華羽晨 王霽 裴忠玲 李丹明 邢華英 許勤 黃曉萍 程敏瓊 唐媛媛

(江蘇省人民醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

食管癌患者放療期間營養(yǎng)狀況調(diào)查及多學(xué)科聯(lián)合干預(yù)的護(hù)理效果分析

華羽晨 王霽 裴忠玲 李丹明 邢華英 許勤 黃曉萍 程敏瓊 唐媛媛

(江蘇省人民醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

目的探討主動(dòng)干預(yù)食管癌患者放療期間的營養(yǎng)狀況對生活質(zhì)量和放療依從性的影響。方法調(diào)查2014年9月-2015年9月收治的共40例食管癌患者臨床資料，按是否實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合干預(yù)分為觀察組(主動(dòng)營養(yǎng)干預(yù))和對照組，比較放療期間兩組每周的體質(zhì)量變化、NRS 2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果、骨髓毒性情況以及生活質(zhì)量狀況等。結(jié)果對照組的NRS 2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評分均高于觀察組(P<0.05)；對照組的QLQ-C30生活質(zhì)量評分低于觀察組(P<0.05)；但兩組患者骨髓毒性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論食管癌患者放療期間出現(xiàn)營養(yǎng)攝入不足在所難免，積極有效的主動(dòng)干預(yù)，可以明顯減輕放療副反應(yīng)，改善患者的生活質(zhì)量，提高放療的依從性。

食管癌； 放療； 營養(yǎng)狀況； 護(hù)理干預(yù)

Esophageal cancer; Radiotherapy; Nutritional status; Nursing intervention

我國是世界上食管癌發(fā)病率和死亡率較高的國家之一，90%的患者在確診時(shí)已屬中晚期，需要接受放療、化療、手術(shù)等綜合治療手段。為了提高局部晚期食管癌的切除率和存活率，食管癌綜合治療已經(jīng)成為研究的熱點(diǎn)，特別是術(shù)前同步放化療，通過改善局部控制預(yù)防遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移從而整體提高治療的生存率[1]。頭頸部腫瘤患者在放療期間，會(huì)出現(xiàn)口腔黏膜和唾液腺的損害，發(fā)生口腔潰瘍、咽喉潰瘍、唾液黏滯、口干、咀嚼食物和吞咽困難、沒有食欲、味覺缺失等不良反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)影響患者的營養(yǎng)攝入，導(dǎo)致患者體質(zhì)量下降[2]。如何應(yīng)對食管癌患者放療過程中的副反應(yīng)，改善患者的生活質(zhì)量，提高放療依從性成為護(hù)理工作的重點(diǎn)。我科對2014年9月-2015年9月行放療的食管癌患者40例進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，并聯(lián)合營養(yǎng)科、感染控制科，共同進(jìn)行干預(yù)，取得一定的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組食管癌患者40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者住院時(shí)間均在4周以上，預(yù)計(jì)生存時(shí)間均在3個(gè)月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神障礙、精神病史、語言和聽力障礙及其他不能配合治療和護(hù)理操作的患者。將14例進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)的患者作為觀察組，同時(shí)以非營養(yǎng)干預(yù)的患者26例作為對照組。兩組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 例

1.2方法 放療開始后，每周對患者進(jìn)行體質(zhì)量監(jiān)測以及NRS 2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、血常規(guī)檢查，并將血液學(xué)檢查結(jié)果反饋給管床醫(yī)生；同時(shí)，通過QLQ-C30生活質(zhì)量評分量表評估患者的生活質(zhì)量。治療期間，針對患者的不同情況，對其進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)。

1.2.1對照組 采取常規(guī)護(hù)理干預(yù)。每周二由護(hù)士進(jìn)行體質(zhì)量監(jiān)測，并與放療開始時(shí)進(jìn)行比較，若體質(zhì)量變化幅度大于3 kg，護(hù)士將告知管床醫(yī)生，適時(shí)調(diào)整放療時(shí)使用的體模，同時(shí)請營養(yǎng)師進(jìn)行相關(guān)飲食指導(dǎo)。對于出現(xiàn)骨髓毒性的患者，除必要的藥物治療，還指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，尤其是口腔衛(wèi)生，注意保暖，預(yù)防感冒，防止感染等。護(hù)理上嚴(yán)格無菌技術(shù)，防止交叉感染，必要時(shí)進(jìn)行保護(hù)性隔離，病房每日定時(shí)開窗通風(fēng)，嚴(yán)格探視，控制陪護(hù)人員，并行空氣紫外線消毒1～2次/d[3]。

