李靜

(延安市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西延安716000)

神經(jīng)外科留置導(dǎo)尿管有效護(hù)理措施分析

李靜

(延安市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西延安716000)

目的探討神經(jīng)外科患者留置導(dǎo)尿管的有效護(hù)理措施。方法選取延安市人民醫(yī)院神經(jīng)外科2014年10月至2015年12月收入院接受治療過程中留置導(dǎo)尿管的120例患者為觀察對象，采用整群抽樣的方法將觀察對象分為觀察組80例，對照組40例。觀察組采用改良后導(dǎo)尿管護(hù)理方法，對照組采用導(dǎo)尿管常規(guī)護(hù)理方法。比較觀察組和對照組感染率。結(jié)果觀察組和對照組在病室消毒情況(12.50%vs72.50%)、大便后消毒情況(17.50%vs62.50%)、尿道口消毒情況(20.00%vs57.50%)、放尿前后集尿袋出口消毒情況(22.50%vs52.50%)和導(dǎo)尿管更換時間(18.75%vs60.00%)等方面的感染率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組和對照組在收集器使用情況(30.00%vs37.50%)和集尿袋更換時間(28.75%vs40.00%)方面感染率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論采用改良后導(dǎo)尿管護(hù)理方法能夠有效減少患者感染率。

神經(jīng)外科患者；留置導(dǎo)尿管；管理措施

留置導(dǎo)尿是臨床上常用的一種護(hù)理操作技術(shù)，它不僅是觀察病情的需要，而且是治療某些疾病的主要措施。導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染是醫(yī)療保健性獲得性感染中最常見的一個[1-2]。導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染(catheter-associate urinary tract infections，CAUTI)指的是患者留置導(dǎo)尿管后或者是拔除導(dǎo)尿管48 h內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染[3]。CAUTI可以分為上尿路感染和下尿路感染，上尿路感染包括輸尿管炎和腎盂腎炎，其中感染率比較高的是腎盂腎炎；下尿路感染分為尿道炎和膀胱炎，其中感染率較高的是膀胱炎[4]。在臨床上留置導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染非常普遍，我院神經(jīng)外科就神經(jīng)外科患者留置導(dǎo)尿管有效護(hù)理措施進(jìn)行分析，取得了一定經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料將延安市人民醫(yī)院神經(jīng)外科2014年10月至2015年12月收入院接受治療過程中留置導(dǎo)尿的120例患者納入研究，年齡20～78歲，平均(47.56±18.42)歲，采用整群抽樣的方法將患者分為觀察組80例和對照組40例。所有患者在接受留置導(dǎo)尿前均無尿路感染情況，并征得患者知情同意。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國衛(wèi)生部2001年下發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[5]和中華人民共和國衛(wèi)生部2010年下發(fā)的《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》[6]。

1.1.2 臨床診斷出現(xiàn)尿痛、尿頻、尿急等典型尿路刺激癥狀或者下腹有觸痛，伴有或不伴有發(fā)熱，腎區(qū)有叩痛，并且男性尿檢白細(xì)胞≥5個/高倍視野，女性≥10個/高倍視野，插導(dǎo)尿管者應(yīng)當(dāng)結(jié)合尿培養(yǎng)。

1.1.3 病原學(xué)診斷[5-6]在臨床診斷的基礎(chǔ)上符合以下條件之一：(1)清潔中段尿或者導(dǎo)尿留取尿液(非留置導(dǎo)尿)培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌落數(shù)≥104cfu/mL，革蘭陰性桿菌菌落數(shù)≥105cfu/mL；(2)恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺留取尿液培養(yǎng)的細(xì)菌菌落數(shù)≥103cfu/mL；(3)新鮮尿液標(biāo)本經(jīng)離心應(yīng)用相差顯微鏡檢查，在每30個視野中有半數(shù)視野見到細(xì)菌；(4)經(jīng)手術(shù)、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查，有尿路感染證據(jù)的。無癥狀性菌尿癥：患者雖然沒有癥狀，但在1周內(nèi)有內(nèi)鏡檢查或?qū)蚬苤萌?，尿液培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌落數(shù)≥104cfu/mL，革蘭陰性桿菌菌落數(shù)≥105cfu/mL，應(yīng)當(dāng)診斷為無癥狀性菌尿癥。

