蔣宇林

(北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科，北京 100032)

那些關(guān)于NIPT的新問題

蔣宇林

(北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科，北京 100032)

隨著我們對(duì)于NIPT技術(shù)臨床應(yīng)用的不斷深入，對(duì)于其應(yīng)用于產(chǎn)前篩查的優(yōu)勢(shì)及局限性的認(rèn)識(shí)也日益清晰，當(dāng)前對(duì)于胎兒常見染色體非整倍體產(chǎn)前篩查的方法體系正在進(jìn)行著不斷的變化。NIPT作為一種基于母體血漿細(xì)胞游離DNA(cfDNA)的高通量測(cè)序方法，已被臨床采用作為胎兒染色體非整倍體如唐氏綜合征、Edwards和Patau綜合征等的篩查方法。其中cfDNA包括來自母體的DNA片段以及用作胎兒替代標(biāo)記物的胎盤DNA片段。雖然NIPT最初被建議作為妊娠早孕期高風(fēng)險(xiǎn)孕婦的篩選方案，但最近的臨床研究表明，NIPT應(yīng)用于全年齡段的孕婦的產(chǎn)前篩查均優(yōu)于常規(guī)篩查方法(例如早孕期聯(lián)合篩查方案)。盡管美國(guó)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)會(huì)(ACMG)2016年更新了相關(guān)的建議，提出針對(duì)所有孕婦，NIPT可以是一種胎兒非整倍體篩查的選擇，然而，NIPT在產(chǎn)前臨床實(shí)踐中的這種潛在擴(kuò)展還是面臨著諸多的挑戰(zhàn)。例如，目前NIPT的結(jié)果報(bào)告并不統(tǒng)一，而是根據(jù)所進(jìn)行檢測(cè)的實(shí)驗(yàn)室、檢測(cè)技術(shù)方法以及生物信息學(xué)分析過程不同而有所不同；同時(shí)，雖然是否接受NIPT篩查最終由知情的患者選擇，但臨床咨詢的專業(yè)意見和咨詢能力在孕婦的決定因素中占了很大的比重，這突顯了NIPT在臨床實(shí)施中多學(xué)科協(xié)作的需要。為了解決這些令人興奮的進(jìn)步和新出現(xiàn)的挑戰(zhàn)，我們邀請(qǐng)了幾位專家進(jìn)行訪談，并從多學(xué)科(包括遺傳咨詢、產(chǎn)科、基因組學(xué)、倫理學(xué)和臨床生化)的角度分享他們對(duì)這些問題的看法。

問題1：NIPT是否在針對(duì)高危人群常見胎兒非整倍體異常篩查之外有更多的臨床應(yīng)用價(jià)值？

JudithJackson：NIPT在高危和低危妊娠的胎兒非整倍體異常篩查方面都起著重要作用。當(dāng)NIPT于2011年(開始應(yīng)用于高風(fēng)險(xiǎn)人群)和2012年(開始應(yīng)用于低風(fēng)險(xiǎn)人群)在美國(guó)臨床工作中得以應(yīng)用時(shí)，我的部門是早期開展的機(jī)構(gòu)之一。目前，我們已經(jīng)完成了超過2600例低風(fēng)險(xiǎn)妊娠的NIPT檢測(cè)。雖然一些研究表明，與高危人群相比，低風(fēng)險(xiǎn)人群的陽性預(yù)測(cè)值(PPV)較低，但各項(xiàng)臨床驗(yàn)證研究清楚地表明，NIPT有著顯著優(yōu)于傳統(tǒng)產(chǎn)前篩查的效率。所以(對(duì)低危人群)做出使用NIPT篩查的決定對(duì)我們來說并不困難。

此外，低危人群由于基數(shù)巨大，會(huì)有更多的唐氏綜合征、13-三體和18-三體胎兒產(chǎn)生。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，在低危人群中開展NIPT篩查可以有效地實(shí)現(xiàn)常見胎兒非整倍體異常的早期診斷，并且能夠有效地防治漏診。當(dāng)出現(xiàn)常規(guī)篩查的假陽性可能和胎兒存在非整倍體超聲軟指標(biāo)往往會(huì)導(dǎo)致父母的嚴(yán)重焦慮，這種情況下，除了會(huì)對(duì)孕婦產(chǎn)生較大的壓力之外，這些異常結(jié)果的發(fā)現(xiàn)都需要臨床咨詢醫(yī)生付出大量支持和指導(dǎo)的時(shí)間，并常常導(dǎo)致孕婦患者的不滿意。在早孕期開展NIPT的篩查可以最大程度地降低孕婦和家庭的相關(guān)焦慮。雖然成本效益比難以測(cè)量，但對(duì)所有孕婦人群使用NIPT篩查基本上消除了出現(xiàn)既往常規(guī)篩查假陽性結(jié)果的夫婦所需的咨詢時(shí)間和醫(yī)療資料。

MarkEvans：NIPT是針對(duì)唐氏綜合征和其他典型的常見非整倍體(如T18)非常好的產(chǎn)前篩查手段。但對(duì)于T13、 性染色體、染色體小片段缺失和重復(fù)異常，NIPT的臨床篩查效率和PPV要低得多。值得注意的是，對(duì)于30歲的孕婦人群，其中只有1/3的常見胎兒非整倍體異常病例被診斷出是唐氏綜合征。在這個(gè)年齡組中，唐氏綜合征的發(fā)病率約為1/1000，而通過全基因芯片技術(shù)(microarray)可以檢測(cè)出包括其他染色體異常、染色體微缺失重復(fù)異常等在內(nèi)的各種染色體異常的幾率約為1/100。因此在這個(gè)人群中，其他染色體非整倍體(包括小片段拷貝數(shù)變異)的發(fā)生率比唐氏綜合征更大。所以，當(dāng)需要針對(duì)所有孕婦開展普遍的胎兒染色體異常篩查，在這一角度上看NIPT根本不是一個(gè)合理的一線方法。只有當(dāng)NIPT確實(shí)可以穩(wěn)定地檢出所有通過介入性絨毛取樣(CVS)和后續(xù)微陣列比較基因組雜交所能檢出的胎兒染色體異常，那么我的意見將會(huì)改變。否則，從公共衛(wèi)生的角度來看，目前在年輕低危孕婦中進(jìn)行的NIPT篩查本質(zhì)上是忽視了主要問題，而僅僅關(guān)注了相對(duì)不重要的問題。

