肖波

·圖文講座·

新亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)下急性胰腺炎局部并發(fā)癥的MRI評(píng)價(jià)

肖波

在急性胰腺炎(AP)2012年亞特蘭大修訂版分類(lèi)和國(guó)際共識(shí)的新定義中，關(guān)于AP的主要局部并發(fā)癥被重新定義和命名，包括急性胰周液體積聚、胰腺假性囊腫、急性壞死性積聚及胰腺包裹性壞死，每一種局部并發(fā)癥又分為無(wú)菌性和感染性。影像學(xué)檢查在對(duì)AP局部并發(fā)癥的評(píng)價(jià)上有著舉足輕重的作用，能為臨床提供胰腺、胰周及胰外改變程度的客觀依據(jù)，從而會(huì)影響到AP患者的治療。盡管傳統(tǒng)局部并發(fā)癥的特征是依據(jù)增強(qiáng)CT表現(xiàn)而制定的，但在評(píng)價(jià)某些胰周積液的性質(zhì)方面MRI更具有優(yōu)勢(shì)，即MRI能提供更多有價(jià)值的細(xì)節(jié)征象。本文就新亞特蘭大診斷指南下AP局部并發(fā)癥的MRI表現(xiàn)作一圖文綜述。

急性胰腺炎； 磁共振成像； 新亞特蘭大分類(lèi)； 局部并發(fā)癥； 假性囊腫； 包裹性壞死

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是消化系統(tǒng)多發(fā)病，也是一種常見(jiàn)的急腹癥。我國(guó)的急性胰腺炎以膽石癥為病因的膽源性胰腺炎居多，但隨著物質(zhì)生活的日益富足和不健康生活方式的流行，大量或長(zhǎng)期飲酒誘發(fā)的酒精性胰腺炎和肥胖癥并發(fā)的高脂血癥性胰腺炎日趨增多。在“急性胰腺炎2012年亞特蘭大修訂版分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)和國(guó)際共識(shí)”的新定義中[1]，將急性胰腺炎的主要局部并發(fā)癥分為4種，包括急性胰周液體積聚(acute peripancreatic fluid collections，APFCs)、胰腺假性囊腫(pancreatic pseudocyst，PP)、急性壞死性積聚(acute necrotic collections，ANCs)和包裹性壞死(walled-off necrosis，WON)。其中，前2種局部并發(fā)癥見(jiàn)于急性間質(zhì)水腫性胰腺炎，后2種則見(jiàn)于急性壞死性胰腺炎，上述局部并發(fā)癥的影像學(xué)表現(xiàn)在新的亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)中是依賴(lài)增強(qiáng)CT的形態(tài)學(xué)特征[2-4]。不過(guò)，在臨床工作中，筆者認(rèn)為MRI在顯示急性胰腺炎本身及胰周并發(fā)癥的各種細(xì)節(jié)征象上更佳[5,6]，故本文就新亞特蘭大分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)下急性胰腺炎的局部并發(fā)癥的MRI表現(xiàn)作一圖文綜述。

與CT比較，對(duì)急性胰腺炎局部并發(fā)癥的顯示上，MRI有如下優(yōu)勢(shì)：①T1WI抑脂像可顯示胰腺內(nèi)部和胰腺外周的出血灶及范圍，出血灶可呈斑片狀、片狀稍高信號(hào)影，是診斷急性壞死性胰腺炎的一項(xiàng)依據(jù)；②T2WI抑脂像對(duì)胰周滲出、胰周液性積聚物的顯示十分敏感，且有利于顯示高信號(hào)的液性積聚內(nèi)部的等、低信號(hào)混雜成份，從而對(duì)后文提及的幾種局部并發(fā)癥的鑒別診斷有益；③磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)系重T2WI，故對(duì)液性包裹物的整體形態(tài)和內(nèi)部結(jié)構(gòu)顯示效果較好；④DWI圖像對(duì)胰內(nèi)及胰周包裹性液性積聚內(nèi)的液體顯示效果同樣較好，但它不是鑒別幾種局部并發(fā)癥的優(yōu)勢(shì)序列(T2WI抑脂像最好)，因?yàn)榫植坎l(fā)癥的鑒別主要是依據(jù)內(nèi)容物成份的復(fù)雜性。

