徐雪飛

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院

護(hù)理干預(yù)對顱腦外傷后高血糖患者治療轉(zhuǎn)歸的影響

徐雪飛

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院

目的：探討護(hù)理干預(yù)對顱腦外傷后高血糖患者治療轉(zhuǎn)歸的影響。方法：360例顱腦外傷患者根據(jù)入院后動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測結(jié)果將220例血糖升高患者設(shè)為觀察組，其余140例血糖正常患者為對照組，2組均給予積極護(hù)理干預(yù)，觀察組根據(jù)血糖水平及時(shí)調(diào)整胰島素用量。結(jié)果：觀察組45例（20.45%）血糖持續(xù)增高，因傷勢嚴(yán)重死亡，對照組23例（16.43%）死亡，2組病死率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=9.85，P＜0.05）。2組入院時(shí)、第1天血糖水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t1=2.34，t2=3.31，P＞0.05）；入院第3、7天觀察組平均血糖水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t1=2.64，t2=4.02，P＜0.05），第 10天血糖水平恢復(fù)正常，與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.74，P＞0.05）。結(jié)論：對顱腦外傷后高血糖患者采取積極護(hù)理干預(yù)，能及時(shí)降低血糖水平，減輕對腦細(xì)胞的損害，降低病死率，有利于患者的轉(zhuǎn)歸。

護(hù)理干預(yù)；顱腦外傷；高血糖；血糖水平

顱腦外傷尤其重度腦外傷，易引起下丘腦不同程度損傷，而誘發(fā)丘腦一垂體一靶腺功能異常，最常見的臨床表現(xiàn)是血糖增高[1]，而高血糖在腦缺血低氧狀態(tài)下會進(jìn)一步加重腦細(xì)胞損傷，據(jù)報(bào)道腦損傷后發(fā)生高血糖的患者病死率高達(dá) 48.53%，因此，腦損傷患者人院后監(jiān)測血糖可以客觀評價(jià)腦損傷后的嚴(yán)重程度，同時(shí)控制血糖也有利于患者的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸，2012年起我院給予腦損傷后高血糖患者相關(guān)護(hù)理干預(yù)。收到較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012—201 3年360例顱腦外傷患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）病史明確，并經(jīng)影像學(xué)確診為顱腦損傷；（2）否認(rèn)既往內(nèi)分泌疾病史；（3）發(fā)病時(shí)間＜12 h人院；（4）服從醫(yī)護(hù)人員管理，遵醫(yī)囑治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）輕度顱腦損傷，格拉斯哥昏迷評分（GCS）＞2分者；（2）不排除既往內(nèi)分泌疾病史；（3）病情瀕危，不能實(shí)時(shí)監(jiān)測血糖者；（4）遵醫(yī)行為較差者。入院后根據(jù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測結(jié)果，將220例血糖升高患者列為觀察組，男142例，女78例；年齡24～65歲，平均（46.85±15.38）歲；CT或（和）MRI掃描示：腦挫傷合并顱內(nèi)血腫161例，腦挫裂傷合并、顱內(nèi)血腫、腦疝26例，顱內(nèi)血腫合并彌漫性軸索損傷11例，硬膜下血腫12例，硬膜外血腫10例；GCS評分＜8分156例，GCS評分≥8分64例；手術(shù)治療158例，非手術(shù)治療62例。余140例血糖正?；颊邽閷φ战M，男86例，女54例；年齡25～66歲，平均（46.54±15.65）歲；CT或（和）MRI掃描示：腦挫傷合并顱內(nèi)血腫89例，腦挫裂傷合并、顱內(nèi)血腫、腦疝22例，顱內(nèi)血腫合并彌漫性軸索損傷8例，硬膜下血腫11例，硬膜外血腫10例；GCS評分＜8分102例，GCS評分≥分38例，手術(shù)治療98例，非手術(shù)治療42例。2組性別、年齡、病情等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 密切監(jiān)測血糖水平：第l、2、3、5、7、10及14天采集空腹靜脈血測定血糖含量，應(yīng)用胰島素的患者：GCS評分≥8分者每8～12 h監(jiān)測血糖1次，GCS評分＜8分者2～4 h監(jiān)測血糖1次，做到先監(jiān)測后用藥，邊監(jiān)測邊用藥。患者血糖控制正常，停用胰島素后，空腹血糖含量連續(xù)2次正常，停止血糖監(jiān)測。

