胡建麗 賈麗華 金艷艷 何新愛

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬東陽醫(yī)院，浙江 東陽 322100)

品管圈活動(dòng)在降低ICU導(dǎo)管血行相關(guān)性感染率中的應(yīng)用

胡建麗 賈麗華 金艷艷 何新愛

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬東陽醫(yī)院，浙江 東陽 322100)

目的探討開展品管圈活動(dòng)在降低重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)導(dǎo)管血行相關(guān)性感染率中的應(yīng)用效果。方法成立品管圈活動(dòng)小組，選定降低ICU導(dǎo)管血行相關(guān)性感染率為活動(dòng)主題，對ICU導(dǎo)管血行相關(guān)性感染率現(xiàn)況進(jìn)行調(diào)查，分析感染率高的原因，制定相應(yīng)的整改措施并組織實(shí)施。結(jié)果通過品管圈活動(dòng)，ICU醫(yī)護(hù)人員對集束化干預(yù)策略執(zhí)行的依從性明顯提高，導(dǎo)管血行相關(guān)性感染率由0.741%下降到0.099%,縮短了危重病人的住院日數(shù)，進(jìn)而降低了醫(yī)療成本，提高了醫(yī)療質(zhì)量。結(jié)論品管圈活動(dòng)在降低ICU導(dǎo)管血行相關(guān)性感染率中的效果明顯，值得推廣。

品管圈； 重癥監(jiān)護(hù)室； 導(dǎo)管血行相關(guān)性感染； 護(hù)理

Quality control cricle; Intensive care unit; Catheter blood line related infection; Nursing

導(dǎo)管血行相關(guān)性感染(CLABSI):指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48h內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱(T>38 ℃)、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外無其他明確感染源[1]。CLABSI感染率=( CLABSI感染總?cè)藬?shù)/血管導(dǎo)管插管總天數(shù))×100%。醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展使各種血管內(nèi)導(dǎo)管廣泛應(yīng)用于臨床，尤其在重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)。這些導(dǎo)管在為患者提供治療所需的靜脈通路的同時(shí)，隨之產(chǎn)生的并發(fā)癥也日益突出，延長了病人的住院時(shí)間，增加了病死率，加重了醫(yī)療成本。因此，采取有效措施減少導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生就顯得尤為重要。我院ICU為降低導(dǎo)管血行相關(guān)性感染率，于2015年4-11月進(jìn)行品管圈活動(dòng)，收到了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我科2015年1-11月發(fā)生導(dǎo)管血行相關(guān)性感染病例為研究對象。將其中2015年1-3月發(fā)生導(dǎo)管血行相關(guān)性感染病例設(shè)為活動(dòng)前組，2015年9-11月發(fā)生導(dǎo)管血行相關(guān)性感染病例設(shè)為活動(dòng)后組?；顒?dòng)前組ICU導(dǎo)管血行相關(guān)性感染率為0.741%,見表1。

表1 活動(dòng)前組ICU導(dǎo)管血行相關(guān)性感染率表

1.2方法

1.2.1成立品管圈小組 我科按照自愿參加的原則，由10名醫(yī)護(hù)人員組成一個(gè)品管圈，選出圈長1名、副圈長2名，均由護(hù)理組長擔(dān)任。經(jīng)智力激勵(lì)法投票決定了圈名：綠絲帶圈；圈員7名，包括院控員1名，醫(yī)生1名，護(hù)士5名，所有成員接受了21h以上的QCC相關(guān)知識培訓(xùn)。院感科要求導(dǎo)管血行相關(guān)性感染率控制在0.5%以內(nèi)，而統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)2014年我科導(dǎo)管血行相關(guān)性感染控制多次未達(dá)標(biāo)，需要改善，故將降低ICU導(dǎo)管血行相關(guān)性感染率列為本次品管圈改善的主題。根據(jù)《美國預(yù)防血管導(dǎo)管感染指南(2011)》推薦，集束化干預(yù)策略是目前降低導(dǎo)管血行相關(guān)性感染的有效方法[2]，我們針對科室集束化干預(yù)策略實(shí)施情況進(jìn)行深入探討，并實(shí)施品管活動(dòng)。

