潘文彥 趙慧華 鐘鳴 蔡詩凝

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院外科監(jiān)護(hù)室,上海 200032)

信息化血糖采集系統(tǒng)在ICU患者血糖管理中的應(yīng)用

潘文彥 趙慧華 鐘鳴 蔡詩凝

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院外科監(jiān)護(hù)室,上海 200032)

目的探索信息化血糖采集系統(tǒng)對重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)患者血糖管理的效果。方法運(yùn)用信息化血糖采集系統(tǒng)在ICU采集811例患者的16 153個(gè)血糖數(shù)據(jù)，根據(jù)患者的不同結(jié)局進(jìn)行分析。結(jié)果信息化血糖采集系統(tǒng)利于掌握患者血糖趨勢。61～80歲患者血糖(10.41±4.10)mmol/L，顯著高于其他年齡段；有糖尿病病史者血糖(10.80±3.52)mmol/L,均值明顯高于無糖尿病病史者的(8.51±3.44)mmol/L。死亡患者血糖均值及變異系數(shù)、低血糖及高血糖發(fā)生率均明顯高于非死亡患者。結(jié)論信息化血糖采集系統(tǒng)使數(shù)據(jù)的采集記錄、整合分析更加高效準(zhǔn)確，也有利于控制ICU患者血糖波動(dòng)的幅度和改善患者結(jié)局。

信息化； 血糖； 重癥監(jiān)護(hù)室； 護(hù)理

Informationization; Blood glucose; Intensive care unit； Nursing

隨著信息化的發(fā)展，電子信息技術(shù)已滲透至臨床醫(yī)學(xué)，如電子病歷、His(Hospital information system)系統(tǒng)以及OA(Office automation)系統(tǒng)等，為臨床工作帶來了極大的便捷和幫助。早在上個(gè)世紀(jì)，美國等發(fā)達(dá)國家已將信息化系統(tǒng)應(yīng)用于患者血糖監(jiān)測，實(shí)現(xiàn)了對住院患者血糖數(shù)據(jù)的電子化記錄和管理，減輕了醫(yī)護(hù)人員的負(fù)擔(dān)[1-2]。國內(nèi)也有醫(yī)院逐漸開始探索信息化系統(tǒng)在血糖監(jiān)測中的應(yīng)用，為各大醫(yī)院采用信息化系統(tǒng)對住院患者的血糖管理提供了經(jīng)驗(yàn)借鑒[3]。由于危重癥患者病情重，無論既往是否存在血糖代謝障礙，在應(yīng)激狀態(tài)下(如感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等)都可能出現(xiàn)血糖代謝障礙，血糖穩(wěn)態(tài)失調(diào)。2016年我院外科重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)對住院患者實(shí)施了100%信息化血糖管理，為危重癥患者的血糖管理提供了依據(jù)和經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究分析了2016年5-10月上海市某三甲醫(yī)院ICU所有患者的血糖數(shù)據(jù)。該監(jiān)護(hù)室共有28張床位，收治普外、胸外、腦外及骨科的危重癥患者。剔除無效及缺失的數(shù)據(jù)，排除未轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室的患者，共有811例患者納入本研究，共采集血糖標(biāo)本16 153次。其中，年齡跨度為13～96歲，均值為(61.41±15.51)歲；男性485例，女性326例；死亡36例，非死亡775例；有糖尿病病史者143例，無糖尿病病史者668例；APACHEⅡ評分最小值為0，最大值為64分，均值為(10.88±7.13)分。

1.2方法

1.2.1調(diào)查方法 患者均采用血糖信息化采集系統(tǒng)，即血糖儀與數(shù)據(jù)庫聯(lián)網(wǎng)。測量血糖時(shí)，在血糖儀界面選擇患者床位，所測得數(shù)據(jù)會(huì)即時(shí)傳送至數(shù)據(jù)庫，可在電腦數(shù)據(jù)庫端查看患者的血糖值及趨勢圖。

1.2.2研究工具 本研究采用華益精點(diǎn)血糖儀，設(shè)備號(hào)為0P1P16C01000010和0P1P15H01000017。研究人員與軟件工程師共同設(shè)計(jì)數(shù)據(jù)庫界面及標(biāo)簽，便于數(shù)據(jù)查看分析。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及分析，描述統(tǒng)計(jì)患者的一般資料及血糖值；獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)及非參數(shù)檢驗(yàn)分析不同年齡患者血糖值及人均測量次數(shù)的差異；獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析不同結(jié)局患者血糖均值及變異系數(shù)的差異；卡方檢驗(yàn)分析不同結(jié)局患者低血糖和高血糖發(fā)生率的差異，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1ICU患者一般資料及血糖測量情況 見表1。