MRI的不足之處在于對(duì)于胰周感染積氣的顯示不及CT，對(duì)胰周液性滲出或積聚物內(nèi)的少量脂肪組織的顯示也不及CT。

急性間質(zhì)水腫性胰腺炎

1.急性胰周液體積聚

APFCs僅出現(xiàn)在急性間質(zhì)水腫性胰腺炎，在新亞特蘭大分類(lèi)中，此型胰腺炎在發(fā)病4周以?xún)?nèi)影像學(xué)上可見(jiàn)胰腺周?chē)姆e液(常位于胰腺體尾部周?chē)⒆髠?cè)腎旁前間隙)，呈游離性積液，且積液的性質(zhì)單一，沒(méi)有壞死組織位于其中[1-3]。其MRI表現(xiàn)為胰腺體積可正常，也可腫大，但實(shí)質(zhì)信號(hào)均勻，平掃及增強(qiáng)圖像上胰腺本身及胰周沒(méi)有壞死灶；胰腺周?chē)梢?jiàn)條帶狀、片狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2液體信號(hào)影，積液可位于胰周(圖1)、左側(cè)腎旁前間隙(圖2)、網(wǎng)膜囊等部位，呈“單純的液體征象”；APFCs常受到正常胰周筋膜平面的限制(如左側(cè)腎前筋膜)。APFCs不會(huì)與主胰管相連通，這類(lèi)積液很少出現(xiàn)感染并發(fā)癥。經(jīng)臨床內(nèi)科治療后，急性胰周液體積聚絕大多數(shù)在4周以?xún)?nèi)可自行吸收消失，在隨訪(fǎng)的MRI圖像上可得以反映(圖3)，故該局部并發(fā)癥預(yù)后良好。

2.胰腺假性囊腫

圖1 男，47歲，上腹痛4天伴加重1天入院，急性胰腺炎伴急性胰周液體積聚。FSE T2WI抑脂像示胰腺體尾部前方片狀液性稍高信號(hào)影，液體信號(hào)均勻(箭)；膽囊內(nèi)可見(jiàn)一枚結(jié)石影(箭頭)。 圖2 女，63歲，上腹痛1天入院，急性胰腺炎伴胰周急性胰周液體積聚。FSE T2WI抑脂像示左側(cè)腎旁前間隙條片狀液性稍高信號(hào)影，液體信號(hào)均勻(箭)。 圖3 女，44歲，腹痛1天入院，急性胰腺炎伴急性胰周液體積聚。a) FSE T2WI抑脂像示胰腺實(shí)質(zhì)信號(hào)均勻，胰尾周?chē)?、左?cè)腎旁前間隙條片狀液性稍高信號(hào)影，液體信號(hào)均勻(箭)； b) 治療13天后、出院前MRI復(fù)查示急性胰周液體積聚完全吸收(箭)。 圖4 男，55歲，急性胰腺炎后胰腺假性囊腫形成。a) GRE T1WI抑脂像示胰腺體部左前方一直徑約6.5 cm的類(lèi)圓形囊狀低信號(hào)影，周邊呈等信號(hào)環(huán)形薄壁(箭)； b) FSE T2WI抑脂像示該病變呈囊狀稍高信號(hào)影，囊壁呈環(huán)形低信號(hào)(箭)； c) MRCP圖像示該囊性占位為均質(zhì)的水樣信號(hào)影(箭)，系胰腺假性囊腫形成，符合新亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)的定義。 圖5 男，47歲，腹痛1天入院，急性壞死性胰腺炎伴急性壞死性積聚。FSE T2WI抑脂像示胰腺尾部有壞死，左側(cè)腎旁前間隙積液內(nèi)見(jiàn)較多條絮狀低信號(hào)影即壞死組織碎片(箭)。 圖6 男，46歲，上腹疼痛2天入院，急性壞死性胰腺炎伴胰周急性壞死性積聚。a) FSE T2WI抑脂像示胰腺信號(hào)未見(jiàn)明顯異常，胰周見(jiàn)大量液性滲出，累及腹膜后和腸系膜區(qū)脂肪組織，且胰周積液內(nèi)見(jiàn)不規(guī)則條帶狀低信號(hào)影(箭)，提示胰周組織壞死； b) 增強(qiáng)掃描靜脈期示胰腺實(shí)質(zhì)強(qiáng)化均勻，胰腺外周腹膜、系膜區(qū)見(jiàn)網(wǎng)格狀、條索狀炎性強(qiáng)化改變(箭)，既往診斷術(shù)語(yǔ)為“胰周蜂窩組織炎”，在新亞特蘭大分類(lèi)中，應(yīng)稱(chēng)為“急性壞死性胰腺炎(僅胰周壞死型)伴急性壞死性積聚”。

