李雪

摘 要：目的 為了提高社會醫(yī)療保險道德風(fēng)險防范控制的工作效率及質(zhì)量，從而保證社會醫(yī)療保險工作處于順利開展?fàn)顟B(tài)，進而積累更多的工作經(jīng)驗。方法 綜述社會醫(yī)療保險概念的基礎(chǔ)上，分析社會醫(yī)療保險道德風(fēng)險的產(chǎn)生原因，并且進行相對應(yīng)的防范控制措施加以擴展探究。結(jié)果 目前社會出現(xiàn)醫(yī)療保險道德風(fēng)險的原因相對復(fù)雜，其主要包括以下涵蓋信息不對稱、治療不確定、醫(yī)院性質(zhì)以及付費項目4方面內(nèi)容。結(jié)論 主要從醫(yī)療方、保險機構(gòu)方及患者方方面提出相對應(yīng)的預(yù)防措施，從而有效控制社會醫(yī)療保險的道德風(fēng)險。

關(guān)鍵詞：社會醫(yī)療保險；道德風(fēng)險；防范控制

1.社會醫(yī)療保險道德風(fēng)險的產(chǎn)生原因分析

道德風(fēng)險主要起源于80年代，其主要原因在于市場管制出現(xiàn)問題，詳細點說，是指在某種保險條例下，由于代理人與委托人之間出現(xiàn)了信息不符問題，從而使得代理人在追求個人經(jīng)濟利益最大化的過程中，做出了一些損害委托人的經(jīng)濟利益的一些過分行為，特別是社會醫(yī)療保險制度，受醫(yī)療市場特殊性及復(fù)雜性的影響，醫(yī)方、保方及患方三者間信息不對稱，造成道德風(fēng)險的發(fā)生率高于其他行業(yè)[1]。同時，隨著網(wǎng)絡(luò)經(jīng)濟形式的出現(xiàn)，國際社會醫(yī)療保險體制內(nèi)出現(xiàn)了“第三方支付”，直接導(dǎo)致了道德風(fēng)險，同時由于社會醫(yī)療保險支付制度特殊性的限制，導(dǎo)致受保險者無法進行直接支付或者部分支付操作。

“第三方支付”制度有利有弊，促使醫(yī)患雙方形成“交易免費”感受，盡管醫(yī)療保健的生活成本不可能為負且數(shù)額巨大，但是醫(yī)患雙方在診療過程中存在“零成本”可能性，特別是涉及私人成本[2]。同時，由于醫(yī)療保健供給方不具有購買支付的限制，從而出現(xiàn)了私人成本嚴重脫離社會成本的情況。隨著社會醫(yī)療保險覆蓋范圍的推廣，受保方個人的社會行為責(zé)任越少，詳細點說就是承擔(dān)損失的行為動機越少、受保方經(jīng)濟收益越大。

2.社會醫(yī)療保險道德風(fēng)險的防范控制措施分析

2.1醫(yī)方防范控制

在實際防范控制的過程中，醫(yī)院主動轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)工作理念，堅持實事求是的工作原則，將藥品與醫(yī)療服務(wù)經(jīng)營相分離，盡可能采取外部化經(jīng)營管理，即醫(yī)方開處方-藥店售藥-患者購藥，不斷增強社會醫(yī)療保險機構(gòu)的管理水平，由其牽頭做好藥品經(jīng)營內(nèi)部化管理工作，并且醫(yī)療設(shè)備及器械實行限制化管理，針對成本高且使用率低的大型醫(yī)療設(shè)備及器械實行區(qū)域共享制度避免醫(yī)院多次購買提高檢查價格[3]。與此同時，針對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)引進設(shè)備及器械“誤用賠付制”，其具體的賠付標(biāo)準需要嚴格遵守全國各類別設(shè)備及器械檢查顯陽率，例如：一旦醫(yī)療器械檢查顯陽率低于30%情況下，將可以判定此次治療行為為誤診，在此情況下，保險機構(gòu)將有權(quán)拒絕付款，對于這部分費用，就需要醫(yī)務(wù)人員或服務(wù)機構(gòu)承擔(dān)，并且以醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)報酬為基礎(chǔ)制定相應(yīng)收費標(biāo)準，便于委派專職人員管理設(shè)備及器械的收費單據(jù)。

病理機制復(fù)雜性及多樣性與醫(yī)療服務(wù)多樣性及復(fù)雜性存在著密切聯(lián)系，意味著同一種疾病存在著不同價格的治療方案，但是醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)為使自身的經(jīng)濟利益擴大化，往往在為患者治療時，選擇費用較高的治療方案，造成醫(yī)療供給過度，不利于醫(yī)療資源正常供應(yīng)。為此，醫(yī)院在具體的風(fēng)險防范控制的當(dāng)中，需要以醫(yī)院實際的管理水平為前提條件，并且結(jié)合醫(yī)院自身的治療水平，鼓勵參保人自主選擇醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)院，有利于促進參保人良性競爭機制的形成，從而使得以往醫(yī)療資源壟斷局面得到有效的攻破，有利于醫(yī)療服務(wù)工作效率以及質(zhì)量的提高。