當(dāng)用作低齡孕婦的唐氏篩查試驗(yàn)時(shí)，NIPT具有較高的臨床敏感性，但通過NIPT檢測(cè)發(fā)現(xiàn)1例唐氏胎兒，而同時(shí)被早孕期聯(lián)合篩查[游離βhCG(人絨毛促性腺素)、PAPP-A(妊娠相關(guān)血漿蛋白A)和頸部透明層(NT)]所漏診的估計(jì)總篩查成本約為300萬美元?？紤]到照顧和養(yǎng)育一名唐氏兒童的費(fèi)用約為100萬美元，所以從許多國(guó)家的衛(wèi)生行政管理人員或美國(guó)衛(wèi)生健康主管人員來看，這種做法實(shí)在太貴了。

所以，我的意見是，所有婦女不論年齡高低，都應(yīng)該考慮提供介入性產(chǎn)前診斷檢查和全基因組芯片檢測(cè)的服務(wù)。這是因?yàn)椋孩賛icroarray對(duì)于普通人群檢測(cè)發(fā)現(xiàn)異常CNV的風(fēng)險(xiǎn)最低是1.0%，遠(yuǎn)高于35歲妊娠史唐氏綜合征胎兒0.5%發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的“黃金風(fēng)險(xiǎn)切割值”；②介入性診斷并用microarray檢測(cè)所發(fā)現(xiàn)胎兒異常的效率明顯高于NIPT；③對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生來說，介入性產(chǎn)前診斷操作發(fā)生不良事件的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于各NIPT公司經(jīng)常引用的風(fēng)險(xiǎn)值(CVS和羊膜穿刺術(shù)都為1/500)。

SubhashiniChandrasekharan：NIPT對(duì)常見染色體非整倍體的產(chǎn)前篩查具有高危妊娠篩查之外的作用，特別是當(dāng)婦女和她的家庭能夠充分知情并做出選擇時(shí)。臨床驗(yàn)證研究表明，NIPT在平均風(fēng)險(xiǎn)懷孕婦女中檢測(cè)T21、T18和T13的臨床特異性與高危妊娠相當(dāng)。與早孕期篩查相比，NIPT因?yàn)槠浼訇栃月瘦^低，可以有效減少平均風(fēng)險(xiǎn)妊娠人群中不必要的侵入性手術(shù)數(shù)量，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或不良后果的發(fā)生率。雖然在美國(guó)大多數(shù)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司不斷提高NIPT對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)妊娠人群的覆蓋，但是否應(yīng)該將其納入社會(huì)保險(xiǎn)體系依然是一個(gè)爭(zhēng)論。這關(guān)乎產(chǎn)前保健服務(wù)的公平性和均質(zhì)化問題，特別是對(duì)于那些無法承受NIPT自付費(fèi)用的低社會(huì)經(jīng)濟(jì)群體的婦女而言。如果要在所有婦女中平等開展NIPT進(jìn)行常見非整倍體異常產(chǎn)前篩查，則需要進(jìn)一步降低NIPT的檢測(cè)成本。從這個(gè)層面來講，政府需將NIPT作為醫(yī)療必需的產(chǎn)前服務(wù)的一部分，適用于所有婦女，而不是考慮其妊娠相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。為確保NIPT的正確開展，也需要為所有婦女提供標(biāo)準(zhǔn)化的檢測(cè)前和檢測(cè)后的咨詢服務(wù)。然而，這也給目前資源短缺的國(guó)家衛(wèi)生管理系統(tǒng)帶來了困難和挑戰(zhàn)。

LynChitty：是的，NIPT在那些地理位置偏遠(yuǎn)，高質(zhì)量的NT檢測(cè)無法普及的地區(qū)有著更重要的意義。在這種情況下，只要能開展用于估計(jì)孕周大小的基本超聲檢查，單獨(dú)的NIPT檢測(cè)也許是這些地區(qū)針對(duì)常見胎兒非整倍體異常開展篩查一個(gè)最好的選擇。如果該地區(qū)沒有其他的產(chǎn)前篩查系統(tǒng)，NIPT用于所有年齡層面的孕婦也是一種可以考慮的模式。這方面NIPT的開展受到檢測(cè)成本和當(dāng)?shù)匦l(wèi)生政策的影響最大。當(dāng)前，在一個(gè)完全由政府財(cái)政負(fù)擔(dān)篩查成本，并已經(jīng)建立起成熟的篩查體系的地區(qū)，推薦全年齡段的孕婦進(jìn)行NIPT檢測(cè)是不經(jīng)濟(jì)的。相關(guān)費(fèi)用成本不僅僅指單純檢測(cè)的費(fèi)用，還包括檢測(cè)前和檢測(cè)后的咨詢工作，而這是最消耗時(shí)間和人力成本的，而這些往往在財(cái)務(wù)分析和資金分配過程中沒有充分地加以考慮。