在新亞特蘭大分類(lèi)中，PP來(lái)源于 APFCs在4周之后未吸收而逐漸包裹而成，在CT上的形態(tài)學(xué)特征與1992年亞特蘭大分類(lèi)中的定義并沒(méi)有發(fā)生變化[1]，但有非常重要的3點(diǎn)更新，需引起影像科醫(yī)生和臨床醫(yī)生的重視：①PP被定義為僅見(jiàn)于急性間質(zhì)水腫性胰腺炎這一病理類(lèi)型，發(fā)病超過(guò)4周以后見(jiàn)到的胰周包裹性積液。換言之，若CT/MRI診斷為急性壞死性胰腺炎，后期出現(xiàn)的胰周包裹性積液則不能稱(chēng)為“假性囊腫”；②PP的內(nèi)容物被定義為僅含有胰酶的液體成份。凡胰周包裹性積液內(nèi)部含有非液性物質(zhì)影(不論多少)，就不能稱(chēng)之為胰腺假性囊腫；③胰腺本身(胰腺內(nèi))的包裹性積液或累及到胰腺內(nèi)(即胰腺內(nèi)外)的包裹性積液，也不稱(chēng)之為胰腺假性囊腫，而被視作胰腺本身的壞死?；谏鲜龅男露x標(biāo)準(zhǔn)，筆者對(duì)本院2006年1月-2016年1月的連續(xù)性急性胰腺炎住院患者的病例資料進(jìn)行了回顧性分析[7]，納入急性胰腺炎發(fā)病后期因臨床考慮“假性囊腫形成”而行MRI檢查，并由MRI診斷為“胰腺假性囊腫形成”者，共搜集到113例連續(xù)性急性胰腺炎患者在病程后期行MRI檢查，由MRI診斷為“胰腺假性囊腫”的病灶共計(jì)170個(gè)，病灶平均大小8.5 cm(1.5～24.5 cm)，筆者發(fā)現(xiàn)MRI檢出的這170個(gè)“胰腺假性囊腫”病灶(包裹性液性積聚影)按新亞特蘭大分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)有167個(gè)(98.2%)應(yīng)改稱(chēng)為后面將介紹的“胰腺包裹性壞死灶”，僅3個(gè)(1.8%)真正滿(mǎn)足PP的新分類(lèi)要求。原因包括：后期有胰腺/胰周包裹性積液形成的113例急性胰腺炎病例中僅3例MRI表現(xiàn)屬于急性間質(zhì)水腫性胰腺炎，其余病例均存在胰腺和/或胰周不同程度的壞死灶；此外，本組167個(gè)(98.2%)包裹性液性積聚灶內(nèi)見(jiàn)或多或少的非液性物質(zhì)影，呈附壁或游離的飄帶狀、破絮狀、斑片狀、點(diǎn)結(jié)節(jié)狀碎片影的MRI征象；僅3個(gè)(1.8%)包裹性液性積聚灶內(nèi)為均勻的液體信號(hào)影，未見(jiàn)非液性物質(zhì)信號(hào)(圖4)。因此筆者認(rèn)為真正符合新亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)中定義的胰腺假性囊腫已相當(dāng)罕見(jiàn)，絕大多數(shù)需用后面提及的胰腺包裹性壞死這一新術(shù)語(yǔ)替代；換言之，假性囊腫這一術(shù)語(yǔ)在急性胰腺炎中的使用應(yīng)當(dāng)很少了，甚至?xí)粭売谩?/p>

