王 蕊 于 洋 陳付強(qiáng)

（青島市市立醫(yī)院疼痛科，青島市疼痛臨床研究治療中心，青島266011）

脊髓電刺激治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛療效的臨床研究

王 蕊 于 洋 陳付強(qiáng)△

（青島市市立醫(yī)院疼痛科，青島市疼痛臨床研究治療中心，青島266011）

帶狀皰疹后神經(jīng)痛(postherpetic neuralgia, PHN)是一種常見的神經(jīng)病理性疼痛，臨床癥狀多表現(xiàn)為持續(xù)性燒灼樣痛、跳痛、間隙性性針刺樣痛、閃電樣痛及刀割樣痛、痛覺過敏、感覺異常及感覺遲鈍[1,2]。頑固的PHN影響病人的日常生活、降低病人生活質(zhì)量[3]。目前，國內(nèi)多應(yīng)用普瑞巴林等藥物及神經(jīng)阻滯、背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻等治療，但少數(shù)病人仍不能有效控制疼痛。脊髓電刺激(spinal cord stimulator,SCS)是一種神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，由于經(jīng)濟(jì)條件限制，國內(nèi)采用短時程體外刺激治療亞急性帶狀皰疹神經(jīng)痛取得一定臨床療效，但對于PHN的治療報(bào)道甚少，其有效性及程控參數(shù)的設(shè)定仍在探索中，有關(guān)電極參數(shù)以及刺激參數(shù)的臨床最佳有效范圍報(bào)道較少。目前國外推薦使用的程控參數(shù)是否完全適合國人也缺乏相關(guān)資料總結(jié)。本研究旨在觀察短時程體外脊髓電刺激治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的臨床療效，并對其刺激參數(shù)調(diào)節(jié)進(jìn)行分析總結(jié)，以期找到有效緩解帶狀皰疹后神經(jīng)痛的方法。

方 法

1.一般資料

本研究已獲青島市市立醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有病人及家屬均簽署知情同意書。選擇2015年3月至2015年12月急性期后持續(xù)疼痛超過3個月的帶狀皰疹后神經(jīng)痛住院病人25例。病人的病變部位分布于頸、上肢、胸部、腰背及下肢等，均為單側(cè)神經(jīng)受累，年齡50～92歲，病程3～14個月，其中3～6月23例，7～12月1例，1年以上1例。視覺模擬評分 (visual analogue scale, VAS) ≥7分，心、肺、肝、腎功能未見明顯異常，非孕婦，未合并惡性腫瘤。所有病人均經(jīng)口服藥物普瑞巴林(150 mg, 1/12 h)治療一周，治療效果不佳或者無法耐受藥物不良反應(yīng)。

2.治療方法

選擇8觸點(diǎn)硬膜外刺激電極 (Medtronic 3861型)，病人取俯臥位，使用Tuohy針行硬膜外穿刺，在x線透視引導(dǎo)下將電極通過硬膜外穿刺針放置于后硬膜外側(cè)后間隙（見圖1、2），使其第3、4觸點(diǎn)位于疼痛最劇烈的神經(jīng)節(jié)段。術(shù)中電極連接外部刺激器 (Medtronic 3625型)，初始電刺激參數(shù)選擇：脈寬60～80 μs、頻率60～80 Hz、刺激強(qiáng)度0.8～3.2 V調(diào)節(jié)加大刺激強(qiáng)度，直至病人相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段的支配區(qū)域出現(xiàn)麻刺感，并可覆蓋全部疼痛區(qū)域。麻刺感以病人感覺無明顯不適為宜后退出Tuohy針，固定電極導(dǎo)線貼于皮膚上，進(jìn)行10日體外短時程電刺激治療，并于第10日取出。

圖1 脊髓電刺激電極放置于腰椎硬膜外側(cè)后間隙正位片

圖2 脊髓電刺激電極放置于腰椎硬膜外側(cè)后間隙側(cè)位片

3.觀察指標(biāo)