1.2 方法

1.2.1 護(hù)理環(huán)節(jié)統(tǒng)計表根據(jù)有可能與CAUTI發(fā)生有關(guān)的各個護(hù)理環(huán)節(jié)進(jìn)行統(tǒng)計分析，項目主要包括：病室消毒情況、大便后消毒情況、尿道口消毒情況、收集器使用情況、放尿前后集尿袋出口消毒情況、集尿袋更換時間和導(dǎo)尿管更換時間。所有調(diào)查項目均經(jīng)過多位護(hù)理專家評估確定，并征得醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2.2 觀察組和對照組感染率進(jìn)行對比觀察組采用導(dǎo)尿管改良式護(hù)理方法：導(dǎo)尿前特殊添加一次病室消毒，大便后肛門先清洗再消毒，0.9%NaCl噴灑沖洗2次/d進(jìn)行尿道口消毒，使用個人專用收集器，放尿前后對集尿袋出口進(jìn)行消毒，對集尿袋更換周期為2 d或2 d以上，對導(dǎo)尿管更換周期為2周或2周以上進(jìn)行護(hù)理。對照組采用導(dǎo)尿管常規(guī)護(hù)理方法：病室遵循常規(guī)病室消毒，大便后常規(guī)擦拭不消毒，0.9%NaCl擦洗尿道口2次/d，混用收集器，放尿前后對集尿袋出口未進(jìn)行消毒，對集尿袋更換周期為1 d，對導(dǎo)尿管更換周期為2周以下進(jìn)行護(hù)理。對觀察組和對照組中感染率進(jìn)行對比，從而找到更科學(xué)合理的護(hù)理方法。

1.2.3 導(dǎo)尿管的選擇患者統(tǒng)一選用湛江市事達(dá)實業(yè)有限公司生產(chǎn)的Ⅲ(標(biāo)準(zhǔn)型)/16FR30ML硅膠導(dǎo)尿管進(jìn)行留置導(dǎo)尿。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以例(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組和對照組在病室消毒情況、大便后消毒情況、尿道口消毒情況、放尿前后集尿袋出口消毒情況和導(dǎo)尿管更換時間等方面感染率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，在收集器使用情況和集尿袋更換時間方面感染率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩種護(hù)理方法感染率比較[例(%)]

3 討論

導(dǎo)尿術(shù)是基礎(chǔ)護(hù)理操作中常用技術(shù)之一，被臨床工作者廣泛使用，導(dǎo)尿術(shù)是一項用于進(jìn)行尿量觀測、膀胱給藥、避免手術(shù)中誤傷、解除患者尿潴留以及協(xié)助臨床診斷的重要方法之一，同時，導(dǎo)尿又是泌尿系感染的主要原因之一。CAUTI是臨床上最常見的醫(yī)院獲得性感染類型之一，同時也是造成醫(yī)院感染的最常見原因之一，發(fā)病率僅次于呼吸道感染[7]。留置導(dǎo)尿管容易損傷尿道黏膜，破壞機(jī)體防御屏障的完整性。導(dǎo)尿管的存在為病原菌逆行進(jìn)入泌尿系統(tǒng)提供了路徑，這樣就增加了病原菌逆行感染的風(fēng)險，嚴(yán)重者可以出現(xiàn)菌血癥、全身感染、甚至膿毒血癥，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[8]。

2006-2007年，美國醫(yī)療衛(wèi)生安全網(wǎng)(National Healthcare Safety Network，NHSN)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示：美國621所醫(yī)院中，住院患者CAUTI平均感染率為22.5～28.7%[9]。朱士俊等[10]報道德國一所醫(yī)院神經(jīng)外科CAUTI的感染率為23.19%。美國和德國的統(tǒng)計數(shù)據(jù)與我們本次統(tǒng)計結(jié)果不一致，我們本次研究結(jié)果高于美國和德國的數(shù)據(jù)。這可能是由于神經(jīng)外科患者整體病情較重，原發(fā)疾病嚴(yán)重的情況下，患者整體免疫力會降低，所以患者更容易并發(fā)感染。