急性壞死性胰腺炎

1.急性壞死性積聚

圖7 女，65歲，腹痛3天入院，急性壞死性胰腺炎伴急性壞死性積聚合并出血。GRE T1WI抑脂像示胰周壞死性積液中見(jiàn)多發(fā)斑片狀稍高信號(hào)影(箭)，提示胰周出血灶，另膽囊內(nèi)可見(jiàn)一枚結(jié)石影(箭頭)。 圖8 患者，男，63歲，急性壞死性胰腺炎(胰周脂肪壞死)伴胰周急性壞死性積聚。a) 發(fā)病后3天CT增強(qiáng)掃描示胰腺未見(jiàn)確切壞死區(qū)，胰腺周?chē)笃瑺钜后w積聚(箭頭)，其內(nèi)可見(jiàn)數(shù)個(gè)直徑幾毫米的小圓形脂肪密度影(脂泡影)位于胰周積液內(nèi)(箭)，提示胰周脂肪壞死； b) GRE T1WI抑脂像示胰腺(P)周?chē)愿咝盘?hào)的急性壞死性液體積聚中見(jiàn)斑點(diǎn)狀、條狀低信號(hào)影(箭)，與上述CT表現(xiàn)類(lèi)似，系胰周脂肪壞死； c) FSE T2WI抑脂像清晰顯示胰周呈稍高信號(hào)的急性壞死性積聚(箭)。 圖9 男，43歲，急性壞死性胰腺炎伴胰周急性壞死性積聚繼發(fā)感染。a) MRI增強(qiáng)掃描靜脈期示胰腺體部大片狀低信號(hào)壞死灶(箭)，壞死范圍>50%； b) FSE T2WI抑脂像示左側(cè)腎旁前間隙急性壞死性液體積聚(箭)，其內(nèi)見(jiàn)較多低信號(hào)壞死碎片；住院治療期間體溫突升至39℃故行CT增強(qiáng)檢查； c) CT增強(qiáng)掃描動(dòng)脈晚期示網(wǎng)膜囊區(qū)胰周積液出現(xiàn)“氣泡征”(箭)； d) CT增強(qiáng)掃描動(dòng)脈晚期示左側(cè)腎旁前間隙積液伴多發(fā)“氣泡征”。

ANCs是指發(fā)生在急性壞死性胰腺炎這一病理類(lèi)型，從患者發(fā)病起至4周以?xún)?nèi)出現(xiàn)的胰周和/或胰內(nèi)液性積聚。在新亞特蘭大分類(lèi)中，急性壞死性胰腺炎包括僅胰腺壞死、僅胰周壞死、胰腺和胰周皆壞死3種亞型，其中胰腺和胰周皆壞死型占80%～90%[1-3]。急性壞死性積聚的積液特征是非單純的液體，它還包括或多或少的胰腺壞死組織碎片(圖5)、胰周脂肪組織等實(shí)性或半實(shí)性的成份位于其內(nèi)(圖6)，且可合并出血即出血壞死性積液(圖7)。在MRI上，該局部并發(fā)癥表現(xiàn)為胰腺內(nèi)可見(jiàn)不同程度未強(qiáng)化的壞死灶和/或胰周條片狀長(zhǎng)T2水樣信號(hào)中見(jiàn)稍低信號(hào)的破絮狀、斑片狀、點(diǎn)結(jié)節(jié)狀碎片影(提示胰周壞死)(圖6)，即胰周積液呈混雜性，有時(shí)在抑脂T1WI像上積液內(nèi)出現(xiàn)斑片狀、大片狀稍高信號(hào)影，提示血性積液(圖7)。該型積液的部位同樣是以胰周、左側(cè)腎旁前間隙、網(wǎng)膜囊等部位常見(jiàn)，呈游離性積液。值得一提的是，胰周脂肪壞死常表現(xiàn)為單個(gè)或數(shù)個(gè)、直徑幾毫米的小圓形脂肪密度影(脂泡影)位于胰周積液內(nèi)，在MRI上需仔細(xì)觀察，而CT上更易被識(shí)別(圖8)。