1.2.2 嚴(yán)密觀察病情變化：顱腦外傷急性期，密切觀察患者生命體征變化，包括呼吸、心率、體溫、血壓等，警惕腦疝、呼吸衰竭及循環(huán)衰竭的發(fā)生，同時(shí)要?jiǎng)討B(tài)觀察血糖，警惕高滲性昏迷或低血糖反應(yīng)的發(fā)生，一旦發(fā)生血糖水平的異常變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，采取相應(yīng)的措施。

1.2.3 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理[2]：要求腦外傷急性期患者絕對臥床休息，避免過度搬動(dòng)頭部，床頭抬高30°左右，一般每2 h翻身1次，并給予肢體按摩，受壓部位墊軟墊，防止壓瘡發(fā)生。加強(qiáng)導(dǎo)尿管的護(hù)理，做好外陰護(hù)理，保持床面整潔，及時(shí)更換衣物、被褥，做好鼻腔、口腔護(hù)理，每日擦拭 2次，保持口、鼻腔衛(wèi)生清潔、濕潤。及時(shí)處理破損的皮膚，防止發(fā)生感染，肢體保持功能臥位，預(yù)防墜積性肺炎發(fā)生。保持病室安靜，減少或謝絕探視。給予積極的心理支持，安慰好患者，避免情緒沖動(dòng)，誘發(fā)血壓升高，加重病情。

1.2.4 加強(qiáng)營養(yǎng)支持山[3]：根據(jù)食物成分表，結(jié)合患者個(gè)體差異，計(jì)算相應(yīng)的熱量需求，進(jìn)行科學(xué)的飲食分配，采用高蛋白質(zhì)、低脂、低糖飲食、高維生素食物，降低血糖水平，減少降糖藥物的應(yīng)用。做到規(guī)律用餐，避免飲食單調(diào)，合理搭配各類食品，盡量使食物品種多樣化。做到主食粗、細(xì)糧搭配，副食葷、素搭配，保證營養(yǎng)均衡，根據(jù)臨床情況可給予益生菌牛奶鼻飼或口服，既能有效控制血糖，又能滿足機(jī)體恢復(fù)的能量需求，同時(shí)需保證大便通暢，防止便秘。

1.2.5 強(qiáng)化健康教育：依據(jù)患者年齡、文化水平及家庭經(jīng)濟(jì)狀況，有針對性地進(jìn)行健康教育，告知患者和家屬要高度重視高血糖的治療，讓患者認(rèn)識到血糖高低與預(yù)后的相關(guān)性。向患者或家屬細(xì)致講解使用胰島素的目的與注意事項(xiàng)，指導(dǎo)使用快速血糖儀監(jiān)測血糖，講解同種疾病護(hù)理干預(yù)后成功病例的轉(zhuǎn)歸情況，以增強(qiáng)患者信心，便于取得積極配合。

1.2.6 合理使用胰島素：根據(jù)血糖檢測結(jié)果合理使用胰島素，血糖水平＜14 mmol/L時(shí)，一般不給予胰島素，液體選擇復(fù)方氯化鈉、0.9%氯化鈉注射液、脂肪乳及復(fù)方氨基酸等，不使用含糖液體。血糖濃度＞14 mmol/L時(shí)，小劑量緩慢靜滴普通胰島素，2 h檢測1次末梢血糖，將血糖水平維持在6.0 mmol/L以下，若血糖水平控制不佳，則適當(dāng)加大胰島素用量，期間嚴(yán)密觀察患者生命體征，協(xié)助醫(yī)師及時(shí)糾正水、電解質(zhì)紊亂，并對使用胰島素后產(chǎn)生的不良反應(yīng)，作出相應(yīng)處理。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組病死率，存活患者于入院時(shí)及第1、3、7、10天血糖水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組病死率比較觀察組病死率 20.45%（45/220），對照組為16.43%（23/140）；2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=9.85，P＜0.05）。

2.2 2 組存活患者入院時(shí)及第1、3、7、10天血糖水平比較2組入院時(shí)及第1天血糖水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t1=2.34，t2=3.31，P＞0.05），第3、7天觀察組平均血糖水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t1=2.64，t2=4.02，P＜0.05），護(hù)理干預(yù)后第10天2組血糖水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.74，P＞0.05）。見表1。