GlennPalomaki：通過高通量測(cè)序的方法進(jìn)行母血中游離DNA的檢測(cè)作為胎兒唐氏綜合征和其他常見非整倍體異常的產(chǎn)前篩查，在美國(guó)不遠(yuǎn)的將來可能成為一線篩查方案。在2016年美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)(ACOG)和母胎醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)(SMFM)，以及美國(guó)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)學(xué)會(huì)(ACMG)都更新了各自的指南，提出NIPT可應(yīng)用于全年齡段的孕婦篩查。在受到這些臨床指南性意見的發(fā)布、檢測(cè)成本的不斷下降以及更廣泛的保險(xiǎn)覆蓋等幾方面因素的推動(dòng)下，也許常規(guī)血清學(xué)篩查體系會(huì)逐漸往NIPT篩查體系進(jìn)行過渡。最近，美國(guó)和全球的幾個(gè)臨床實(shí)驗(yàn)室已經(jīng)擁有了相應(yīng)的知識(shí)產(chǎn)權(quán)，在2017年底之前，NIPT會(huì)在多達(dá)15個(gè)美國(guó)的檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室內(nèi)開展。如果那時(shí)的保險(xiǎn)賠付(不是費(fèi)用)降低到每例300美元甚至200美元以下，那么這種篩查體系的轉(zhuǎn)換可能會(huì)在2或3年內(nèi)發(fā)生?；蛘?，如果收費(fèi)仍然很高或者波動(dòng)很大(例如400～2000美元/例以上)，那么在將來保險(xiǎn)公司仍然很難提供賠付給全美國(guó)每年200萬～250萬明名希望接受NIPT檢測(cè)的孕婦。

問題2：您多久會(huì)遇到1例與NIPT有關(guān)的意外發(fā)現(xiàn)？有什么情況與NIPT的意外發(fā)現(xiàn)有關(guān)？您認(rèn)為這是NIPT的優(yōu)勢(shì)還是局限性？實(shí)驗(yàn)室是否會(huì)報(bào)告NIPT檢測(cè)的意外發(fā)現(xiàn)？

MarkEvans：目前我作為產(chǎn)前診斷和篩查臨床中心的主管，而不是NIPT實(shí)驗(yàn)室主管，我們只接收實(shí)驗(yàn)室選擇報(bào)告的信息。作為臨床醫(yī)生，我會(huì)按照?qǐng)?bào)告的信息進(jìn)行咨詢和處理。然而，我曾經(jīng)擔(dān)任多年的細(xì)胞遺傳學(xué)實(shí)驗(yàn)室的主任，所以我明白，經(jīng)常會(huì)有一些含糊不清需要內(nèi)部解釋和判斷的檢測(cè)結(jié)果產(chǎn)生，而這些結(jié)果信息是那些沒有接受過細(xì)胞遺傳學(xué)培訓(xùn)的醫(yī)生或患者所不容易理解的。

同樣的原則也適用于NIPT。與所有新技術(shù)一樣，我們?cè)诔浞掷斫夥帜钢?，往往遇到很多作為分子出現(xiàn)的問題。不確定性是常見的，只能依靠多年的經(jīng)驗(yàn)才能解決，給予病例的結(jié)果解釋，確定每個(gè)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)發(fā)現(xiàn)的結(jié)果變異是否具有臨床致病的可能性。我們?cè)趯?duì)比絨毛取材與羊水細(xì)胞遺傳學(xué)檢查的優(yōu)劣，評(píng)估乙烯雌酚暴露的癌癥風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)估存在脈絡(luò)叢囊腫，心臟內(nèi)強(qiáng)回聲點(diǎn)和其他超聲標(biāo)記物異常胎兒的產(chǎn)前診斷方面都經(jīng)歷了類似的過程。出現(xiàn)異常的臨床病例首先被公布，但往往在發(fā)現(xiàn)標(biāo)志物多年后我們才得到確實(shí)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，認(rèn)識(shí)到這些標(biāo)記物并不真正具有臨床致病性。NIPT也存在同樣的問題，這些問題只是該技術(shù)成熟過程中的一部分。

JudithJackson：我們每年在高危和低?；颊咧虚_展約1500例NIPT檢測(cè)。我們有幾個(gè)意外的結(jié)果改變了我們對(duì)此的認(rèn)知。

在3例母體嵌合性特納綜合征病例中，NIPT結(jié)果顯示胎兒45,X0的風(fēng)險(xiǎn)增加，但特納綜合征未在胎兒中確診，母親反而得到了確診。這些信息使得這些患者有機(jī)會(huì)接受遺傳和心臟病的專業(yè)咨詢，以處理面臨的心臟缺陷和主動(dòng)脈夾層發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)。這些婦女也因?yàn)檎业搅俗陨泶嬖趯W(xué)習(xí)障礙的潛在原因而感到欣慰。

在胎兒及母親中未確認(rèn)的NIPT陽性結(jié)果被認(rèn)為存在局限性胎盤嵌合，而局限性胎盤嵌合導(dǎo)致的胎盤能障礙和妊娠不良結(jié)局之間存在明確的關(guān)系。我們有1例局限性胎盤嵌合病例是胎盤16-三體嵌合，由于有意識(shí)提高了產(chǎn)前檢測(cè)和早產(chǎn)干預(yù)救治，最終取得了較好的治療效果。該例胎兒在妊娠后期出現(xiàn)了宮內(nèi)生長(zhǎng)受限，母親則出現(xiàn)了嚴(yán)重的先兆子癇和HELLP綜合征，并不斷惡化，在腎和肝衰竭后出現(xiàn)昏迷，并認(rèn)為需要進(jìn)行肝移植。但最終她和她的早產(chǎn)兒完全康復(fù)。由于早期診斷胎盤的異常狀態(tài)，針對(duì)這個(gè)患者孕期密集的管理和監(jiān)測(cè)對(duì)于妊娠的結(jié)局至關(guān)重要。

在另一個(gè)病例中，早孕期的NIPT檢測(cè)表明是男性胎兒，在孕中期超聲檢查為女性。在進(jìn)行遺傳咨詢后，患者接受羊膜穿刺術(shù)，胎兒染色體被證實(shí)為46,XY男性。新生兒最終確診為雄激素不敏感綜合征?；純耗赣H接受了進(jìn)一步的遺傳咨詢，并將該兒童作為一名女性進(jìn)行專門的生后護(hù)理和撫養(yǎng)。

