食管胃粘膜層連續(xù)縫合時(shí)針距不勻，尤其在縫合兩端對角時(shí)更難控制，對手術(shù)者要求較高，是術(shù)后形成吻合口瘺的好發(fā)部位，在本研究中手工吻合組吻合口瘺發(fā)生率要略高于器械吻合組，雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異但仍應(yīng)重視，尤其在術(shù)后產(chǎn)生吻合口瘺的患者中，吻合口換藥愈合時(shí)間要長于器械吻合組，其可能與手工吻合組形成的瘺口較大有關(guān)；③目前臨床上應(yīng)用各種進(jìn)口、國產(chǎn)管狀吻合器已有數(shù)十年，積累了大量經(jīng)驗(yàn)，我科開展了三排釘消化道吻合器的研制并逐漸應(yīng)用于臨床，合理選擇應(yīng)用各種大小型號的吻合器在食管重建中相當(dāng)重要，避免吻合器抵釘座過大時(shí)撐裂食管壁影響吻合，同時(shí)操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，防止管狀吻合器造成胃壁挫裂，影響吻合圈胃壁粘膜完整性。由于吻合器鈦釘釘合后分布均勻，人為影響因素較少，組織愈合能力好，并且一旦遇到肌層撕裂，也可以有機(jī)會(huì)局部加固避免術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生。因此我們認(rèn)為，器械吻合在食管胃頸部重建過程中是一種安全可靠的吻合方式，但是作為手術(shù)者，手工吻合也是臨床工作中必須熟練掌握的，一旦器械吻合失敗，也能進(jìn)一步采用其它術(shù)式完成手術(shù)。

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編輯/成森endprint