表1 2組存活患者入院時(shí)及第1、3、7、10天血糖水平比較（±s，mmol/L）

表1 2組存活患者入院時(shí)及第1、3、7、10天血糖水平比較（±s，mmol/L）

組別 n 入院時(shí) 第1天 第3天 第7天 第10天觀察組175 5.38±1.16 6.15±1.18 7.52±1.25 12.38±4.77 6.28±1.09對渣組117 5.41±0.77 6.09±0.56 6.17±0.58 6.18±0.65 6.11±0.59 t值 2.34 3.11 2.64 4.02 2.74 P值 0.337 0.223 0.014 0.002 0.115

3 討論

顱腦損傷后血糖水平升高是一種常見的應(yīng)激反應(yīng)，尤其當(dāng)下丘腦發(fā)生損傷時(shí)，在應(yīng)激狀態(tài)下，下丘腦一垂體一腎上腺軸過度興奮，可升高血糖的激素，如糖皮質(zhì)激素、生長激素、胰高血糖素及兒茶酚胺分泌增多，而胰島素的分泌相對減少，糖原分解與糖異生增加，糖的生成速率明顯增加，從而使血糖水平明顯升高，甚至可達(dá)到正常水平的3～4倍[4]。顱腦損傷后，腦細(xì)胞缺血缺氧，血糖持續(xù)升高可導(dǎo)致腦組織無氧代謝增強(qiáng)，而產(chǎn)生大量的乳酸和氫離子蓄積。造成腦細(xì)胞內(nèi)酸中毒。釋放脂肪酸，誘發(fā)神經(jīng)原繼發(fā)性損害；同時(shí)，導(dǎo)致自由基大量產(chǎn)生、破壞血腦屏障造成嚴(yán)重腦水腫，進(jìn)一步加重腦損傷[8]。因此，顱腦損傷入院后給予嚴(yán)格的血糖監(jiān)測以及相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施，最大程度降低血糖水平，對患者預(yù)后十分必要。

密切監(jiān)測血糖是臨床制定治療方案的重要客觀依據(jù)，也是采取相應(yīng)護(hù)理措施的客觀指標(biāo)，用藥前監(jiān)測血糖可以幫助計(jì)算胰島素的用量，邊監(jiān)測邊用藥，是保證避免出現(xiàn)高滲性昏迷和低血糖并發(fā)癥的關(guān)鍵[5-6]。顱腦損傷病人，病情起伏較大，發(fā)展往往較迅速，因此嚴(yán)密觀察病情變化是及時(shí)作出應(yīng)對措施的關(guān)鍵，對降低病死率有積極意義?；A(chǔ)護(hù)理是住院患者治療措施得以順利實(shí)施的關(guān)鍵，尤其顱腦損傷的危重病人，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理不僅是滿足治療的需要，還要做到對并發(fā)癥的有效預(yù)防，給予患者鼓勵(lì)，讓其樹立戰(zhàn)勝病魔的信心；血糖增高或有傾向的患者，做到合理安排飲食，是預(yù)防和糾正高血糖狀態(tài)的關(guān)鍵措施之一，不僅要滿足能量需求，避免增加降糖的負(fù)擔(dān)，還要注意保證營養(yǎng)均衡，大便通暢；健康教育可讓患者知曉自我注意事項(xiàng)，避免不必要的繼發(fā)損害，同時(shí)可以獲得信任，有利于其對治療方案的理解和配合。血糖增高患者必要時(shí)應(yīng)用胰島素降低血糖是保證高血糖二次損傷腦組織的關(guān)鍵措施，也是避免高血糖損害其他器官的有效方法，但應(yīng)用胰島素，必須嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化，避免出現(xiàn)并發(fā)癥。本研究對較嚴(yán)重顱腦損傷患者不論出現(xiàn)還是未出現(xiàn)高血糖，均采取相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施，觀察組病死率略高于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），明顯低于文獻(xiàn)報(bào)道，說明積極護(hù)理干預(yù)可以避免高血糖誘發(fā)的死亡，觀察組入院3～7 d平均血糖水平明顯高于對照組，說明發(fā)生高血糖的顱腦損傷患者以傷后3～7 d為高發(fā)時(shí)間段，是加強(qiáng)護(hù)理的關(guān)鍵時(shí)期，10 d及愈后血糖水平經(jīng)積極治療和護(hù)理干預(yù)，可達(dá)到正常水平，充分證實(shí)給予積極護(hù)理干預(yù)，有助于顱腦損傷患者血糖水平的盡快恢復(fù)。

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R263.2+2

A

1672-5018（2017）02-117-2