表1 ICU患者一般資料及血糖測量情況

注：*表示P<0.05,**表示P<0.01。

2.2ICU患者血糖情況對患者結(jié)局的影響

2.2.1血糖均值及變異系數(shù)對患者結(jié)局的影響 根據(jù)結(jié)局是否死亡分組，進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析，結(jié)果見表2和表3。不同結(jié)局患者血糖均值及變異系數(shù)的極大值、極小值、四分位數(shù)及中位數(shù)詳見圖1。

表2 811例不同結(jié)局患者血糖均值與變異系數(shù)±s)

表3 死亡與非死亡患者血糖均值與變異系數(shù)的差異分析

注：*表示P<0.05,**表示P<0.01。

圖1 不同結(jié)局患者血糖均值與變異系數(shù)的箱圖

2.2.2低血糖及高血糖發(fā)生率對患者結(jié)局的影響 由于ICU患者血糖測量時(shí)間不固定，且較多使用腸內(nèi)和靜脈營養(yǎng)，進(jìn)食和營養(yǎng)補(bǔ)充沒有明顯固定的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，故無法明確餐前血糖及餐后血糖。基于上述治療特點(diǎn)，參閱國內(nèi)外文獻(xiàn)[4-5]，本研究將隨機(jī)血糖低于3.0 mmol/L界定為低血糖，隨機(jī)血糖大于11.1 mmol/L為高血糖。結(jié)果見表4。

表4 死亡與非死亡患者不同血糖范圍的 例次數(shù)及比例 n(%)

注：死亡和非死亡兩組比較,χ2=636.65,df=2，P=0.00。

3 討論

3.1血糖信息化采集系統(tǒng)有助于ICU患者血糖管理

3.1.1數(shù)據(jù)采集與記錄 ICU傳統(tǒng)血糖采集和記錄方式不僅耗時(shí)耗力，也易出現(xiàn)搞錯(cuò)床位或數(shù)據(jù)記錄不準(zhǔn)確或遺忘漏記等。信息化血糖采集系統(tǒng)分為三個(gè)模塊，血糖儀(Glupad)、血糖信息化管理系統(tǒng)(IGMS)和院內(nèi)的His系統(tǒng)。血糖儀及IGMS系統(tǒng)通過局域網(wǎng)接入His系統(tǒng)，可將患者的基本信息導(dǎo)入。護(hù)士只需在測量血糖前在血糖儀界面選擇患者的床位，采集的血糖數(shù)據(jù)就會(huì)實(shí)時(shí)上傳至IGMS數(shù)據(jù)庫中。無需轉(zhuǎn)抄，避免了出錯(cuò)環(huán)節(jié)。

3.1.2數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及分析 所有患者的血糖數(shù)據(jù)都保存在IGMS系統(tǒng)的數(shù)據(jù)庫中，醫(yī)護(hù)人員可隨時(shí)點(diǎn)擊查看，方便定期匯總分析。此外，IGMS系統(tǒng)還能夠根據(jù)治療或研究的需要生成個(gè)性化的血糖分析報(bào)告，幫助醫(yī)護(hù)人員全面了解患者在ICU住院期間的血糖動(dòng)態(tài)變化及治療效果。信息化系統(tǒng)對血糖數(shù)據(jù)的存儲(chǔ)整合和匯總，也為臨床科研、教學(xué)和治療提供數(shù)據(jù)的支撐。

3.2ICU患者的血糖情況與患者結(jié)局密切相關(guān)