觀察病人治療前（T0）及治療后3天（T1），治 療 后 10天（T2），1月（T3）、2月（T4），3月（T5）的簡化McGill評分(short-form McGill pain questionnaire, SF-MPQ)及睡眠質(zhì)量評分改善情況。SF-MPQ由疼痛分級指數(shù)(pain rating index, PRI)中11個感覺類(PRI-sensory, PRI-S)和4個情感類(PRI-affective, PRI-A)對疼痛的描述詞、視覺模擬評分 (visual analogue scale, VAS) 以及現(xiàn)時疼痛強(qiáng)度(present pain intensity, PPI) 3個部分組成。在疼痛分級指數(shù)中的感覺類和情感類，所有描述詞均用0～3分別表示“無”、“輕”、“中”、“重”的不同程度，并由此求出總的PRI。VAS則讓病人在0～10分之間量化疼痛的感覺，0分代表無痛，10分代表最痛。PPI中，0表示無痛，1表示輕度疼痛，2表示不適，3表示痛苦，4表示可怕，5表示極痛。睡眠質(zhì)量評分采用向病人提問“昨晚你睡得如何？”的方式進(jìn)行評定，0表示很差，1表示差，2表示一般，3表示好，4表示非常好。程控參數(shù)中電極或刺激參數(shù)調(diào)整次數(shù)＞3次者被我們認(rèn)為是反復(fù)調(diào)整。

4.并發(fā)癥及不良反應(yīng)

脊髓電刺激置入后觀察有無腦脊液漏、感染、肢體無力、電極移位、機(jī)器故障等并發(fā)癥發(fā)生的情況，一旦上述并發(fā)癥，進(jìn)行對癥處理。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，繼以SNK檢驗(yàn)或LSD檢驗(yàn)，P＜ 0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜ 0.01表示差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.SF-MPQ、VAS和睡眠質(zhì)量評分

治療后在T1時點(diǎn)SF-MPQ評分及VAS均降低(P＜ 0.05)。與術(shù)前比較 T2、T3、T4、T5的 SF-MPQ評分及VAS均較同期顯著降低，睡眠質(zhì)量評分較對照組同期顯著增加(P＜ 0.01,見表1、2)。

表1 病人各時點(diǎn)疼痛分級指數(shù)-感覺PRI-S和PRI-A評分的比較 (n= 25,±SD)

表1 病人各時點(diǎn)疼痛分級指數(shù)-感覺PRI-S和PRI-A評分的比較 (n= 25,±SD)

*P＜ 0.05，**P＜ 0.01，與術(shù)前比較

I n d i c a t o r s T0 T1 T2 T3 T4 T5疼痛分級指數(shù)-感覺PR I-A 1 3.0±2.6 5.5±1.6* 4.3±1.3** 4.5±1.8** 4.3±1.6** 4.2±1.1**疼痛分級指數(shù)-情感PR I-S 7.9±0.9 4.6±0.9* 2.0±0.5** 2.2±1.2** 2.3±1.0** 2.8±1.5**

表2 病人各時點(diǎn)睡眠質(zhì)量評分及視覺模擬評分（VAS）的比較(n= 25,±SD)

表2 病人各時點(diǎn)睡眠質(zhì)量評分及視覺模擬評分（VAS）的比較(n= 25,±SD)

*P＜ 0.05，**P＜ 0.01，與術(shù)前比較

I n d i c a t o r s T0 T1 T2 T3 T4 T5睡眠質(zhì)量評分 1.9±1.2 3.8±0.7* 4.3±0.6** 4.5±0.9** 4.6±1.2** 3.9±0.8**V A S 8.0±0.9 3.5±0.5* 3.0±1.2** 3.3±0.5* 3.6±0.9* 3.0±0.8**

2.脊髓電刺激程控情況

程控期間所有病人VAS均在4分以下，有一例病人發(fā)生電極移位脫出，脫出發(fā)生率4%；治療開始后前三天100%的病人刺激參數(shù)需要反復(fù)調(diào)整，其中第1天最高，達(dá)90%，4～8天為50%、9～10天15%。刺激調(diào)節(jié)以白天為主；電脈沖密度范圍在0.5%～13%之間；較高電脈沖密度使用病人占24%，頸肩部病人占67%，2例腰腿部PHN病人使用電脈沖密度達(dá)12%～13%；低電脈沖密度（＜5%）、較高電脈沖密度（＞5%）病人肢體麻木、無力發(fā)生率為0。

3.并發(fā)癥及不良反應(yīng)

病人無腦脊液漏、感染、肢體無力、機(jī)器故障等并發(fā)癥發(fā)生。

討 論

帶狀皰疹后神經(jīng)痛(postherpetic neuralgia PHN)，是帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥，是由帶狀皰疹病毒侵犯背根神經(jīng)節(jié)和感覺末梢，破壞了脊髓上行抑制性傳導(dǎo)，導(dǎo)致的炎性脫髓鞘改變，脊髓后根神經(jīng)纖維亦有受損[4]，治療常常十分困難。病人來本科治療前均接受過常規(guī)的藥物治療而疼痛無明顯緩解。接受脊髓電刺激臨時電極治療均能緩解疼痛強(qiáng)度，改善睡眠質(zhì)量，1周后療效逐漸趨于穩(wěn)定，可以持續(xù)至術(shù)后3月，這與國內(nèi)外的研究一致[5]。