1.2.2調(diào)查方法 對2015年1-3月發(fā)生導(dǎo)管血行相關(guān)性感染病例進(jìn)行分析，其中性別、年齡、病種、細(xì)菌分布不可控制，不做進(jìn)一步分析。因指南推薦集束化干預(yù)策略是目前降低導(dǎo)管血行相關(guān)性感染的有效方法，而集束化策略包括置管、維護(hù)、評估三部分，所以這三部分做為本期活動(dòng)重點(diǎn)。為了集束化策略便于查檢，我們將具體措施歸類制定查檢表， 收集了從2015年4月22日-5月9日的深靜脈穿刺置管、維護(hù)及監(jiān)測情況，詳見表2～表4。

表2 集束化策略查檢表

表3 集束化干預(yù)策略查檢統(tǒng)計(jì)表

表4 集束化干預(yù)策略缺失率統(tǒng)計(jì)表 %

1.2.3分析ICU導(dǎo)管血行相關(guān)性感染率高的現(xiàn)況和設(shè)立目標(biāo) 集束化干預(yù)策略查檢顯示：置管時(shí)無菌屏障最大化、導(dǎo)管日常維護(hù)、首選鎖骨下靜脈這三項(xiàng)缺失率占72.8%，是本次活動(dòng)改善問題點(diǎn)。品管圈成員集思廣益，利用頭腦風(fēng)暴法對置管時(shí)無菌屏障最大化、導(dǎo)管日常維護(hù)、首選鎖骨下靜脈等方面缺失率高進(jìn)行原因分析，發(fā)現(xiàn)主要原因?yàn)椋何创┮淮涡允中g(shù)衣，未規(guī)范使用大鋪巾，接口消毒少于15s，輸液前稀肝素未沖管，敷料選擇錯(cuò)誤，未首選鎖骨下靜脈。根據(jù)上述原因，又進(jìn)行因果分析，繪制、整理原因分析關(guān)聯(lián)圖，找出造成置管時(shí)無菌屏障最大化、導(dǎo)管日常維護(hù)、首選鎖骨下靜脈缺失率高的末端原因，為指南培訓(xùn)沒有考核、手術(shù)衣沒有固定放置位置、手術(shù)衣放置位置不明顯、置管物品放置在不同地方、廠家未準(zhǔn)備大鋪巾、鋪巾直接覆蓋病人臉部、看不見血管、置管及導(dǎo)管維護(hù)無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、敷料品種單一、沒有懲罰制度、無人監(jiān)督置管過程。院感科控制導(dǎo)管血行相關(guān)感染率(CLABSI)為0.5%，文獻(xiàn)查證CLABSI為0.29%～1.13%，根據(jù)現(xiàn)況值、圈能力、改善重點(diǎn)，品管小組討論決定將CLABSI的目標(biāo)值降至0.29%。

1.2.4對策及實(shí)施

1.2.4.1指南培訓(xùn)并考核 由科內(nèi)感控護(hù)士對全科人員進(jìn)行《2011年血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防指南》的解讀與培訓(xùn)，后由院感科出題，對全科人員進(jìn)行院感相關(guān)知識考試。實(shí)施檢查一：在指南培訓(xùn)后1周對全科人員進(jìn)行院感知識考試，結(jié)果考核成績平均為87分(70分以上為達(dá)標(biāo))。

1.2.4.2配備置管專用車，醒目標(biāo)識，定點(diǎn)放置 品管圈成員頭腦風(fēng)暴想出參照操作考試使用的治療車，選擇空置的一輛搶救車自行改裝成中心靜脈置管插管車。置管車內(nèi)放置各類導(dǎo)管、手術(shù)衣、口罩、帽子、垃圾袋。貼上醒目標(biāo)識，放置在負(fù)壓病房門口，地面定點(diǎn)標(biāo)識。每周由辦公班檢查物品數(shù)量，并及時(shí)補(bǔ)充。實(shí)施檢查二：統(tǒng)計(jì)2015年8月1-30日置管過程手術(shù)衣使用率達(dá)100%，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。