3.2.1血糖均值及變異系數(shù)對ICU患者死亡率的影響 高血糖與病死率和并發(fā)癥的發(fā)生率相關(guān),這是國內(nèi)外?？茖W(xué)者和ICU學(xué)者公認(rèn)的事實(shí)[6]。因此，近來有許多研究學(xué)者對重癥患者血糖的控制，由血糖值范圍的研究轉(zhuǎn)移到血糖波動(dòng)情況的研究，血糖值的增加不僅僅對患者的預(yù)后產(chǎn)生不良的影響，血糖波動(dòng)同樣會(huì)對機(jī)體帶來很大的損傷[7]。有研究[8]表明，血糖變異系數(shù)對預(yù)后判斷的敏感性和特異性均高于血糖均值。本研究結(jié)果與以往研究相符，死亡組血糖均值和變異系數(shù)顯著高于非死亡組，尤其是血糖變異系數(shù)；死亡組血糖值的四分位數(shù)和中位數(shù)也明顯高于非死亡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此可見，對于ICU患者來說，控制應(yīng)激性高血糖，防止血糖大幅度波動(dòng)，是改善患者結(jié)局的重要治療原則。且血糖波動(dòng)比血糖值范圍對患者的預(yù)后影響更大，所以需要緩慢平穩(wěn)地降低患者的血糖值，減少因血糖波動(dòng)而對組織器官造成的影響。

3.2.2低血糖及高血糖事件發(fā)生率對ICU患者死亡率的影響 有研究[9]顯示，血糖大于11 mmol/L時(shí)，重癥患者的死亡率接近40%，且有研究[10]以血糖11.1 mmol/L為界值時(shí)，大于11.1 mmol/L組28 d病死率均高于小于11.1 mmol/L組患者。如上所述，高血糖與患者的死亡率密切相關(guān)，而血糖過低也可能導(dǎo)致神經(jīng)、腦細(xì)胞不可逆的損害，甚至死亡。本研究結(jié)果顯示，死亡組患者經(jīng)歷低血糖事件所占比例為1.2%，高血糖事件所占比例高達(dá)44.0%，遠(yuǎn)高于非死亡組患者；而死亡組患者的血糖處于較理想范圍的比例僅為54.8%，明顯低于非死亡組的74.9%。對于ICU患者來說，驗(yàn)證了低血糖和高血糖事件的高發(fā)增加患者死亡率這一觀點(diǎn)。因此，除了要警惕ICU患者應(yīng)激性高血糖，還要防止過度胰島素治療或危重病情導(dǎo)致的低血糖,以有效改善患者預(yù)后。

3.3ICU患者信息化血糖采集系統(tǒng)對護(hù)理管理和質(zhì)量控制的啟示 本研究結(jié)果顯示，年齡大于60歲的ICU患者，血糖均值明顯高于年齡較低患者。其中，61～80歲患者的血糖均值最高，為(10.41±4.10)mmol/L，其次為81歲以上患者，為(9.26±3.00)mmol/L，最低為40歲以下患者，血糖均值為(7.71±3.01)mmol/L，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。其次，在所有患者血糖過高時(shí)均接受胰島素治療的前提下，糖尿病患者的血糖值(10.80±3.52)mmol/L顯著高于非糖尿病患者(8.51±3.44)mmol/L，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。因此，對于高齡、伴有糖尿病的ICU患者，護(hù)士應(yīng)給予更加嚴(yán)密的血糖監(jiān)測，不能僅僅以即時(shí)血糖作為參考，還要考慮ICU住院期間的血糖動(dòng)態(tài)變化情況。本研究發(fā)現(xiàn)，不同年齡段和基礎(chǔ)疾病患者的人均血糖測量次數(shù)存在顯著差異，能夠?yàn)樽o(hù)理管理者對護(hù)士人力資源的管理提供參考依據(jù)。因此對于分管高齡糖尿病患者的護(hù)理人員應(yīng)充分考慮其工作量和護(hù)理時(shí)數(shù)。信息化血糖采集系統(tǒng)所建立的后臺(tái)數(shù)據(jù)庫為血糖監(jiān)測的質(zhì)量控制提供了平臺(tái)和依據(jù),護(hù)理管理者可通過后臺(tái)系統(tǒng)查詢血糖測量時(shí)間點(diǎn)的正確性，低血糖、高血糖的上報(bào)和處理是否及時(shí)等等。

綜上所述，信息化血糖采集系統(tǒng)有助于ICU患者的血糖管理。雖然我院外科監(jiān)護(hù)室已完全采用電子化血糖采集系統(tǒng)，但仍需要多方面進(jìn)一步探索與完善。

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潘文彥(1979-)，女，上海，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長，從事護(hù)理管理和臨床護(hù)理工作

趙慧華，E-mail：zhao.huihua@zs-hospital.sh.cn

R473.58

： CDOI： 10.16821/j.cnki.hsjx.2017.17.011

2017-02-28)