雖然我們目前沒有從NIPT檢測(cè)中發(fā)現(xiàn)母親存在癌癥潛在風(fēng)險(xiǎn)的病例，但我們也對(duì)這方面的信息感興趣。SubhashiniChandrasekharan：我的理解是，意外發(fā)現(xiàn)的結(jié)果可以出現(xiàn)在符合當(dāng)前cfDNA篩查檢測(cè)情形的任何病例中。至于這種意外發(fā)現(xiàn)是否是一個(gè)技術(shù)優(yōu)勢(shì)還是一種局限性，這完全取決于孕婦和家庭在選擇NIPT篩查時(shí)是否經(jīng)過充分的檢測(cè)前咨詢以準(zhǔn)備好面對(duì)這種結(jié)果的可能性，同時(shí)也取決于檢測(cè)后咨詢和結(jié)局隨訪的質(zhì)量。當(dāng)然這也要考慮意外信息的性質(zhì)，比如檢測(cè)到母體腫瘤可能，雖然會(huì)引起焦慮，但也能挽救孕婦的生命。然而檢測(cè)發(fā)現(xiàn)了孕婦以前未檢測(cè)到的染色體性染色體異常可能，具有較少的臨床價(jià)值，甚至可能引發(fā)一些家庭心理問題。我認(rèn)為實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該報(bào)告意外的發(fā)現(xiàn)，但必須在確保能夠提供堅(jiān)實(shí)的檢測(cè)前和后咨詢條件的情況下，在通過知情同意遵循孕婦意愿的前提下，或在醫(yī)學(xué)上認(rèn)為十分有必要的情況下進(jìn)行報(bào)告。

問題3：什么樣的核心信息應(yīng)該放在孕婦NIPT篩查的知情同意內(nèi)容里？

LynChitty：我愿意為此寫一篇文章。我認(rèn)為首先要說的是，所包含的內(nèi)容應(yīng)該取決于正在使用或提供的檢測(cè)平臺(tái)。此外，要包括以下幾點(diǎn)：

1.說明NIPT是一項(xiàng)篩選試驗(yàn)，陽性結(jié)果需要介入性產(chǎn)前診斷檢測(cè)確認(rèn)。

2.說明篩查的目標(biāo)疾病是什么(如果同時(shí)也針對(duì)染色體微小片段異常、性染色體非整倍體檢測(cè)的話，也應(yīng)該明確說明)。

3.解釋為什么結(jié)果可能與介入性診斷結(jié)果不一致，不能準(zhǔn)確反映胎兒核型的原因是什么。

4.提供主要非整倍體異常疾病的描述性信息，包括有關(guān)唐氏綜合征患兒客觀平衡的疾病信息，以及說明18-三體和13-三體胎兒的不良預(yù)后但并不總是致死性的情況。

5.提供檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室能夠達(dá)到的3種目標(biāo)染色體異常疾病的臨床敏感性和特異性。

6.檢測(cè)前咨詢需要以所使用的平臺(tái)為基礎(chǔ)，因此，如果存在意外發(fā)現(xiàn)的問題，則應(yīng)在檢測(cè)前的咨詢中進(jìn)行討論。

7.是否可選擇胎兒性別測(cè)試？如果可以，咨詢?cè)袐D是否想要這樣做？如果需要，那么需要和孕婦討論檢測(cè)出胎兒性染色體異常的可能性及其他需要討論的相關(guān)內(nèi)容，包括檢測(cè)出母體患有性染色體異常的可能性。同時(shí)提供胎兒性別檢測(cè)的準(zhǔn)確性和發(fā)現(xiàn)性染色體異常的臨床敏感性及特異性。

8.檢測(cè)結(jié)果需要多長(zhǎng)時(shí)間才能報(bào)告，以及如何反饋報(bào)告。

9.檢測(cè)可能失敗或給出不確定的結(jié)果。討論如果是這樣，那么孕婦的后續(xù)選擇是什么。

10.告知是否選擇NIPT是孕婦的權(quán)利，并討論如果結(jié)果是陽性的話，她的后續(xù)選擇是什么，是介入性產(chǎn)前診斷還是拒絕穿刺。

11.告知如果提供NIPT檢測(cè)是作為介入性診斷的替代選擇，或者胎兒存在超聲異常的情況，那么NIPT可能漏診大量潛在的胎兒致病性染色體重排的情形。

MarkEvans：NIPT的送檢過程與所有其他實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)相比存在巨大的差別，因?yàn)獒t(yī)生簽署的申請(qǐng)單表明醫(yī)生已經(jīng)完全向患者告知了NIPT的局限性。但毫無疑問，99%的咨詢醫(yī)生實(shí)際上并不知道這些局限性，或者沒有花費(fèi)足夠的時(shí)間與孕婦在這些問題上進(jìn)行交流。因此，當(dāng)NIPT的報(bào)告不準(zhǔn)確的時(shí)候，實(shí)驗(yàn)室利用申請(qǐng)單啟動(dòng)了一個(gè)防御機(jī)制，職責(zé)咨詢醫(yī)生要為這種不可避免的情況負(fù)責(zé)。

這里必須要理清的主要問題是篩查和診斷之間的差異，即前者僅提供風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，后者提供確定性的答案。NIPT咨詢應(yīng)包括所有對(duì)于患者有用的信息，包括完整的個(gè)人和家庭病史信息采集、遺傳相關(guān)疾病的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息、種族特異性、以及對(duì)遺傳病異常類型(孟德爾遺傳病、多因素遺傳病、染色體病)的解釋。同時(shí)應(yīng)提供患者各種可能的選項(xiàng)，包括不進(jìn)行任何篩查、針對(duì)各種單基因病的panel篩查、血清學(xué)和超聲組成的篩查、NIPT篩查或介入性產(chǎn)前診斷以提供明確的答案。

