閆天萌 左亞剛

大皰性類天皰瘡合并眼眶炎性假瘤一例

閆天萌 左亞剛

臨床資料患者，男，36歲?；颊哂?014年2月自覺全身皮膚瘙癢，多次于外院就診，予抗過(guò)敏藥治療效果欠佳，2個(gè)月后患者全身出現(xiàn)水皰，就診我院。10年前患者因雙眼腫脹診斷為眼眶炎性假瘤(淚腺型)，服用糖皮質(zhì)激素治療，最大用量潑尼松50 mg/d,癥狀控制糖皮質(zhì)激素逐漸減量，目前潑尼松當(dāng)量10 mg。

體格檢查：雙眼腫脹突出變形(圖1)，雙眼視力下降。軀干四肢散在米粒至指蓋大緊張性水皰，部分水皰尼氏征陽(yáng)性，可見結(jié)痂(圖2)，口腔，外陰黏膜未見皮疹。實(shí)驗(yàn)室檢查：抗橋粒芯蛋白(Dsg)-1，Dsg-3陰性，抗BP180抗體陽(yáng)性(11 U/mL，正常范圍<9 U/mL)。組織病理示：表皮下水皰形成，皰液中大量嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)(圖3)；直接免疫熒光示：IgG、C3基底膜帶線狀沉積；鹽裂實(shí)驗(yàn)間接免疫熒光示：血清中出現(xiàn)抗基底膜帶抗體，抗體沉積于表皮側(cè)(圖4)；診斷為大皰性類天皰瘡，眼眶炎性假瘤(淚腺型)。予甲潑尼龍24 mg，米諾環(huán)素100 mg日2次口服，煙酰胺 200 mg日3次治療后患者癥狀控制。

圖1 雙眼腫脹突出變形圖2 軀干散在米粒至指蓋大緊張性水皰，尼氏征陰性，可見結(jié)痂圖3 表皮下水皰形成，皰液中大量嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)(HE,×100)圖4 抗基底膜帶抗體沉積于表皮側(cè)(間接免疫熒光，×100)

討論大皰性類天皰瘡(BP)是一種自身免疫性大皰性皮膚病，患者體內(nèi)存在抗基底膜帶大皰性類天皰瘡抗原2(BP180)、大皰性類天皰瘡抗原1(BP230)抗體，導(dǎo)致表皮與真皮分離形成表皮下水皰。其他組織器官也可有BP180及BP230抗原分布，BP患者可合并其他組織器官的損傷。已有研究顯示存在BP230抗體的患者多合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病，包括帕金森病、癲癇、多發(fā)性硬化等；同時(shí)細(xì)胞因子對(duì)BP發(fā)病的影響可以導(dǎo)致其他自身免疫性疾病，包括類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、橋本氏甲狀腺炎、皮肌炎、免疫性血小板減少；BP的發(fā)生可以由創(chuàng)傷、燒傷、射線、紫外線照射、接種疫苗、藥物誘發(fā)，已有銀屑病患者UVB、UVA治療后發(fā)生BP的報(bào)道[1]；同時(shí)有證據(jù)顯示BP患者可能因發(fā)病年齡較高合并腫瘤可能性較高[2]；但是BP合并炎性假瘤的病例國(guó)內(nèi)外報(bào)道較少。

