胡大一

急性心肌梗死是由于急性發(fā)生的血栓突然閉塞了供應(yīng)心肌血氧的動(dòng)脈血管，也就是冠狀動(dòng)脈的一支，導(dǎo)致其供血那部分心肌缺血壞死?？蔀槭裁春芏嘈募」Ｋ阑颊?，尤其中青年患者發(fā)生心肌梗死前從無心絞痛癥狀，也沒有任何先兆呢？這是因?yàn)榇蠹s80%的急性心肌梗死患者發(fā)病前其血管狹窄程度不重，即使劇烈運(yùn)動(dòng)，冠狀動(dòng)脈仍能供血，滿足心肌運(yùn)動(dòng)中對(duì)血氧供給增加之需求，不會(huì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)中的心肌缺血及其誘發(fā)的心絞痛。

心肌梗死是怎樣發(fā)生的

突發(fā)的急性心肌梗死或心臟猝死，是血管壁上附著的導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈狹窄的動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊突然破裂，在破裂處，有凝血作用的血液中的血小板激活聚集，形成血液凝塊（血栓），完全閉塞了動(dòng)脈血管。這種附著在血管壁上的斑塊雖導(dǎo)致血管狹窄不重，但它不穩(wěn)定，易破裂。它很像是附著在血管壁上的“大餡薄皮”餃子，內(nèi)含大量膽固醇這些動(dòng)脈粥樣硬化垃圾，包裹它的纖維帽（餃子皮）很薄，張力很大。熬夜、大量吸煙、血壓高不控制、心率加快等都是誘發(fā)“大餡薄皮餃子”破裂的導(dǎo)火索。

一個(gè)騙人的“美麗傳說”

支架能預(yù)防心肌梗死，放支架等于買“保險(xiǎn)”。這種觀念在很長一段時(shí)間里欺騙了很多患者。支架怎么可能預(yù)防心肌梗死呢？支架是金屬異物，它放進(jìn)血管必然擴(kuò)破斑塊，斑塊破了恰是誘發(fā)血栓、產(chǎn)生心肌梗死和猝死的原因，金屬異物存在血管內(nèi)，存在長期血栓風(fēng)險(xiǎn)。因此放了支架，除了用阿司匹林，還得用另一種以后預(yù)防血栓的藥。

哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)生工作服的口袋書上醒目警示醫(yī)生“支架不能預(yù)防心肌梗死！”即使因心梗合理接受支架治療的患者，也要認(rèn)真堅(jiān)持用藥，落實(shí)五個(gè)處方，做好心臟康復(fù)。支架雖一時(shí)救了命，但支架是姑息療法，治標(biāo)不治本。不戒煙，不認(rèn)真服藥，不運(yùn)動(dòng)，支架里還會(huì)出血栓，導(dǎo)致再梗死，甚至猝死。支架里也會(huì)再發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，其他血管也會(huì)出現(xiàn)新問題。

支架對(duì)穩(wěn)定的冠心病不延長壽命，僅有對(duì)癥作用。如藥物治療后無癥狀，再加支架沒有意義。對(duì)CT檢查篩查出的無癥狀病變，應(yīng)先做運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖和運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖，評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)中有無心絞痛和心肌缺血。如有缺血還要評(píng)估缺血程度與范圍。

德國出版的《無效醫(yī)療》一書中講到，狹窄70%-85%的患者隨機(jī)分別接受支架和不支架用藥堅(jiān)持康復(fù)，不放支架的療效預(yù)后更好?，F(xiàn)已公布的多個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)顯示，放支架與藥物比，并不減少死亡和心肌梗死的概率。

如何預(yù)防心肌梗死

預(yù)防心肌梗死——管住嘴，邁開腿，必要時(shí)服用他汀類藥物。

他汀類藥物在化驗(yàn)單上看不到降膽固醇的效果，事實(shí)上它為穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)斑塊，把“大餡薄皮餃子”改變?yōu)椤靶○W厚皮餃子”，使斑塊不容易破裂。斑塊不破裂，就沒血栓，沒血栓就沒心肌梗死。要預(yù)防心肌梗死，只有改變不健康生活方式，尤其是不吸煙和吃動(dòng)兩平衡，保持理想體重，不過勞。如已患糖尿病，尤其血糖血壓都高者，應(yīng)同時(shí)酌情用中小劑量他汀類藥物。

哪種情況需要放支架

如突發(fā)心肌梗死，血栓閉堵了血管，用支架開通血管是挽救心肌，挽救生命的最佳措施。時(shí)間就是生命，千萬別因猶豫而錯(cuò)過救命最佳時(shí)機(jī)。

但對(duì)穩(wěn)定性心絞痛，尤其過度體檢，過度CT發(fā)現(xiàn)的70%-80%，甚至更輕度狹窄的患者，應(yīng)先認(rèn)真評(píng)估有無胸悶、胸痛癥狀，癥狀是否為心絞痛，與CT發(fā)現(xiàn)的狹窄有無因果關(guān)系。如果是心絞痛，程度輕重？是近一月內(nèi)發(fā)生的，還是己有多年了？如為多年存在，近一月內(nèi)癥狀有無加重，用藥的效果如何？之后再做決定要不要支架治療。

編輯/趙湘endprint