急性壞死性積聚若積液量較少，經(jīng)內(nèi)科保守治療后，大多可逐漸吸收消失，預(yù)后良好。若胰腺存在較大范圍的壞死，尤其是壞死致“胰管中斷綜合征”，使得胰腺遠(yuǎn)端殘存組織分泌的胰液持續(xù)經(jīng)破裂的胰管處向胰外溢出，引起胰周積液持續(xù)存在或積液量不斷增多，當(dāng)病變趨于包裹后(從發(fā)病起計(jì)算常超過(guò)4周)，應(yīng)考慮外科介入治療，如超聲、CT引導(dǎo)下穿刺外引流術(shù)。此外，因?yàn)榇嬖趬乃赖孜?，故急性壞死性積聚的積液較急性胰周液體積聚更易并發(fā)感染(圖9)，感染并發(fā)癥的證據(jù)也是外科治療的適應(yīng)癥[8]。在臨床工作中，筆者發(fā)現(xiàn)一部分急性壞死性積聚的患者，經(jīng)過(guò)臨床綜合治療后，積液不會(huì)完全吸收，在左側(cè)腎旁前間隙、網(wǎng)膜囊、胰周或盆腔等部位殘余少量的包裹性積液，長(zhǎng)期遺留，但不會(huì)影響患者的生活質(zhì)量。

2.包裹性壞死

圖10 患者，女，54歲，急性壞死性胰腺炎伴急性壞死性積聚演變至胰腺包裹性壞死。a) FSE T2WI抑脂像示胰腺頭、頸、體大片狀長(zhǎng)T2信號(hào)影(箭)和胰周條帶狀長(zhǎng)T2信號(hào)影(箭頭)，提示急性壞死性液體積聚； b) 增強(qiáng)掃描靜脈期示胰內(nèi)(箭)和胰周(箭頭)病變區(qū)未見(jiàn)強(qiáng)化； c) 發(fā)病后1個(gè)多月復(fù)查，F(xiàn)SE T2WI抑脂像示胰周、網(wǎng)膜囊巨大WON形成(箭頭)，膽囊內(nèi)見(jiàn)結(jié)石影(箭)； d) 冠狀面圖像示巨大WON病灶的內(nèi)部含條帶狀低信號(hào)壞死組織影(箭)。 圖11 患者，女，44歲，急性壞死性胰腺炎伴胰體及網(wǎng)膜囊包裹性壞死形成。a) GRE T1WI抑脂像示網(wǎng)膜囊WON的環(huán)形壁厚薄不均，呈稍高信號(hào)影(箭頭)，病灶內(nèi)見(jiàn)破絮狀稍高信號(hào)影(箭)； b) FSE T2WI抑脂像示網(wǎng)膜囊WON的環(huán)形壁呈低信號(hào)影(箭頭)，病灶內(nèi)部見(jiàn)壞死組織碎片影(箭)； c) 冠狀面圖像更好地顯示上述WON(＊)內(nèi)容物含破絮狀壞死組織碎片影(箭)； d) 患者行胰體及網(wǎng)膜囊WON壞死組織清除術(shù)+外引流術(shù)后CT復(fù)查示胰腺(P)周?chē)匆?jiàn)確切積液表現(xiàn)，局部可見(jiàn)引流管影(箭)。

圖12 患者，女，76歲，急性壞死性胰腺炎伴胰頭頸、體尾WON形成。a) FSE T2WI抑脂像示胰腺(P)頭頸、體尾區(qū)胰內(nèi)WON形成(箭頭)，病變內(nèi)含低信號(hào)的壞死組織影(長(zhǎng)箭)，胰頭區(qū)主胰管中斷(短箭)，網(wǎng)膜囊另可見(jiàn)包裹性液性積聚(＊)； b) 增強(qiáng)掃描靜脈期示胰腺頭頸、體尾區(qū)胰內(nèi)WON不強(qiáng)化(箭頭)，胰體部主胰管呈中斷征(箭)； c) MRCP示胰體的主胰管(箭頭)走行至胰頭頸病變處中斷(箭)； d) 發(fā)病后4個(gè)月CT復(fù)查示全胰腺區(qū)WON病變(＊)明顯增大； e) 行CT引導(dǎo)下穿刺外引流術(shù)后，CT平掃示引流管位于病灶中(箭); f) 術(shù)后3天復(fù)查，CT增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期示胰腺區(qū)WON病變(箭)幾乎消失。 圖13 患者，男，45歲，體溫達(dá)40℃，重癥急性胰腺炎，胰周WON伴感染。a) FSE T2WI抑脂像示胰腺前方、胃體后方即網(wǎng)膜囊大量包裹性壞死積液(＊)，病灶上緣見(jiàn)少量積氣(箭頭)形成一氣液平；膽囊內(nèi)可見(jiàn)結(jié)節(jié)狀低信號(hào)結(jié)石(箭)； b) 增強(qiáng)掃描靜脈期示胰腺體尾部片狀壞死(箭)，網(wǎng)膜囊積液包裹性壁呈環(huán)形強(qiáng)化(白箭頭)，右上腹腔另可見(jiàn)一包裹性壞死積聚(黑箭頭)，患者行“胰周WON”切除術(shù)和外引流術(shù)，手術(shù)引出約3500mL的褐色膿性液體。