目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為脊髓電刺激治療疼痛的機(jī)制是電刺激時增加了粗纖維的電活動，提高了疼痛的閾值。有研究表明SCS也可以增加脊髓后角氨基丁酸(aminobutyric acid, GABA)的釋放，進(jìn)而明顯抑制觸覺性痛覺過敏，同時使興奮性氨基酸（谷氨酸、天冬氨酸等）在脊髓后角的釋放減少，并在不同程度上促使內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)的釋放[6]。本研究發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)性電刺激治療能明確刺激產(chǎn)生麻木區(qū)域，通過調(diào)整正負(fù)極位置覆蓋整個疼痛區(qū)域，調(diào)節(jié)刺激參數(shù)達(dá)到止痛目的。治療前三天所有病人均需要反復(fù)調(diào)整電極參數(shù)，其中第1天需調(diào)節(jié)病人最高（90%），治療4～8天每天需調(diào)節(jié)病人為50%，治療9～10天需調(diào)節(jié)病人15%。這可能與早期病人和電極的適應(yīng)程度及電極在椎管內(nèi)相對位置的改變相關(guān)[7]。脊髓電刺激調(diào)節(jié)以白天為主，這表明我們的參數(shù)設(shè)計(jì)是基本合理的，所以病人在夜間只需調(diào)節(jié)刺激強(qiáng)度就能較好的控制疼痛。隨著神經(jīng)調(diào)控技術(shù)的發(fā)展，電脈沖密度已成為疼痛醫(yī)師處方的刺激治療劑量。它是指通過設(shè)置頻率、脈寬、電壓個體化定量地輸送電刺激能量。傳統(tǒng)脊髓電刺激刺激治療認(rèn)為頻率只與病人對刺激麻刺/酥感相關(guān)，是用于調(diào)節(jié)病人對電刺激的舒適感的。革新的理念認(rèn)為通過提高頻率和脈寬（頻率×脈寬）來改變電脈沖密度增加了每秒電脈沖能力的輸送，從而提高了治療效果。我們發(fā)現(xiàn)頸段PHN病人使用較高電脈沖密度者較多，達(dá)到67%。這可能是電極在頸部活動度較大、相對靠近脊髓背柱、電極刺激范圍較廣，單純增加電壓不能持續(xù)獲得的良好鎮(zhèn)痛。通過加大頻率提高電脈沖密度，使單位時間內(nèi)電脈沖能力增強(qiáng)達(dá)到即舒適又滿意的鎮(zhèn)痛效果[8]。此外低電脈沖密度與較高電脈沖密度在本研究中均能有效控制疼痛：低電脈沖密度以0.5%～2.5%之間居多，較高電脈沖密度則集中在7.2%～7.5%之間，最高1例病人達(dá)到12%～13%。4例較高電脈沖密度使用病人在測試時即表現(xiàn)出需要較高頻率刺激（Hz ＞400）才能達(dá)到止痛療效，這可能與電極放置位置靠近中線，脈寬過大會導(dǎo)致刺激過廣相關(guān)；也可能與較高頻率可能會提供更好的舒適感覺相關(guān)。使用12%～13%電脈沖密度的病人未有下肢麻木、運(yùn)動障礙等情況發(fā)生，這可能也是因?yàn)槲覀兪褂昧溯^高的頻率而不是脈寬和電壓的原因。

表3 25例病人脊髓電刺激（SCS）治療情況

綜上所述，脊髓電刺激治療可明顯改善病人的生活質(zhì)量和睡眠，療效可靠、安全性高、值得推廣。由于本研究樣本較少，故需要進(jìn)一步開展臨床研究，總結(jié)更好的程控參數(shù)服務(wù)于臨床，另外其遠(yuǎn)期療效仍有待于進(jìn)一步觀察。

[1] 凌地洋,王哲銀,盧振和.選擇性背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻術(shù)聯(lián)合普瑞巴林治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的臨床觀察.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 19(10): 587 ～ 591.

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10.3969/j.issn.1006-9852.2017.08.014

△通訊作者 fuqiangchen126@126.com