經(jīng)霄

來自義烏的患者林某，正安靜地在浙醫(yī)二院泌尿病房里等待手術。因為膀胱癌復發(fā)，他將接受全膀胱切除加尿流改道術。主管醫(yī)師胡蘇明已經(jīng)詳細地向他和家屬交代了術前和術后的方方面面的細節(jié)，所以，盡管他要經(jīng)歷的是一個長達4～5個小時的大手術，他并沒有過分緊張。

4個月前，也是我和胡蘇明醫(yī)生的醫(yī)療團隊為他做的膀胱腫瘤電切手術，術后2天就順利出院了。但是查房前，胡蘇明醫(yī)師神色嚴峻地進到病房里，讓家屬到醫(yī)生辦公室談話。兩位兒子的心一下子就提到了嗓子眼。在醫(yī)生辦公室，我說的第一句話就讓家屬感覺從頭頂潑下一盆冷水：“你們父親的手術方案需要更改，左腎可能要一起切除！”

為什么呢？事情還要從林某幾個月前的那次手術說起。當時出現(xiàn)反復血尿癥狀的他來到浙醫(yī)二院泌尿外科就診，被診斷為膀胱癌，行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術。雖然手術一切順利，但術后的病理報告提示為膀胱侵潤性尿路上皮癌。術后復診的時候，作為主刀醫(yī)師，我反復告知家屬，浸潤性膀胱尿路上皮癌極容易復發(fā)轉移，必須按時局部化療，并及時復查膀胱鏡，萬一有復發(fā)，必須盡早接受全膀胱切除手術。

3個月里，林某按時進行了膀胱灌洗化療，但到了該復查膀胱鏡的時候，因為對膀胱鏡檢查的懼怕，況且術前困擾他數(shù)個月的血尿情況已經(jīng)消失，他就沒有及時回醫(yī)院復查。幸虧浙醫(yī)二院護理部的回訪電話及時打到了患者那里，負責回訪的沈樂樂護士了解了他的擔心后，細心而耐心地向他解釋了膀胱鏡復查的流程和必要性，一番話打消了他的顧慮，他答應立即來院復查。

膀胱鏡的檢查又是一番周折，負責膀胱鏡檢查是陳加璽醫(yī)生。在檢查的過程中，陳醫(yī)生發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)雖然未見明顯腫瘤，但看到好幾處膀胱粘膜有明顯充血情況，結合他檢查前了解的病史，于是他向家屬提出需加做膀胱鏡下活檢。

說實話，家屬當時是有想法的，后來他對我也提到：當時“明明沒有看到腫瘤，為什么還再加做活檢，難道不是網(wǎng)絡上經(jīng)常報道的術中要求加做這個加做那個，還不是為了經(jīng)濟效益！”但當時看到陳醫(yī)生堅持，也就答應了。

幾天后的病理結果證實了陳加璽醫(yī)生的判斷，所有的4處活檢結果都是浸潤性尿路上皮癌！經(jīng)歷了這些，家屬已經(jīng)充分信賴了浙醫(yī)二院泌尿外科了，很快患者林某就入院準備接受全膀胱切除手術。

手術當天，胡蘇明醫(yī)師又如往常一樣提早來到醫(yī)院。其實，他一直惦記著昨晚CT室加班給林某做的最后一個檢查——泌尿系CTU。打開CTU圖像，他仔細地閱讀著林某的每一幀圖像。忽然，一個小小的細節(jié)讓他的心提了起來，有兩張腎臟的CT片上顯示著一個若隱若現(xiàn)的充盈缺損（充盈缺損往往提示著腎盂內(nèi)的尿路上皮腫瘤可能）。

可電腦上還沒有顯示放射科的CT診斷報告（按慣例CT報告必須經(jīng)過放射科上級醫(yī)生的確定）。他拿起電話撥通了昨日負責檢查的放射科醫(yī)生的電話。電話那頭的醫(yī)生證實了他的判斷，原來，放射科醫(yī)生也懷疑患者存在腎盂內(nèi)腫瘤可能，正在和放射科主任一起閱片。過一會，放射科的正式報告也從電腦里傳來：“腎盂內(nèi)充盈缺損，腫瘤首先考慮。”這時候，時鐘指向7：45，而醫(yī)院正式的上班時間是8：00。

得到消息的我立即將這個情況匯報了同樣早早到達醫(yī)院的科室主任杜傳軍。杜傳軍主任閱片后認為：患者診斷是浸潤性尿路上皮癌，情況比原先預計的更嚴重，存在膀胱、左腎盂多發(fā)情況；手術方案必須馬上修正，除原先制定的全膀胱切除、盆腔淋巴清掃外，還需要加做左腎及左輸尿管切除。為了謹慎起見，在切除開始前，先做左側輸尿管軟鏡檢查證實。

2小時后，患者被推進了手術室。一切證實了醫(yī)生的診斷，輸尿管軟鏡檢查提示腎盂內(nèi)約1.0厘米大小的腫瘤。患者接受了腹腔鏡下左腎輸尿管根治性切除、盆腔淋巴清掃術、全膀胱根治性切除術、回腸膀胱術（尿流改道）。手術范圍從膈下直達盆腔，腹腔鏡技術使整個手術時間縮短到3.5小時，術中出血僅50毫升，最后在患者身上留下的僅僅是一個為取出手術標本的5厘米的切口和幾個小洞。

醫(yī)生提醒：

尿路上皮腫瘤往往以血尿為首發(fā)癥狀，如果出現(xiàn)無痛性肉眼血尿，必須及時去醫(yī)院接受正規(guī)檢查。

尿路上皮癌多發(fā)及復發(fā)情況極為普遍，必須按醫(yī)囑接受術后膀胱灌洗化療，并按時進行膀胱鏡、CT等復查。

膀胱尿路上皮癌的診斷不能局限于膀胱，還需除外合并輸尿管、腎盂尿路上皮癌可能。

腹腔鏡技術的迅速發(fā)展，使微創(chuàng)技術治療尿路上皮癌成為一種常規(guī)手術。

編輯/葉云endprint