吳曉東，王春華，李麗梅，齊萍華，謝 鑫，林東寧

·經(jīng)驗交流·

癌癥惡病質(zhì)藥物治療模式的研究

吳曉東1，王春華2，李麗梅1，齊萍華1，謝 鑫1，林東寧1

目的通過研究比較不同藥物對Ⅰ期和Ⅱ期癌癥惡病質(zhì)患者的治療，探索出最佳治療模式。方法將2年收治服務(wù)的患者150例，依據(jù)就診時間隨機(jī)分為3個治療組(每組50例)，分別為甲氧氯普胺組、甲地孕酮組及糖皮質(zhì)激素組。治療前后分別以患者的食欲改善情況、體重增加情況及卡氏評分(KPS)綜合評估，隨訪12周后評估治療結(jié)果。結(jié)果治療前后的食欲、體重、KPS評分均比對照組明顯改善，有效率分別為49.77%、71.15%、41.92%；對照組分別為15.38%、13.46%、13.46%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論甲地孕酮在晚期腫瘤化療期可改善患者生活質(zhì)量，不良反應(yīng)小，使用方便。

營養(yǎng)風(fēng)險篩查;甲地孕酮片;寧養(yǎng)服務(wù);生活質(zhì)量

癌癥惡病質(zhì)是惡性腫瘤常見的致死因素，超過80%的晚期癌癥患者會出現(xiàn)，直接影響療效，增加并發(fā)癥的發(fā)病率，降低患者的生活質(zhì)量，甚至影響預(yù)后[1]。惡病質(zhì)是晚期癌癥患者常見的綜合征，其臨床表現(xiàn)為慢性、進(jìn)行性、不知不覺的體重下降，經(jīng)常伴有厭食、飽腹感和乏力等表現(xiàn)，且對營養(yǎng)治療不敏感或部分敏感，并伴隨一系列提示惡性腫瘤影響全身多個系統(tǒng)的生化指標(biāo)的改變。近年來，國內(nèi)外已推出針對癌癥惡病質(zhì)篩查、治療和診斷的有效工具，但臨床醫(yī)師重視程度低，使癌性惡病質(zhì)的發(fā)病率居高不下，并顯著影響著臨床患者的患病率、死亡率和生活質(zhì)量。寧養(yǎng)醫(yī)療(HOSPICE)是姑息醫(yī)學(xué)的一部分，寧養(yǎng)院是李嘉誠基金會捐資支持的為貧困癌癥晚期患者提供免費居家醫(yī)療服務(wù)。寧夏人民醫(yī)院于2009年9月成立寧養(yǎng)院，寧養(yǎng)醫(yī)療目的是提高晚期癌癥患者的生活質(zhì)量[2]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：研究對象為明確診斷為癌癥，且為晚期、惡病質(zhì)、貧困、非住院的患者。

1.2 病例選擇:150例患者均為寧夏人民醫(yī)院寧養(yǎng)院自2013年1月-2014年1月服務(wù)的癌癥晚期伴有惡病質(zhì)的患者，平均服務(wù)天數(shù)171.4 d。年齡13～88歲，中位年齡57.7歲，其中男性88例，女性62例。惡性腫瘤：肺癌66例，胃癌、結(jié)直腸癌31例，乳腺癌23例，肝癌14例，胰腺癌11例，其他腫瘤5例。

1.3 研究方法：對確診的Ⅰ期和Ⅱ期癌癥惡病質(zhì)患者150例，預(yù)期壽命>6個月、卡氏生活質(zhì)量評分(KPS)>50分，并且經(jīng)系統(tǒng)了解無進(jìn)食障礙、無嚴(yán)重器官功能障礙、無糖尿病史、家屬和患者溝通與配合良好者。依據(jù)就診時間先后采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查(NRS 2002評分系統(tǒng))系統(tǒng)對患者初步篩查，依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)，確定患者150例。記錄患者的姓名、年齡、性別、診斷及病程，將入組的患者依據(jù)就診時間隨機(jī)分為3個治療組(每組50例)，分別為甲氧氯普胺組(甲氧氯普胺片30 mg/d，12周)、甲地孕酮組(甲地孕酮片160 mg/d，12周)及皮質(zhì)激素組(地塞米松片3 mg/d，12周)。評估治療前后患者的食欲改善和體重增加情況：①體重增加，治療后體重增加 ≥1.0 kg； ②體重穩(wěn)定， 治療后體重減輕 <1.0 kg； ③體重減輕，治療后體重減少≥1.0 kg。生活質(zhì)量評估采用QOL(Quality Of Life)、卡氏評分KPS(Karnofsky)綜合評估，分別在治療前及治療后12周對比評價。

2 結(jié)果

2.1 體重改變情況：在150例患者中Ⅰ期的甲氧氯普胺組33例，治療后體重增加有13例；甲地孕酮組29例，治療后體重增加有23例；皮質(zhì)激素組31例，治療后體重增加有17例；Ⅱ期的甲氧氯普胺組17例，治療后體重增加有3例；甲地孕酮組21例，治療后體重增加有15例；皮質(zhì)激素組19例，治療后體重增加有7例；治療后Ⅰ期患者體重有明顯改善(P<0.05)，Ⅱ期患者甲地孕酮組前后體重有明顯緩解，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1-表2。

表1 家居治療前后患者體重增加情況(n)

表2 家居治療前后患者體重增加情況(n)