胰腺包裹性壞死是新亞特蘭大分類(lèi)中的一個(gè)新術(shù)語(yǔ)[1]，指發(fā)生在急性壞死性胰腺炎的后期，通常在發(fā)病2周后開(kāi)始形成、至發(fā)病4周以后在胰腺內(nèi)、胰腺外周、胰內(nèi)和胰周完全形成的包裹性液性積聚，它是由急性壞死性積聚遷延未愈并局限包裹而成(圖10)。WON和假性囊腫的最大不同之處是除了大量的包裹性積液外，還含有前述的或多或少的非液性物質(zhì)，這些非液性物質(zhì)主要指壞死的胰腺組織碎塊和胰周脂肪組織(圖10)。盡管在增強(qiáng)CT上能顯示出這些非液性物質(zhì)，但筆者認(rèn)為抑脂T2WI圖像和MRCP圖像更能清晰、逼真地顯示出它們的細(xì)節(jié)特征。對(duì)此，筆者搜集了本院2010年1月-2015年6月間56例急性胰腺炎后期并發(fā)胰腺WON的患者[9]，MRI圖像上共發(fā)現(xiàn)WON病灶81個(gè)，單發(fā)者37例(66.1%)、多發(fā)者19例(33.9%)；81個(gè)胰腺WON病灶中位于胰周36個(gè)(44.4%)，胰周+胰內(nèi)均受累25個(gè)(30.9%)，胰內(nèi)20個(gè)(24.7%)。胰周的WON以網(wǎng)膜囊受累最常見(jiàn)，胰周+胰內(nèi)均受累的WON以網(wǎng)膜囊+胰頭頸、體尾受累最常見(jiàn)，而胰內(nèi)WON則以胰體尾部受累最常見(jiàn)。胰腺WON病灶呈圓形或卵圓形，均有“占位效應(yīng)”(圖11)，本組病灶大小為1.5～24.5 cm，包裹性囊壁厚度為2～12 mm(平均3.6 mm)；WON壁信號(hào)在抑脂T1WI上多呈等或稍低信號(hào)，少數(shù)呈稍高信號(hào)，抑脂T2WI上呈稍低或低信號(hào)，增強(qiáng)掃描WON壁呈輕-中度環(huán)形強(qiáng)化。所有WON病灶的內(nèi)容物均呈“復(fù)雜性”征象，即以液體信號(hào)為主，同時(shí)內(nèi)含破絮狀、藕絲狀、條帶狀壞死組織碎片影游離其中(圖11)。WON內(nèi)"壞死組織碎片影"在抑脂T1WI上可呈稍低、等、稍高多種信號(hào)，在抑脂T2WI上均呈低信號(hào)影，增強(qiáng)掃描不強(qiáng)化。由于胰腺WON病灶部分位于胰腺內(nèi)或者位于胰周同時(shí)累及胰內(nèi)，故MRI圖像可以觀察病變與主胰管的解剖關(guān)系，以指導(dǎo)臨床治療。本組發(fā)現(xiàn)81個(gè)胰腺WON灶中有19個(gè)(23.5%)與主胰管相關(guān)，分別為15個(gè)WON可見(jiàn)胰體尾主胰管走行至累及胰頸、胰體的WON病灶處“中斷且相通”，即主胰管中斷并通連征；4個(gè)WON可見(jiàn)主胰管貫穿累及胰頸或體的WON病灶呈“主胰管穿通征”。存在著這種“胰管中斷綜合征”表現(xiàn)的病例，有著非常重要的臨床意義[10]，即提示W(wǎng)ON病灶會(huì)持續(xù)增大、長(zhǎng)期存在，需要外科進(jìn)一步處理(圖12)。另一方面，胰腺WON因存在胰腺和胰周組織的壞死，同時(shí)又處在急性胰腺炎病程的后期，故易合并感染并發(fā)癥[8]。WON一旦并發(fā)感染，則必須行外科引流或開(kāi)腹手術(shù)治療。筆者之前的研究中[9]，56例胰腺WON患者后期臨床診斷合并感染者37例(66.1%)，由MRI和/或CT發(fā)現(xiàn)“氣泡征”、“氣液平”征象者21例(37.5%)(圖13)。住院期間多數(shù)患者經(jīng)臨床外科治療后影像學(xué)復(fù)查WON病灶明顯縮小或消失，部分胰腺WON會(huì)長(zhǎng)期遺留，并與后期新出現(xiàn)的其他局部并發(fā)癥如胰源性門(mén)脈高壓癥、側(cè)枝循環(huán)開(kāi)放等相關(guān)。