1.2.4.3制定置管標(biāo)準(zhǔn)并培訓(xùn) 病人臉部使用支架，B超定位。品管圈成員尋找床邊可供支撐的設(shè)備，發(fā)現(xiàn)使用呼吸機(jī)支架支撐大鋪巾較為妥當(dāng)，能有效防止因鋪巾直接覆蓋病人臉部，造成病人不適而不能配合維持穿刺體位。如看不見血管則采用B超定位穿刺，提高穿刺成功率；由科主任對全科醫(yī)師進(jìn)行B超血管定位技能和無菌B超探頭袋使用培訓(xùn)。由治療組長講解、示范穿刺前大鋪巾(根據(jù)需求自制)使用規(guī)范及注意事項(xiàng)。品管小組根據(jù)指南和操作規(guī)范制定適合本科室的置管操作流程，對皮膚消毒范圍做了具體標(biāo)記(如鎖骨下靜脈，以穿刺點(diǎn)為中心直徑為15 cm的圓，上至斜方肌外緣,下至乳頭水平，左右至正中線及腋前線)，并進(jìn)行培訓(xùn)。實(shí)施檢查三:在完成置管新流程培訓(xùn)后，小組收集2015年8月1-30日置管情況，其中3例屬鎖骨下靜脈置管禁忌證，故未首選，剔除禁忌證病例，置管操作達(dá)標(biāo)率100%，已達(dá)標(biāo)。

1.2.4.4使用新型敷料，制定導(dǎo)管維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)并培訓(xùn) 申請3M公司新型敷料并外派科內(nèi)資深護(hù)士參加靜脈置管護(hù)理學(xué)習(xí)班。制定新型敷料使用規(guī)范：置管當(dāng)天和局部有滲血滲液時(shí)置管使用3M傷口敷料，出汗多的患者使用紗布，每天更換；置管第二天、無滲血滲液時(shí)使用3M透明敷料或3M固定翼敷料，每周更換，有卷邊及時(shí)更換。品管小組根據(jù)指南、文獻(xiàn)及操作規(guī)范制定導(dǎo)管維護(hù)操作標(biāo)準(zhǔn)流程，制作導(dǎo)管維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)操作視頻并培訓(xùn)全科護(hù)士。實(shí)施檢查四：在完成導(dǎo)管維護(hù)新流程培訓(xùn)后，小組收集2015年8月1-30日導(dǎo)管維護(hù)情況，查檢24例，達(dá)標(biāo)20例，改善后導(dǎo)管維護(hù)操作達(dá)標(biāo)率83.33%，達(dá)到目標(biāo)要求。

1.2.4.5制定獎(jiǎng)懲措施 將稀肝素沖管的護(hù)理操作由輸液前更改為交接班時(shí)實(shí)施，白班稀肝素由辦公班提前統(tǒng)一配置，夜班由責(zé)任護(hù)士各自配置。科會(huì)規(guī)定交接班時(shí)發(fā)現(xiàn)堵管，責(zé)任在交班者；交班后發(fā)現(xiàn)堵管，責(zé)任在接班者，發(fā)現(xiàn)1例堵管扣質(zhì)量效益25元，并列入年終考核。實(shí)施檢查五：小組從2015年8月1-30日導(dǎo)管維護(hù)情況統(tǒng)計(jì)資料中，管道通暢100%，未發(fā)現(xiàn)1例堵管，達(dá)到目標(biāo)。

1.2.4.6院感科人員檢查，明確職責(zé) 品管小組與院感科討論決定：院感科感控人員每周三參加科室晨會(huì)；每周一次檢查醫(yī)護(hù)人員洗手依從性、院感措施實(shí)施情況及ICU目標(biāo)性監(jiān)測表記錄完整性和真實(shí)性；責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)監(jiān)督和記錄置管過程。實(shí)施檢查六：小組回顧查閱2015年8月1-30日置管病例與對應(yīng)ICU感染目標(biāo)性監(jiān)測記錄單，完整率100%，達(dá)到目標(biāo)。