我們經(jīng)常看到的病例中有針對(duì)性染色體異?；蛉旧w微小片段CNV，如DiGeorge綜合征的NIPT異常結(jié)果的患者，她們經(jīng)常被咨詢說NIPT已經(jīng)給出了明確診斷，但她們也許會(huì)驚訝地發(fā)現(xiàn)陽性預(yù)測(cè)值與臨床敏感度不一樣，其風(fēng)險(xiǎn)實(shí)際上可能只有5%；另一方面，許多患者認(rèn)為NIPT可以發(fā)現(xiàn)“一切”，而介入性診斷沒有任何額外的信息可以獲得，這說明需要對(duì)醫(yī)生和患者同時(shí)進(jìn)行必要的宣教工作。對(duì)于沒有時(shí)間和專業(yè)知識(shí)進(jìn)行充分咨詢的一般臨床醫(yī)生，患者交由專門的醫(yī)學(xué)遺傳中心進(jìn)行遺傳咨詢和交流將會(huì)更好。

JudithJackson：在我們中心，每一個(gè)考慮進(jìn)行染色體非整倍體篩查的孕婦都會(huì)接受一位遺傳咨詢師的咨詢。我們的目標(biāo)是讓充分知情的患者了解非整倍體異常檢查的所有選項(xiàng)，包括介入性產(chǎn)前診斷，然后可以為自己本次妊娠做出最佳選擇。我們共同確定的標(biāo)準(zhǔn)NIPT檢測(cè)服務(wù)包括微缺失和性染色體異常的篩查。一般情況下，不單獨(dú)提供僅針對(duì)3項(xiàng)染色體非整倍體異常的NIPT檢測(cè)。我們的“患者優(yōu)先”的醫(yī)院文化使得我們投入大量遺傳資源用于咨詢和教育，每個(gè)患者平均花30分鐘的時(shí)間與遺傳咨詢師進(jìn)行溝通。我們將我們醫(yī)院定位為產(chǎn)科診療的轉(zhuǎn)診中心，以確保檢測(cè)前咨詢能夠進(jìn)行充分的討論和知情同意，并向患者提供最新的和最準(zhǔn)確的信息。NIPT的知情同意過程是不斷變化的。有關(guān)NIPT的信息，臨床建議和篩查效率都在以驚人的速度發(fā)生變化，在制定知情同意書(包括文件)的時(shí)候需要充分考慮。

當(dāng)將來所有孕婦都可以進(jìn)行NIPT檢測(cè)時(shí)，許多人會(huì)在產(chǎn)科醫(yī)生的辦公室完成抽血，這種情況下，相應(yīng)的檢測(cè)前咨詢就會(huì)是不充分的。所以持續(xù)開發(fā)和使用咨詢輔助工具，如由遺傳支持基金會(huì)(Genetic Support Foundation)提供的與產(chǎn)前檢測(cè)，特別是NIPT相關(guān)的一般性咨詢視頻，都是對(duì)臨床咨詢非常重要的。提供NIPT檢測(cè)的實(shí)驗(yàn)室也有責(zé)任支持和開發(fā)這些輔助工作。

GlennPalomaki：需要包括在知情同意內(nèi)容中的信息已經(jīng)在幾個(gè)專業(yè)學(xué)術(shù)組織的指南建議中得到很好的闡述。我愿意分享我們團(tuán)隊(duì)在把NIPT作為常規(guī)一線篩查方案，并通過基層產(chǎn)科機(jī)構(gòu)向羅德島普通懷孕人群提供的過程。我們招收了醫(yī)務(wù)人員作為志愿者，制作了自己的演講幻燈片，并提供了我們自己開發(fā)的宣教材料。這些材料包括了專業(yè)學(xué)術(shù)組織建議的信息，將這些建議改寫為8年級(jí)閱讀水平的材料，并在目標(biāo)孕婦人群發(fā)放后收集反饋并做出修改。我們通過調(diào)查問卷的形式，對(duì)接受NIPT檢測(cè)的100位孕婦及其咨詢醫(yī)生之間完成結(jié)構(gòu)化訪談的過程進(jìn)行了解，并對(duì)患者宣教和知情同意過程進(jìn)行了評(píng)估。結(jié)果顯示，孕婦和醫(yī)生都一致表示醫(yī)生與孕婦之間的平均交流時(shí)間約5～6分鐘，大多數(shù)孕婦表示這一時(shí)間是足夠的(97%)，所有的問題都得到了回答(97%)，并且表示醫(yī)生表達(dá)了這一檢測(cè)是可選的(99%)。醫(yī)生報(bào)告說，他們和他們的工作人員已經(jīng)準(zhǔn)備好提供NIPT作為常規(guī)產(chǎn)前保健的一部分。近10個(gè)月以來，在免費(fèi)的情況下，已經(jīng)有近3000名孕婦接受了NIPT的篩查。

SubhashiniChandrasekharan：有很多信息需要向孕婦和她的家庭傳遞，包括關(guān)于cfDNA篩查的優(yōu)點(diǎn)、局限性和篩查效率，特別是在不同的臨床條件下。這些信息隨著篩查層面的不斷擴(kuò)展而不斷變化。我認(rèn)為在知情同意過程中傳達(dá)這些信息可能是特別有挑戰(zhàn)性的，因?yàn)榇蠖鄶?shù)醫(yī)生并不會(huì)在產(chǎn)前保健門診期間花費(fèi)很多時(shí)間。我建議更多的注意力應(yīng)該集中在知情決策的過程中，而最后的知情同意也許只是最后一步。充分的知情同意意味著以易于理解的方式向孕婦及其家庭提供關(guān)于NIPT的信息，給他們足夠的時(shí)間來消化和考慮所有的選項(xiàng)和選擇(包括根本不進(jìn)行篩查)，使他們能夠提供真實(shí)的“知情同意”，這需要有更多的研究關(guān)注于如何有效地開展針對(duì)患者和家庭的教育，并重新思考我們應(yīng)如何教育醫(yī)護(hù)人員，特別是產(chǎn)科醫(yī)生、婦科醫(yī)生、護(hù)士、助產(chǎn)士、家庭醫(yī)生和其他在圍產(chǎn)保健一線的人員，使他們有權(quán)參與知情同意的決策過程。