2.2 生活質(zhì)量評估：通過寧養(yǎng)醫(yī)療服務(wù)，癌癥晚期患者的QOL及KPS都有了明顯的提高，服務(wù)前與服務(wù)后對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 服務(wù)前后患者生活質(zhì)量改善情況的比較(分

3 討論

癌癥惡病質(zhì)在晚期惡性腫瘤的高發(fā)已嚴(yán)重影響了患者的臨床治療效果和生活質(zhì)量，為減輕癌癥惡病質(zhì)的臨床癥狀，本研究的主要目的是探索更有效的治療方法。2010年英國Kenneth Fearon在《癌癥惡病質(zhì)的定義與分類國際共識》中首次提出，將惡病質(zhì)診斷分為三期：惡病質(zhì)前期(Ⅰ期)，即體重下降≤5%并存在厭食或糖耐量下降等；惡病質(zhì)期(Ⅱ期)，即6 個月內(nèi)體重下降>5%，或基礎(chǔ)體重指數(shù)(BMI)<20 kg/m2者體重下降>2%，或有肌肉減少癥者體重下降>2%；惡病質(zhì)難治期(Ⅲ期)，即預(yù)計生存<3個月，體能狀況(PS )評分低，對抗腫瘤治療無反應(yīng)的終末狀態(tài)[3]。癌癥惡病質(zhì)初步營養(yǎng)風(fēng)險篩查(NRS 2002評分系統(tǒng))系統(tǒng)主要有三方面內(nèi)容：①營養(yǎng)狀況受損評分(0～3)分；②疾病的嚴(yán)重程度(0～3)分；③年齡評分，在以上評分的基礎(chǔ)上年齡≥70歲加1分。NRS評分≥3分為具有營養(yǎng)風(fēng)險，需制定個體治療計劃，NRS評分≤3分沒有營養(yǎng)風(fēng)險，但要每周篩查1次[4]。甲氧氯普胺適用于因胃潴留引起的早期飽脹感和厭食癥的治療，但長期使用可誘發(fā)錐體外系反應(yīng)。皮質(zhì)激素和黃體激素是改善食欲、緩解臨床癥狀但不增加肌肉組織的藥物。皮質(zhì)激素如地塞米松片3～4 mg/d，2～3 d后癥狀可改善，但副作用也同時出現(xiàn)，如肌病、水鈉潴留、胰島素抵抗，在數(shù)周內(nèi)失去其作用，但對改善癌癥末期患者的癥狀是有用的。黃體激素如甲地孕酮片160～320 mg/d，需2個月后癥狀才能緩解，有證據(jù)表明食欲增加，但無體重的增加。醋酸甲地孕酮片是目前歐洲唯一被批準(zhǔn)用于癌癥惡病質(zhì)的藥物，在該領(lǐng)域它擁有最大量的文獻(xiàn)支持，兩者比較，在生存方面沒有明顯的差異，但皮質(zhì)激素的副作用較大。本組研究依據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)將癌癥惡病質(zhì)分期，通過營養(yǎng)風(fēng)險篩查，將150例Ⅰ期和Ⅱ期癌癥惡病質(zhì)患者采用居家服務(wù)模式，定期上門評估，采用甲氧氯普胺片30 mg/d、甲地孕酮片160 mg/d及皮質(zhì)激素組地塞米松片3 mg/d(均為3周)。三種不同品種藥物干預(yù)，隨訪12周后顯示甲地孕酮片對Ⅰ期和Ⅱ期惡病質(zhì)患者效果明顯，治療前后有顯著性差異，在臨床工作中值得推薦。

本研究對癌癥惡病質(zhì)患者的藥物治療模式探索，證實甲地孕酮片可明顯改善癌癥惡病質(zhì)，提高了患者的生存質(zhì)量，同時延長了患者的生存期[5]。旨在發(fā)展和傳播惡病質(zhì)在基礎(chǔ)和臨床方面的知識，并提高醫(yī)護(hù)人員對癌癥惡病質(zhì)的認(rèn)識，幫助改善癌癥患者的生活質(zhì)量。

[1] Campbell CL，Campbell LC.A systematic review of cognitive behavioral interventions in advanced cancer[J].Patient Education and Counseling，2012，89(1):15-24.

[2] 李嘉誠基金會.晚期癌癥患者的寧養(yǎng)療護(hù)[M].汕頭：汕頭大學(xué)出版社，2008：1.

[3] CSCO腫瘤營養(yǎng)治療專家委員會.惡性腫瘤患者的營養(yǎng)治療專家共識[J].臨床腫瘤學(xué)雜志，2012，17(1)：59-73.

[4] Kondrup J，Allison P，Elia M.ESPEN guidelines for nutrition screening 2002[J].Clin Nutr,2006，25：51-85.

[5] Smith AR，Desanto Madeya S，Pérez JE，et al.How women with advanced cancer pray:a report from two focus groups[J].Oncology Nursing Forum，2012，39(3):310-316.

寧夏衛(wèi)生和計劃生育學(xué)會重點科研課題資助項目(2013038)

1.寧夏人民醫(yī)院寧養(yǎng)院，寧夏 銀川 750002 2.寧夏人民醫(yī)院血液腫瘤內(nèi)科，寧夏 銀川 750002

王春華，Email:wchwxd@163.com

10.13621/j.1001-5949.2017.08.0730

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2017-02-14 [責(zé)任編輯]王凱榮