本次研究發(fā)現(xiàn)導(dǎo)尿前特殊添加一次病室消毒可以明顯降低感染的發(fā)生。雖然在進(jìn)行導(dǎo)尿術(shù)中護(hù)理人員進(jìn)行的是無菌操作，但是環(huán)境的消毒也很重要，環(huán)境消毒情況與感染的發(fā)生密切相關(guān)。大便后清洗再消毒比大便后常規(guī)擦拭感染的發(fā)生明顯要低，肛周的清潔衛(wèi)生與泌尿系統(tǒng)的感染密切相關(guān)。在正常的生理條件下，不管是男性還是女性的尿道及外生殖道前部均存在少量常駐菌群，但是泌尿系統(tǒng)內(nèi)部是一個絕對無菌的環(huán)境。留置尿管會對尿道黏膜有一定的損傷，會破壞機(jī)體防御屏障的完整性，同時導(dǎo)尿管的存在又為病原菌逆行進(jìn)入泌尿系統(tǒng)提供了路徑[11]。因為導(dǎo)尿管的存在，大便后清洗再消毒相當(dāng)重要，這樣就可以避免肛周細(xì)菌入侵泌尿系。有研究發(fā)現(xiàn)大腸桿菌是導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染最常見的病原體[12]。0.9%NaCl噴灑沖洗2次/d比擦洗感染也有所降低，這一研究結(jié)果與宋均英等[12]研究結(jié)果一致。噴灑沖洗可以最大限度地清除會陰部細(xì)菌，而且不會導(dǎo)致會陰部正常菌群的失調(diào)，減少了會陰部的細(xì)菌，從而就減少了逆行感染進(jìn)入泌尿系的機(jī)會。放尿前后集尿袋出口消毒可以減少感染的發(fā)生。放尿容易污染導(dǎo)尿管和集尿袋的連接處，會增加污染的可能性。所以在盡量減少放尿次數(shù)的基礎(chǔ)上，即使在需要放尿的時候，也要對集尿袋出口進(jìn)行消毒，這樣可以有效減少感染發(fā)生的可能性。本研究所用導(dǎo)尿管均為硅膠導(dǎo)尿管，導(dǎo)尿管更換的最佳周期是2周以上。隨著導(dǎo)尿管留置時間的延長，導(dǎo)尿管表面會形成細(xì)菌生物膜，促進(jìn)細(xì)菌病毒的附著并繁殖，并且細(xì)菌生物膜能保護(hù)細(xì)菌病毒免受宿主免疫反應(yīng)和抗菌藥物的清除。所以，如果不拔掉或者更換導(dǎo)尿管，清除感染源就會很困難。目前，臨床上長期留置尿管的患者，更換尿管的時間參差不齊，有的認(rèn)為1次/周，也有的認(rèn)為1次/2周至1次/月不等，相關(guān)的研究也很多，目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[13]。此外，本研究發(fā)現(xiàn)收集器使用情況和集尿袋更換時間與感染發(fā)生之間沒有顯著影響。但是有學(xué)者研究認(rèn)為在嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)防尿路感染的各項措施，保持導(dǎo)尿管和集尿系統(tǒng)高度密閉的前提下，將集尿袋更換的周期由每日1次延長至每周2次[14]。

綜上所述，筆者提出以下建議以減少CAUTI的發(fā)生：在進(jìn)行導(dǎo)尿術(shù)前對病室進(jìn)行消毒，患者大便后對肛周進(jìn)行清洗和消毒，對患者尿道口每日進(jìn)行2次0.9%NaCl噴灑沖洗，在進(jìn)行放尿前后對集尿袋出口進(jìn)行消毒，使用硅膠導(dǎo)尿管最好2周以上更換一次。

[1]Zarb P,Coignard B,Griskevicienne J,et al.The European Centre for Disease Prevention and Control(ECDC)pilot point prevalence survey of healthcare-associated infections and antimicrobial use[J].Euro Surveill,2012,17(46):20316.

[2]Magill SS,Edwards JR,Bamberg W,et al.Multistate point-prevalence survey of health care-associated infections[J].N Engl J Med,2014,370(13):1198-1208.

[3]胡潔.淺析導(dǎo)尿管感染的預(yù)防[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2005,15(2):157.

[4]毛向紅,趙惠芬,潘紅.留置導(dǎo)尿與醫(yī)院感染[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2005,15(5):564．

[5]中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)[S].中華醫(yī)學(xué)雜志,2001,81(5):314-320.

[6]中華人民共和國衛(wèi)生部.導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南((試行)[S]).2010.

[7]駱安德,蘇美如,梁瓊,等.導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程的臨床應(yīng)用效果[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2011,21(2):311-313.

[8]Litvová S,Rovny I,Hude?ková H,et al.A point prevalence survey of healthcare associated infections in the Slovak Republic a part of the EU project[J].Epidemiol Mikrobiol Imunol,2014,63(2):107-112.

[9]Burke JP.Infection control—a prroblem for patient safety[J].N Engl J Med,2003,348(7):651-656.

[10]朱士俊,郭燕紅,李六億,等.醫(yī)院感染管理工作現(xiàn)狀與展望[J].中國醫(yī)院,2007,11(1):6-9.

[11]Hidron AI,Edwards JR,Patel J,et al.Antimicrobial-resistant pathogens associated with healthcare-associated infections:Annual summary of data reported to the national healthcare safety network at the centers for disease control and prevention,2006-2007[J].Infect Control Hosp Epidemiol,2008,29(11):996-1011.

[12]宋均英,徐淑俠.兩種會陰護(hù)理方法在女性留置尿管患者中的應(yīng)用效果研究[J].中國實用護(hù)理雜志,2007,23(24):1-3.

[13]潘菊銀.長期留置導(dǎo)尿患者導(dǎo)尿管最佳更換時間的循證護(hù)理評價[J].中國藥業(yè),2011,20(3):62-63.

[14]左亞沙,羅盛鴻,楊光.泌尿道插管患者集尿袋更換頻率的探討[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2011,21(3):478-480.

R473.74

B

1003—6350（2017）18—3092—03

2017-02-14)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.18.055

陜西省科學(xué)技術(shù)廳項目(編號：2013k12-01-23)

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