問題4：每股醫(yī)學(xué)遺傳和基因組學(xué)會(huì)(ACMG)2016年度最新的指南聲明建議由開展NIPT檢測(cè)的實(shí)驗(yàn)室報(bào)告其NIPT篩查臨床效率的數(shù)據(jù)，并且在無法報(bào)告檢出率、臨床特異度和陽性預(yù)測(cè)值的情形下，實(shí)驗(yàn)室不應(yīng)繼續(xù)提供唐氏綜合征、18-三體和13-三體綜合征的NIPT篩查服務(wù)，這一舉措對(duì)于目前開展NIPT檢測(cè)的實(shí)驗(yàn)室來說有什么挑戰(zhàn)？

LynChitty：主要的挑戰(zhàn)是實(shí)驗(yàn)室需要開展工作量非常大的驗(yàn)證工作，以提供準(zhǔn)確的臨床特異性和個(gè)性化的PPV。雖然驗(yàn)證和確定T21的臨床敏感性和特異性(具有置信限度)可能并不太具有挑戰(zhàn)性，因?yàn)檫@是一個(gè)常見的染色體疾病，但對(duì)于其他非整倍體異常，尤其是13-三體，想要獲得足夠的病例數(shù)量將更具挑戰(zhàn)性。

GlennPalomaki：美國(guó)的臨床實(shí)驗(yàn)室需要在開展臨床檢測(cè)前驗(yàn)證其實(shí)驗(yàn)室自助開發(fā)的檢測(cè)項(xiàng)目。這種驗(yàn)證包括檢測(cè)穩(wěn)定性和臨床驗(yàn)證(通常是臨床敏感性和特異性)，臨床驗(yàn)證通常使用已知染色體核型的樣品來進(jìn)行。這是一個(gè)相對(duì)直觀的方法，用于驗(yàn)證常見的3種非整倍體異常，因?yàn)樗鼈兪菐资陙硌搴统暫Y查的傳統(tǒng)目標(biāo)疾病。然而在開展臨床檢測(cè)之前，這些臨床效率的驗(yàn)證內(nèi)容常常不包括那些較罕見的疾病(例如染色體微缺失綜合征、性染色體非整倍體等)。

對(duì)于每種篩查的目標(biāo)疾病(例如T21)，某一特定的篩查流程只有1個(gè)檢出率/假陽性率，然而陽性預(yù)測(cè)值(PPV)卻取決于接受篩查的人群。NIPT篩查對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)人群中的PPV要高于一般或低危人群。而比PPV更重要的是提供準(zhǔn)確的患者特異性風(fēng)險(xiǎn)(個(gè)體化PPV)的能力，而這正是幾十年來在血清篩查過程中開展的工作。數(shù)學(xué)模型可以幫助產(chǎn)生這樣的風(fēng)險(xiǎn)，但必須進(jìn)行驗(yàn)證。一些臨床實(shí)驗(yàn)室確實(shí)為不同的妊娠情況分配了所謂的“風(fēng)險(xiǎn)值”，但尚不清楚這是指所有具有該陽性結(jié)果(如PPV)的患者的平均風(fēng)險(xiǎn)還是針對(duì)該特定妊娠的個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)。一些報(bào)告的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)“100中99%”，表明在100例篩查陽性的妊娠中，99例將為真陽性，只有1例為假陽性(可能性為99∶1)。然而對(duì)來自同一實(shí)驗(yàn)室的妊娠結(jié)果的隨訪顯示，具有這種風(fēng)險(xiǎn)的孕婦群體只有50%～80%的幾率是正確的(異常概率為1∶1～4∶1)，這表明報(bào)告的風(fēng)險(xiǎn)概率為99∶1是太高了。

MarkEvans：在20世紀(jì)80年代，當(dāng)體外受精技術(shù)從僅在幾個(gè)中心完成的純粹的實(shí)驗(yàn)技術(shù)擴(kuò)展到世界各地的多個(gè)中心將其應(yīng)用于臨床工作時(shí)，來自各方面的監(jiān)管控制很少。在美國(guó)，根據(jù)法律，政府沒有任何參與監(jiān)管的可能，因?yàn)闆]有聯(lián)邦資金可以用于這方面工作。這使得它成為一個(gè)可以無限制宣傳但可以沒有太多數(shù)據(jù)支撐的“狂野西部”。許多甚至沒有完成過一例妊娠的中心都在引用國(guó)家層面的統(tǒng)計(jì)數(shù)字，暗指這些數(shù)據(jù)也可以適用于這些中心本身，而事實(shí)上，許多患者是被完全地誤導(dǎo)了。

對(duì)于NIPT來說，臨床機(jī)構(gòu)經(jīng)?？梢钥吹絹碜悦绹?guó)各個(gè)地區(qū)實(shí)驗(yàn)室的報(bào)告，提到各自的“無報(bào)告”和“錯(cuò)誤報(bào)告”幾率都比我們自己的中心要低。報(bào)告的(陽性預(yù)測(cè)值)統(tǒng)計(jì)數(shù)字與可靠性一樣好。到目前為止，這些都是非常有問題的。由于NIPT已經(jīng)將其篩查的范圍擴(kuò)大到更罕見和更困難的疾病領(lǐng)域，因此在理想的情況下，NIPT的有效性將更加難以獲得，實(shí)驗(yàn)室的道德誠信度在報(bào)告數(shù)據(jù)的可靠性方面將更加重要。

JudithJackson：開展NIPT的實(shí)驗(yàn)室報(bào)告檢出率，臨床特異性和PPV，并應(yīng)主動(dòng)體現(xiàn)在所有陽性結(jié)果中。在當(dāng)前臨床現(xiàn)狀下，期望咨詢醫(yī)生了解如何計(jì)算特定孕婦的PPV是不切實(shí)際的。

