黃艷平 韓建文 孫志強(qiáng) 烏日娜

慢性砷中毒伴多發(fā)皮膚惡性腫瘤一例

黃艷平 韓建文 孫志強(qiáng) 烏日娜

臨床資料患者，男，52歲。雙手、雙足角化10余年，背部斑塊4年，左手掌腫物9個(gè)月，于2015年1月就診于我科。患者雙手掌、雙手指指關(guān)節(jié)伸側(cè)、雙足跖點(diǎn)狀角化10余年，漸加重。4年前，患者背部出現(xiàn)甲蓋大紅色斑塊，無(wú)明顯自覺癥狀，皮疹緩慢增大，無(wú)破潰、無(wú)滲出。9個(gè)月前，左手掌出現(xiàn)黃豆大紅色腫物，反復(fù)破潰、滲出，局部有壓痛?；颊叱錾诎蛷┠谞柡煎\后旗，屬于飲水型砷中毒病區(qū)，患者長(zhǎng)期飲用高砷水，1994年離開原籍遷往目前居住地。體格檢查：系統(tǒng)查體未見明顯異常。皮膚科檢查：雙手指指關(guān)節(jié)伸側(cè)、掌跖見密集分布的黃豆大角化性丘疹，左手掌小魚際處見約1.5 cm×2.0 cm大腫物，表面潰瘍，滲血，結(jié)痂。軀干見密集分布的米粒至甲蓋大色素脫失斑及色素沉著斑，背部見約2.0 cm×3.0 cm淡紅色斑塊，其上少量結(jié)痂、鱗屑(圖1、2)。輔助檢查：血、尿常規(guī)及生化檢查均未見明顯異常；胸部X線、腹部超聲檢查未見異常。皮膚組織病理：(左手掌)：真皮內(nèi)彌漫鱗狀細(xì)胞腫瘤團(tuán)塊，細(xì)胞異型性明顯，真皮炎細(xì)胞浸潤(rùn)；(背部)：細(xì)胞全層排列紊亂，異型性明顯，可見角化不良細(xì)胞，真皮淺層密集炎細(xì)胞浸潤(rùn)(圖3、4)。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、既往史及組織病理診斷：1.慢性砷中毒；2.鱗狀細(xì)胞癌(左手掌)；3.Bowen病(背部)。入院后行左手掌鱗狀細(xì)胞癌病灶擴(kuò)大切除術(shù)，取左下腹游離皮片移植修補(bǔ)創(chuàng)面。背部Bowen病擴(kuò)大切除術(shù)。同時(shí)給予口服阿維A膠囊20 mg/d口服。目前仍在隨訪中。

圖1 左手掌小魚際處見約1.5 cm×2.0 cm腫物，表面潰瘍，滲血，結(jié)痂圖2 軀干見密集分布的米粒至甲蓋大色素脫失斑及色素沉著斑，背部見約2.0 cm×3.0 cm淡紅色斑塊，其上少量結(jié)痂、鱗屑圖3 (左手掌)：真皮內(nèi)彌漫鱗狀細(xì)胞腫瘤團(tuán)塊，細(xì)胞異型性明顯，真皮內(nèi)血管擴(kuò)張充血，炎細(xì)胞浸潤(rùn)(HE，×100)圖4 (背部)：細(xì)胞全層排列紊亂，異型性明顯，可見角化不良細(xì)胞，真皮淺層密集炎細(xì)胞浸潤(rùn)(HE,×100)

討論砷可以通過(guò)吸入或食入進(jìn)入人體，在體內(nèi)長(zhǎng)期積累形成慢性砷中毒。地方性砷中毒可分為燃煤型和飲水型兩類。本例患者是由于長(zhǎng)期飲用含砷量超標(biāo)的井水引起[1]。

地方性砷中毒皮損可表現(xiàn)為角化過(guò)度、色素異常以及發(fā)生癌變的特點(diǎn)，砷劑進(jìn)入人體后與含巰基的蛋白質(zhì)結(jié)合，表皮角蛋白因含有較多巰基，故含砷量高，同時(shí)砷劑抑制了巰基的活性而使酪氨酸酶活性增加，因而可產(chǎn)生較多黑素[2]。砷角化病持續(xù)數(shù)年，一般10～30年后可發(fā)生癌變，較常見的為Bowen病，亦可發(fā)展為鱗狀細(xì)胞癌(SCC)。2013年我們報(bào)道1例砷角化病合并皮膚鱗狀細(xì)胞癌患者[3]。本例來(lái)自飲水型砷中毒病區(qū)，長(zhǎng)期飲用高砷水，先后出現(xiàn)掌跖角化、皮膚色素異常、背部、左手掌兩處皮膚腫瘤，均為慢性砷中毒的典型皮損表現(xiàn)。砷引起的SCC可在皮膚的任何部位,但以四肢多見,特別是掌跖部位，其可在皮膚角化過(guò)度和Bowen病的基礎(chǔ)上演變而來(lái)，也可在正常皮膚上產(chǎn)生。有文獻(xiàn)報(bào)道由Bowen病演變的SCC較角化過(guò)度引起的程度嚴(yán)重并易浸潤(rùn),且持續(xù)的皸裂、糜爛、潰瘍和硬結(jié)是主要特征。砷劑致角質(zhì)形成細(xì)胞增殖和癌變的機(jī)制尚未闡明，目前研究認(rèn)為其與砷劑誘導(dǎo)角質(zhì)形成細(xì)胞源性細(xì)胞因子分泌、抑制角質(zhì)形成細(xì)胞分化、誘導(dǎo)抑癌基因失活、HPV感染及雙向調(diào)控角質(zhì)形成細(xì)胞的增殖關(guān)系密切[4]。

砷劑還可引起全身各系統(tǒng)的癥狀，皮損變化可與內(nèi)臟腫瘤(胃腸道、呼吸道、泌尿生殖道)平行發(fā)生，同時(shí)，砷中毒癥狀在停止砷暴露后仍可持續(xù)。在診斷上應(yīng)同時(shí)結(jié)合病史、皮損特點(diǎn)及相關(guān)檢查，以免誤診。

治療上對(duì)已形成癌變的部分應(yīng)及早手術(shù)切除?？诜⒕SA對(duì)減少砷角化癥伴發(fā)的過(guò)度角化有一定作用。

[1] 湯潔，卞建民，李昭陽(yáng)，等.中國(guó)飲水型砷中毒區(qū)的水化學(xué)環(huán)境與砷中毒關(guān)系[J].生態(tài)毒理學(xué)報(bào)，2013,8(2):222-229.

[2] 張愛君.砷中毒對(duì)抗氧化酶系統(tǒng)的影響[J].中國(guó)地方病防治雜志,2014,29(1):21-24.

[3] 烏日娜，張巧麗，李振龍，等.砷角化病并發(fā)鱗狀細(xì)胞癌1例[J].臨床皮膚科雜志，2013,42(6):344-345.

[4] 張瑞麗，任虹.砷角化病并發(fā)鱗狀細(xì)胞癌1例[J].中國(guó)皮膚性病學(xué)雜志,2011,25(9):705-706.

(收稿：2015-03-19)

中國(guó)科學(xué)院“西部之光”人才培養(yǎng)計(jì)劃(編號(hào)：2014-YB87)

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