1.2.2觀察組 在對照組基礎(chǔ)上，實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合干預(yù)。在患者開始放療時(shí)，每周給予營養(yǎng)干預(yù)，包括營養(yǎng)師問診，給予瑞能等口服營養(yǎng)液，對于存在經(jīng)口飲食障礙的患者，給予脂肪乳、電解質(zhì)和卡文等營養(yǎng)液靜脈輸注。加強(qiáng)對患者疼痛的關(guān)注，每日進(jìn)行疼痛評估，并根據(jù)疼痛評分采取相應(yīng)的措施，如：口服止痛藥物，康復(fù)新液漱口、谷氨酰胺(力太)口服等。同時(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)食軟食或半流質(zhì)以減少食物對食管黏膜的損傷，對于存在嚴(yán)重吞咽痛、進(jìn)食困難的患者，聯(lián)合醫(yī)療組和營養(yǎng)科共同干預(yù)。向患者及家屬進(jìn)行健康教育，向患者及家屬介紹放療相關(guān)知識(shí)，解釋并發(fā)癥的發(fā)生原因以及預(yù)后情況，改善其焦慮的心情，減輕其心理負(fù)擔(dān)，提高其配合程度。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1PG-SGA(Patient-generated subjective global assessment)評分 PG-SGA是美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)(ASPEN)推薦的腫瘤患者營養(yǎng)篩查的首選方法，是現(xiàn)階段應(yīng)用最廣泛的營養(yǎng)篩查工具之一。我院營養(yǎng)科每周對入組的患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，對于NRS2002營養(yǎng)風(fēng)篩查評分≥3分的患者再進(jìn)行PG-SGA評分。根據(jù)評分將患者進(jìn)行營養(yǎng)分類，0～3分為營養(yǎng)正常，4～8分為中度營養(yǎng)不良，>8分為重度營養(yǎng)不良，并據(jù)此決定是否給予營養(yǎng)支持。

1.3.2NRS 2002(Nutrition risk screening 2002)營養(yǎng)風(fēng)篩查評分 NRS 2002是在2002年，歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會(huì)(European society of parenteral and enteral nutrition，ESPEN)以Kondrup為首的專家組在128個(gè)隨機(jī)對照臨床研究(Randomized controlled clinical trials，RCT)的基礎(chǔ)上，發(fā)展了一個(gè)有客觀依據(jù)的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具。該工具是迄今為止唯一以128個(gè)隨機(jī)對照研究作為循證基礎(chǔ)的營養(yǎng)篩查工具，信度和效度在歐洲已得到驗(yàn)證。

1.3.3生活質(zhì)量 采用歐洲腫瘤研究與治療組織生活質(zhì)量測定量表(European organization for research and treatment，EORTC QLQ-C30)評價(jià)，對患者在院期間的生活質(zhì)量情況進(jìn)行客觀評價(jià)與分析。

1.3.4血液學(xué)毒性反應(yīng) 治療過程中，每周監(jiān)測血常規(guī)， 血液學(xué)毒性按RTOG急性放射性損傷分級標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)[4]。

2 結(jié)果

2.1NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評分 見表2。

表2 兩組食管癌患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評分比較±s) 分

2.2兩組食管癌患者血液毒性檢查比較 見表3。

表3 兩組食管癌患者血液毒性檢查比較 例

2.3兩組食管癌患者放療期間生活質(zhì)量評價(jià)量表評分比較 見表4。

表4 兩組食管癌患者放療期間生活質(zhì)量評價(jià)量表評分比較±s) 分

3 討論

頭頸部及消化道腫瘤放療患者營養(yǎng)不良發(fā)生率及體質(zhì)量下降程度最高。營養(yǎng)評估是腫瘤患者治療的前提，早期營養(yǎng)干預(yù)能明顯改善放療患者的營養(yǎng)狀況、提高療效[5]。造成腫瘤病人營養(yǎng)不良的重要原因在于巨大的能量消耗和低效率的能量利用。 腫瘤在生長過程中奪取或消耗機(jī)體營養(yǎng)物質(zhì)，釋放毒素引起機(jī)體代謝異常，而腫瘤產(chǎn)生的相關(guān)癥狀直接影響營養(yǎng)物質(zhì)的消化和吸收，放療及同步放化療產(chǎn)生的副作用也是影響患者營養(yǎng)狀態(tài)的因素之一[6]。