問題5：在監(jiān)督NIPT服務(wù)的質(zhì)量表現(xiàn)方面存在哪些挑戰(zhàn)？

GlennPalomaki：由于不同的NIPT實(shí)驗(yàn)室使用多種方法從母體血漿中的cfDNA提取信息，因此需要開發(fā)可靠的外部質(zhì)量評(píng)估/外部能力測(cè)試方案來進(jìn)行評(píng)估。與大多數(shù)分子遺傳測(cè)試不同，NIPT的目標(biāo)不是直接特定的遺傳變異，而是以這樣的一種方式提取胎兒基因組信息，在染色體水平上對(duì)胎兒基因組異常進(jìn)行高度準(zhǔn)確的評(píng)估。這些方法有母體-胎兒基因組甲基化差異的評(píng)估、計(jì)數(shù)每個(gè)染色體來源的片段讀數(shù)、目標(biāo)染色體計(jì)數(shù)、靶向單核苷酸多態(tài)性(SNP)的檢測(cè)、進(jìn)行特定區(qū)域染色體片段長(zhǎng)度檢測(cè)的方法等。但是，構(gòu)建可以適用于當(dāng)前(包括未來)NIPT不同檢測(cè)模式所依賴的人工cfDNA庫樣本來進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室能力測(cè)試是非常困難的。另一種替代方案是適用具有已知妊娠結(jié)局的孕婦血漿，但這種策略也由于不同方面的障礙而變得復(fù)雜化。美國(guó)病理學(xué)家學(xué)會(huì)(CAP)已經(jīng)發(fā)布了質(zhì)量評(píng)估指南(包括實(shí)驗(yàn)室自查表)，并探索了實(shí)施外部能力測(cè)試的可能性。

LynChitty：NIPT目前沒有外部質(zhì)量保證(EQA)計(jì)劃。任何相關(guān)的計(jì)劃都將需要包括實(shí)驗(yàn)室特定的性能特征和靈活的結(jié)果報(bào)告方案，以使EQA結(jié)果與患者結(jié)果具有可比性。為NIPT的EQA計(jì)劃生產(chǎn)足夠的遺傳樣本材料將是具有挑戰(zhàn)性的工作。在歐洲，使用“標(biāo)記的”母體血漿進(jìn)行胎兒性別鑒定的NIPT EQA方案的初步研究沒有報(bào)告結(jié)果，包括使用pooling的母體血漿研究，而基于單核苷酸多態(tài)性的NIPT平臺(tái)則不能使用pooling血漿進(jìn)行測(cè)試。這里主要的挑戰(zhàn)在于究竟是要繼續(xù)開發(fā)用于外部質(zhì)控的人工cfDNA樣品還是對(duì)各個(gè)實(shí)驗(yàn)室分發(fā)來自多個(gè)異常妊娠標(biāo)本的少量樣品作為質(zhì)控樣品。目前，在歐洲有一個(gè)小組實(shí)驗(yàn)室正在進(jìn)行一個(gè)類似的研究。在最近的國(guó)際產(chǎn)前診斷會(huì)議(ISPD)上進(jìn)行了一項(xiàng)關(guān)于實(shí)驗(yàn)室NIPT報(bào)告的調(diào)查和討論，并就最終協(xié)商一致的報(bào)告模板進(jìn)行了討論，討論了哪些信息將包含在報(bào)告中，并將最終為正式的EQA提供指導(dǎo)。

SubhashiniChandrasekharan：目前無法將使用不同方法、不同算法、不同服務(wù)進(jìn)行cfDNA篩查的體系進(jìn)行效能比較。與大多數(shù)其他基因檢測(cè)不同，據(jù)我所知，目前沒有獨(dú)立的外部能力測(cè)試可用于NIPT檢測(cè)。這種質(zhì)量保證方案對(duì)于評(píng)估NIPT在罕見的非整倍體、性染色體非整倍體和CNV(如微缺失)的篩查表現(xiàn)特別重要。因?yàn)榕c3種常見的非整倍體相比，它們的PPV要低得多，但是越來越多的實(shí)驗(yàn)室提供類似檢測(cè)服務(wù)。專業(yè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)也沒有提供報(bào)告結(jié)果的指導(dǎo)原則，特別是制定更統(tǒng)一的報(bào)告格式，以促進(jìn)更好的質(zhì)量控制和評(píng)估。

MarkEvans：美國(guó)的許多產(chǎn)前診斷和篩查技術(shù)服務(wù)(例如絨毛取材、NT評(píng)估、甲胎蛋白篩查、超聲篩查、microarray和全外顯子測(cè)序等)都是先由美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(NIH)資助開展臨床驗(yàn)證的，并加以考察評(píng)估，在商業(yè)化推廣之前發(fā)表了推薦性意見。但NIPT并不是這樣，它主要被工程師領(lǐng)導(dǎo)下的商業(yè)技術(shù)性公司所推動(dòng)，而不是醫(yī)生，這些公司的管理者不具有醫(yī)學(xué)倫理背景，并且無法在復(fù)雜的臨床情況下為臨床醫(yī)生提供支持。商業(yè)公司通常采用的策略是通過銷售人員攻擊區(qū)域性產(chǎn)前診斷中心，他們告訴基層的產(chǎn)科醫(yī)生諸如他們不再需要這樣的中心來進(jìn)行遺傳咨詢和NT檢測(cè)評(píng)估、介入性產(chǎn)前診斷手術(shù)是如此危險(xiǎn)又是可以避免的。質(zhì)量表現(xiàn)的評(píng)估必須最終包括評(píng)估整個(gè)涵蓋咨詢過程和檢測(cè)數(shù)據(jù)，同時(shí)要有可靠的監(jiān)管機(jī)制以確保其準(zhǔn)確性。