炎性假瘤是一類良性非特異性眼眶炎性病變，是由多種病因與多基因共同作用引起的疾病，一種假說(shuō)認(rèn)為本病為一種未知病原菌引起的眼眶局部淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞等炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，另外有學(xué)者提出本病為一種產(chǎn)生針對(duì)自身組織抗體的免疫病[3]。炎性假瘤典型的臨床表現(xiàn)為眼部疼痛、眼瞼腫脹、結(jié)膜充血水腫、眼球突出、眼球運(yùn)動(dòng)障礙及視力下降等。根據(jù)受累部位的不同，炎性假瘤可分為肌炎型(單條眼外肌肥厚，也可見多條肌肉增粗)，淚腺型(眼瞼部和眶部淚腺?gòu)浡馄交蛩笮文[大)，鞏膜周圍炎及視神經(jīng)周圍炎型(眼球后極部直至眶尖全程眶內(nèi)段神經(jīng)不規(guī)則增粗，邊界不清楚，視神經(jīng)與眼球連接處增粗明顯，眶尖較細(xì)，密度較高，眼球壁增厚，眶內(nèi)脂肪有條索及點(diǎn)狀陰影)，彌漫性眼眶炎癥型(球后彌漫性密度增高，眼外肌、視神經(jīng)及球后低密度的脂肪等正常組織均被高密度影遮蓋，部分病例累及雙側(cè)，合并鼻竇混濁)，炎性腫塊型(眶內(nèi)限局性密度較均勻，邊界不清軟組織塊影，常包繞眼球或眼眶正常結(jié)構(gòu)如眼外肌、視神經(jīng)等)。本病患者主要為淚腺型；根據(jù)組織病理學(xué)炎性假瘤可分為淋巴細(xì)胞增生型(鏡下見淋巴細(xì)胞增生為主，可見淋巴濾泡等結(jié)構(gòu))、纖維組織增生型(鏡下以纖維組織增生為主，細(xì)胞成分很少)和混合型(介于兩型之間)[4]。炎性假瘤可同時(shí)合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、克羅恩病和系統(tǒng)性紅斑狼瘡[5]。炎性假瘤的診斷需排除其他疾病，最終診斷仍需要組織病理學(xué)檢查[6]。炎性假瘤治療包括藥物治療、放射治療和手術(shù)治療；其中藥物治療最為常用，主要包括糖皮質(zhì)激素類藥物和免疫抑制劑兩類，迄今為止糖皮質(zhì)激素類藥物仍是公認(rèn)的首選治療方法[7]。

本病患者10年前患炎性假瘤，長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素治療，在服用糖皮質(zhì)激素期間出現(xiàn)全身水皰，行病理、免疫熒光、鹽裂實(shí)驗(yàn)等診斷為大皰性類天皰瘡，患者BP180抗體滴度較低，筆者認(rèn)為與患者服用糖皮質(zhì)激素有一定相關(guān)性。本患者治療為增加糖皮質(zhì)激素劑量并聯(lián)合應(yīng)用米諾環(huán)素、煙酰胺，治療后癥狀好轉(zhuǎn)。炎性假瘤與大皰性類天皰瘡均為免疫性疾病，關(guān)于同時(shí)發(fā)生兩病的報(bào)道還比較少，對(duì)于兩病發(fā)生的機(jī)制尚未有報(bào)道，有待進(jìn)一步探討。

[1] Stoica LE, Patrascu V, Dascalu RC, et al. Bullous pemphigoid associated with psoriasis, breast cancer and Parkinson's disease[J]. Curr Health Sci J,2014,40(1):62-66.

[2] Schmidt E, Zillikens D. Pemphigoid diseases[J]. Lancet,2013,381(9863):320-332.

[3] Rubin PA, Foster CS. Etiology and management of idiopathic orbital inflammation[J]. Am J Ophthalmol,2004,138(6):1041-1043.

[4] 高巖.特發(fā)性眼眶炎性假瘤[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2009,27(10):1075-1077.

[5] Stavrou P, Murray PI, Batta K, et al. Acute ocular ischaemia and orbital in flammation associated with systemic lupus erythematosus[J]. Br J Ophthalmol,2002,86(4):474-475.

[6] 張敬學(xué).特發(fā)性眼眶炎性假瘤的診斷[J].中華實(shí)驗(yàn)眼科雜志,2013,31(3):310-312.

[7] 李靜.特發(fā)性眼眶炎性假瘤的治療進(jìn)展[J].中華實(shí)驗(yàn)眼科雜志,2112,30(6):571-576.

(收稿：2015-06-18 修回：2015-07-26)

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