為了提高腫瘤患者治療耐受性以及生活質(zhì)量，營養(yǎng)支持已成為必不可少的手段之一。Isenring等[7]研究表明，對于頭頸部以及消化道腫瘤化療患者早期營養(yǎng)干預(yù)可減少體質(zhì)量丟失，提高患者營養(yǎng)狀態(tài)、生活質(zhì)量以及功能狀態(tài)等。有學(xué)者[8]通過早期腸內(nèi)營養(yǎng)，提高頭頸部腫瘤患者治療耐受性以及減少患者住院時(shí)間。對于存在嚴(yán)重消化道黏膜炎及放射性腸炎患者，腸外營養(yǎng)對患者的臨床結(jié)局也有積極影響[9]。不同時(shí)期的患者，營養(yǎng)治療的目的也不完全相同。對于非終末期腫瘤患者，營養(yǎng)干預(yù)可預(yù)防和治療營養(yǎng)不良，從而提高患者治療依從性、耐受性、生活質(zhì)量等；而對于終末期患者而言，保證生活質(zhì)量，是營養(yǎng)支持最重要的目標(biāo)[10]。

本研究通過對食管癌患者放療期間的體質(zhì)量監(jiān)測，每周進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查來調(diào)查患者的營養(yǎng)攝入狀況，與此同時(shí)，對患者進(jìn)行血液學(xué)檢查，調(diào)查患者的骨髓抑制情況，在患者出現(xiàn)不同放療副反應(yīng)時(shí)，聯(lián)合營養(yǎng)科對患者進(jìn)行營養(yǎng)攝入等方面的護(hù)理干預(yù)，從而協(xié)助患者完成放療，并提高患者的生活質(zhì)量，改善預(yù)后。

[1] 周麗珍,楊海華,周麗春.58例局部中晚期胸段食管癌患者術(shù)前同步放化療營養(yǎng)干預(yù)和護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2014,21(6):52-53.

[2] Ng K,Leung SF,Johnson PJ,et al.Nutritional consequences of radiotherapy in nasopharynx cancer patients[J].Nutr Cancer,2004,49(2):156-161.

[3] 康瑞,蔣新云,范如英.中晚期食管癌患者同步放化療的護(hù)理[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志,2010,27(10):914-915.

[4] Long HJ III,Bundy BN,Grendys EC Jr,et al.Randomized phase III trial of cisplatin with or without topotecan in carcinoma of the uterine cervix:A gynecology oncology group study[J].J Clin Oncol 2005;23(21):4626-4633.

[5] 李嘉琪,羅紅雨,欒瑾微.癌性營養(yǎng)不良在放療中的研究進(jìn)展[J].實(shí)用腫瘤學(xué)雜志,2015,29(1):93-96.

[6] 吳國豪.惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良的原因及防治對策[J].中華胃腸外科雜志,2010,13(3):170-172.

[7] Isenring EA C S,Bauer JD.Nutrition intervention is beneficial in oncology outpatients receiving radiotherapy to the gastrointestinal or head and neck[J].British journal of cancer,2004,9(1):447-452.

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[9] Loiudice TA L J.Treatment of radiation enteritis:A comparison study[J].Am J Gastroenterol,1983,78(8):481-487.

[10] CSCO腫瘤營養(yǎng)治療專家委員會(huì).惡性腫瘤患者的營養(yǎng)治療專家共識(shí)[J].臨床腫瘤學(xué)雜志,2012,17(1):59-73.

華羽晨(1992-)，女，江蘇南京，本科，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

R473.73

： BDOI： 10.16821/j.cnki.hsjx.2017.17.021

2016-10-17)