同時，不斷完善現(xiàn)有的社會醫(yī)療保險合同管理機制，保險機構(gòu)定期核對檢查患者付費單據(jù)及處方，逐步構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評估制度，促使患方、企業(yè)及保險機構(gòu)廣泛參與醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)療費用監(jiān)督環(huán)節(jié)。此外，不斷改變原有的醫(yī)療支付制度，統(tǒng)一支付總定額預(yù)算方法，將醫(yī)療費用控制于合理范圍內(nèi)，進一步壓縮醫(yī)療保險成本，并且逐步以按病種診斷付費法替代原有付費方法，即以醫(yī)院級別及疾病類型為制定各項醫(yī)療服務(wù)的收費標(biāo)準。

2.2保方防范控制

在實際防范控制的過程中，保險機構(gòu)主動轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)工作理念，堅持具體問題具體分析的工作原則，不斷完善現(xiàn)有的補償機制，逐步構(gòu)建具有區(qū)域特色的長效監(jiān)督機制，以管理制度為約束抑制醫(yī)方道德風(fēng)險的主要途徑，促使醫(yī)方無需依靠道德風(fēng)險行為滿足經(jīng)濟收益目的，有助于維持醫(yī)院收支平衡，進一步規(guī)范醫(yī)方行為，確保醫(yī)方、患方及機構(gòu)方三者間合作處于順利開展?fàn)顟B(tài)，避免信息不確定性及成本浪費。同時，加大對于管理制度實施流程的重視程度，逐步培養(yǎng)懂醫(yī)學(xué)知識及保險知識的復(fù)合型人才，做到“工作過硬、工作一流”，從根源上認識到道德風(fēng)險防范控制的重要性、緊迫性及必要性，預(yù)防人為因素引發(fā)的道德風(fēng)險。

2.3患方防范控制

在實際防范控制的過程中，醫(yī)院及保險機構(gòu)主動轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)工作理念，堅持可持續(xù)性發(fā)展的工作原則，與患方積極溝通，逐步構(gòu)建共付保險機制，即投保方患病時產(chǎn)生的醫(yī)療費用按一定比例由患方及保險機構(gòu)方共同承擔(dān)，樹立患方壓縮醫(yī)療費用意識，激發(fā)監(jiān)督醫(yī)方的主動性及積極性，有效預(yù)防出現(xiàn)“醫(yī)患合謀”的道德風(fēng)險，并且針對經(jīng)濟發(fā)展較為發(fā)達的地區(qū)，適當(dāng)提高醫(yī)療費用內(nèi)患方支付比例，提倡患方廣泛參與成本管理環(huán)節(jié)，達到監(jiān)督醫(yī)方道德風(fēng)險的目標(biāo)。

同時，受區(qū)域性的限制，我國各地社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌費用支付比例存在著明顯差異性，少部分地區(qū)出現(xiàn)了個人支付比例過低情況，從而使得個人道德風(fēng)險的問題無可避免的發(fā)生了，降低了患方監(jiān)督積極性，同時極易引發(fā)“醫(yī)患合謀”的道德風(fēng)險，患者以及醫(yī)生聯(lián)合騙取保險基金的現(xiàn)象。根據(jù)有效研究資料表明，患者在接受治療時，只要其個人治療費用支付超過30%時，尤其是一些流行性病癥，其發(fā)病率極高，就需要患者支付大部分的治療費用，就可以有效避免出現(xiàn)個人道德風(fēng)險問題。例如：感冒、發(fā)燒或扁桃體發(fā)炎等。此外，政府及相關(guān)部門不斷完善現(xiàn)有的醫(yī)療法律法規(guī)，確保患方醫(yī)療監(jiān)督行為“有法可循、有章可依”，便于行使自身權(quán)利與義務(wù)，例如：隱私權(quán)、保密權(quán)、知情權(quán)、自主選擇權(quán)及健康權(quán)等。

【參考文獻】

[1]胡思洋.大病醫(yī)療保險中醫(yī)保機構(gòu)的道德風(fēng)險問題研究[J].西安財經(jīng)學(xué)院學(xué)報，2017，01（30）：91-96.

[2]張清輝.社會醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險及其規(guī)避[J].合作經(jīng)濟與科技，2014，06（55）：101-102.

[3]楊媚.社會醫(yī)療保險中道德風(fēng)險及防范思考[J].現(xiàn)代商貿(mào)工業(yè)，2013，21（40）：40-41.