1.3觀察指標(biāo) 對兩組病例ICU導(dǎo)管血行相關(guān)性感染率進(jìn)行比較分析。

2 結(jié)果

2.1開展品管圈活動(dòng)的有形成果 通過綠絲帶圈的管理，我科在2015年9-11月導(dǎo)管血行相關(guān)性感染率平均值為0.099%，導(dǎo)管血行相關(guān)性感染率由改善前0.741%下降到改善后的0.099%，達(dá)到活動(dòng)目標(biāo)。降低導(dǎo)管血行相關(guān)性感染率目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=(改善前-改善后)/(改善前-目標(biāo)值)×100%=(0.741%-0.099%)/(0.741%-0.29%)×100%=142.35%?；顒?dòng)后組導(dǎo)管相關(guān)感染率情況，見表5。

表5 活動(dòng)后組ICU導(dǎo)管血行相關(guān)性感染率統(tǒng)計(jì)表

鞏固期檢查2015年12月-2016年2月導(dǎo)管血行相關(guān)感染率，在檢查期間我科導(dǎo)管血行相關(guān)性感染率為0.064%，說明QCC小組的措施長期有效，有望實(shí)現(xiàn)國際標(biāo)準(zhǔn)零感染目標(biāo)。

2.2開展品管圈活動(dòng)的無形成果 通過品管圈活動(dòng)，小組成員在品管手法掌握程度、溝通能力、管理能力、知識面、榮譽(yù)感等方面有不同程度的提高，并繪制雷達(dá)圖，見圖1。

圖1 無形成果雷達(dá)圖

3 體會(huì)

3.1降低ICU導(dǎo)管血行相關(guān)性感染率的重要性 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI)是一類嚴(yán)重的醫(yī)院感染,一旦發(fā)生，危及患者生命[3]。ICU收住的患者通常經(jīng)歷了重大手術(shù)或病情危重、抵抗力差、伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，其院內(nèi)感染的發(fā)生率是普通病房的3～5倍，而血管置管作為患者輸液、輸血及營養(yǎng)支持和血流動(dòng)力監(jiān)測通道的同時(shí)，也使患者處于CRBSI高風(fēng)險(xiǎn)之中[4]。ICU患者一旦發(fā)生CRBSI,可顯著提高患者的病死率和醫(yī)療負(fù)擔(dān),并占用大量醫(yī)療資源[5]，所以嚴(yán)格執(zhí)行CLABSI 預(yù)防與控制措施尤為重要。

3.2品管圈活動(dòng)對降低ICU導(dǎo)管血行相關(guān)性感染率的有效性 品管圈增強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員自發(fā)解決問題的意識和能力，實(shí)現(xiàn)從“要我做”到“我要做”觀念的轉(zhuǎn)變。

通過活動(dòng)前導(dǎo)管相關(guān)感染率數(shù)據(jù)收集、呈現(xiàn)，與國際、國內(nèi)比較，用事實(shí)說話，讓科內(nèi)人員清楚看到自身的不足，進(jìn)而提高了認(rèn)識；在集束化干預(yù)策略執(zhí)行過程中，圈員、圈友們紛紛集思廣益、獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策，對照指南、查找相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合科室實(shí)際，制定出適合本科室，利于執(zhí)行、推廣的集束化干預(yù)對策；對照指南和操作規(guī)范制定適合本科室的置管操作流程和導(dǎo)管維護(hù)操作標(biāo)準(zhǔn)流程，并在實(shí)際工作中一一加以落實(shí)。院感科感控員督促將各項(xiàng)集束化干預(yù)對策執(zhí)行到位，并參與檢查醫(yī)護(hù)人員洗手依從性、院感措施實(shí)施情況及ICU目標(biāo)性監(jiān)測表記錄完整性和真實(shí)性。一系列對策實(shí)施后，ICU導(dǎo)管血行相關(guān)性感染率明顯降低，并持續(xù)維持在目標(biāo)值以下。

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[5] Benedetta A.Report on the burden of endemic health care-associated infection worldwide[EB/OL].[2013-12-15].http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/80135/1/978924150 1507_eng.pdf.

胡建麗(1971-),女，浙江東陽，大專，主管護(hù)師，護(hù)士長,從事臨床護(hù)理及管理工作

R472,R473

： CDOI： 10.16821/j.cnki.hsjx.2017.17.012

2017-03-06)