問題6：以您的意見，哪一種NIPT的擴(kuò)展應(yīng)用會(huì)在將來成為臨床最廣泛的檢測(cè)項(xiàng)目？

LynChitty：我想我們需要在這里明確一些定義。NIPT是用于胎兒非整倍體的篩查，它是一種篩選試驗(yàn)，同時(shí)已經(jīng)有其他應(yīng)用也是基于使用母體血漿中的cfDNA進(jìn)行分析，但這些應(yīng)用是診斷性的，因此應(yīng)被稱為非侵入性診斷(NIPD)。這些應(yīng)用包括基于PCR技術(shù)的產(chǎn)前胎兒性別鑒定，它是針對(duì)Y染色體序列進(jìn)行靶向測(cè)序，此外還有在RhD陰性母親妊娠中級(jí)進(jìn)行胎兒RHD血型的分型。目前更多的NIPD技術(shù)逐步應(yīng)用于臨床，如利用高通量測(cè)序的技術(shù)進(jìn)行單基因病的產(chǎn)前診斷(NIPD)。在我們的實(shí)驗(yàn)室中，我們提供這種測(cè)序服務(wù)給那些因家族史或超聲異常檢查結(jié)果而提示妊娠風(fēng)險(xiǎn)增加的孕婦，這些檢測(cè)被認(rèn)為是診斷性的，不需要通過侵入性診斷來確認(rèn)。這些是對(duì)于具有高遺傳風(fēng)險(xiǎn)的家庭非常有用的診斷技術(shù)，應(yīng)該加以推廣，但由于檢測(cè)規(guī)模相對(duì)較小并且費(fèi)用昂貴，迄今為止缺乏顯著的商業(yè)利益，主要依靠學(xué)術(shù)或公共部門實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行研發(fā)和推動(dòng)。此外，由于是相對(duì)罕見的疾病，許多檢測(cè)必須以家系或家庭為基礎(chǔ)，通過定制的方式來開展。至于接下來最有可能發(fā)展哪些檢測(cè)，我想可能是針對(duì)更常見的單基因疾病(如鐮狀細(xì)胞貧血)的NIPD吧。一些國(guó)家在低風(fēng)險(xiǎn)妊娠中開展人群較常見的遺傳致病性顯性突變的篩查，相關(guān)費(fèi)用比較昂貴，并且需要大量的類似病例，并在一段時(shí)間內(nèi)可能需要通過侵入性診斷進(jìn)行確認(rèn)。在這些檢測(cè)的目標(biāo)疾病進(jìn)一步擴(kuò)大的同時(shí)，也會(huì)引發(fā)這些基于母體cfDNA的檢測(cè)是否可以取代介入性產(chǎn)前診斷的倫理問題。

SubhashiniChandrasekharan：用于檢測(cè)全基因組CNV的NIPT在技術(shù)上已經(jīng)是可行的，并可能在臨床上得到廣泛應(yīng)用。此外，在英國(guó)已經(jīng)開展了作為臨床服務(wù)的幾種單基因病NIPD檢測(cè)。我相信，未來在臨床上通過NIPD技術(shù)將會(huì)實(shí)現(xiàn)常見孟德爾遺傳疾病如地中海貧血、囊性纖維化以及其他目前包括在孕前攜帶者清單上的單基因疾病的產(chǎn)前診斷。雖然目前實(shí)現(xiàn)這種臨床應(yīng)用在技術(shù)上可行的，但這種檢測(cè)的成本尚無法滿足臨床的要求。將來這種應(yīng)用也許會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)榛谔杭?xì)胞的產(chǎn)前診斷，即通過分離和檢測(cè)胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞基因組的方式來實(shí)驗(yàn)。非侵入性胎兒全外顯子和全基因組測(cè)序在將來可能會(huì)變得更有可用性，并且更加便宜，但是目前來自所有學(xué)術(shù)組織的指南意見均不推薦在產(chǎn)前臨床開展這些檢測(cè)，我想部分是由于倫理問題吧。

GlennPalomaki：基于理論上的研究表明，使用cfDNA可以可靠地對(duì)嚴(yán)重單基因病進(jìn)行診斷性的檢測(cè)。設(shè)想人們可以選擇50～80種這類疾病，所有女性將進(jìn)行這些疾病的攜帶者篩查以確定攜帶狀態(tài)(可能僅僅使用來自血漿采集管中的緩沖液部分就可以實(shí)現(xiàn))。對(duì)于大多數(shù)女性來說，篩查結(jié)果往往是陰性的，但也有一些人則是1種、2種或者更多種疾病的攜帶者。在這種情況下，則可以進(jìn)行僅針對(duì)母體為攜帶者的那些疾病的cfDNA的檢測(cè)。我只是希望這樣的檢測(cè)可以準(zhǔn)確地開展，而無需鑒定和抽樣生物學(xué)父親的樣品來進(jìn)行檢測(cè)。

JudithJackson：從我們的觀點(diǎn)來看，與NIPT相關(guān)的下一個(gè)廣泛可用的臨床檢測(cè)項(xiàng)目可能是全基因組的CNV檢測(cè)，我們目前已經(jīng)在特定情況下提供這種技術(shù)。

MarkEvans：大多數(shù)人并不期望創(chuàng)造一個(gè)他們以前都沒有看到或考慮過的全新的結(jié)構(gòu)性變化。目前針對(duì)5種染色體的NIPT檢測(cè)已經(jīng)趕上了90年代的熒光原位雜交和QF-PCR(定量熒光PCR)檢測(cè)。現(xiàn)在已經(jīng)引入了針對(duì)24條染色體的NIPT，并且已經(jīng)趕上了核型分析。這就將是下一代將在未來幾年內(nèi)廣泛使用的檢測(cè)技術(shù)。各種診斷實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)技術(shù)已經(jīng)轉(zhuǎn)移到增加清晰度和精準(zhǔn)性的檢測(cè)方向，包括染色體微陣列分析、選擇性測(cè)序和現(xiàn)在的全外顯子測(cè)序。在NIPT最終趕上診斷性檢測(cè)之前，這些診斷檢測(cè)技術(shù)對(duì)于NIPT來說總是會(huì)有一個(gè)明確的診斷優(yōu)勢(shì)。

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10.13470/j.cnki.cjpd.2017.02.014