綜上所述，針對(duì)新亞特蘭大分類(lèi)下急性胰腺炎4種主要局部并發(fā)癥，MRI均能進(jìn)行很好地評(píng)價(jià)，筆者將重要的更新小結(jié)如下：①胰腺和胰周液性積聚內(nèi)出現(xiàn)“非液性成份/實(shí)性成份”提示存在胰腺/胰周壞死，則為急性壞死性胰腺炎；若僅有胰周壞死，即診斷為急性壞死性胰腺炎(僅胰周壞死型)；②胰周脂肪壞死在CT上表現(xiàn)為單個(gè)或數(shù)個(gè)、直徑幾毫米的小圓形脂肪密度影位于胰周積液內(nèi)(脂泡影)，在MRI上可通過(guò)抑脂與不抑脂T2WI進(jìn)行對(duì)比觀察，提示胰周脂肪壞死的表現(xiàn)為抑脂T2WI上腹腔/腹膜后單一或多發(fā)間隙液性積聚內(nèi)含有低信號(hào)的非液性成份，增強(qiáng)掃描腸系膜、網(wǎng)膜、側(cè)腹膜出現(xiàn)增厚伴炎性強(qiáng)化，腹膜后、腸系膜脂肪區(qū)內(nèi)出現(xiàn)條索狀、網(wǎng)格狀炎性強(qiáng)化影[5，6]；③在CT上發(fā)現(xiàn)的胰周液性積聚密度不均，在MRI上可能對(duì)胰周積液的異質(zhì)性顯示更佳，從而有助于壞死性液性積聚的診斷；④胰腺假性囊腫僅見(jiàn)于急性間質(zhì)水腫性胰腺炎，起病4周之后出現(xiàn)的胰周包裹性均質(zhì)液體積聚，但真正符合新亞特蘭大分類(lèi)假性囊腫定義的病變已很罕見(jiàn)，幾乎均需用胰腺包裹性壞死這一新術(shù)語(yǔ)取代；⑤曾經(jīng)被視為胰腺內(nèi)假性囊腫的病變需更新診斷為胰內(nèi)急性壞死性積聚或胰內(nèi)包裹性壞死。⑥胰腺膿腫這一術(shù)語(yǔ)因只指包裹性的單純膿液而已經(jīng)被棄用，新的診斷術(shù)語(yǔ)為急性壞死性積聚合并感染或胰腺包裹性壞死合并感染，新術(shù)語(yǔ)突出了液化壞死物質(zhì)(實(shí)性或半實(shí)性)的存在。

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R576； R445.2

A

1000-0313(2017)09-0918-05

2017-03-22)

637000 四川，川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科，四川省醫(yī)學(xué)影像重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

肖波(1983-)，男，四川南充人，博士研究生，主治醫(yī)師，主要從事胰腺影像學(xué)研究工作。

10.13609/j.cnki.1000-0313.2017.09.005