蔡湘怡，李紅林，管雪琴，方 進(jìn)，周 全

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心，廣東 廣州 510630)

冠狀動(dòng)脈CTA聯(lián)合CT心肌灌注成像診斷冠心?。篗eta分析

蔡湘怡，李紅林，管雪琴，方 進(jìn)，周 全*

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心，廣東 廣州 510630)

目的采用Meta分析評(píng)估冠狀動(dòng)脈CT血管成像(CCTA)聯(lián)合心肌CT灌注成像(CTP)診斷冠心病的價(jià)值。方法檢索PubMed、Wed of Science、Cochrane Library、中文學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)及萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)自建庫(kù)以來(lái)至2016年12月、國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的、關(guān)于CCTA聯(lián)合心肌CTP診斷冠心病的中英文文獻(xiàn)。按照診斷試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，采用診斷準(zhǔn)確性研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具-2(QADAS-2)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，采用Meta-disc 1.4軟件分析合并效應(yīng)量并繪制匯總受試者工作特征(SROC)曲線，計(jì)算曲線下面積(AUC)。結(jié)果共納入5篇文獻(xiàn)，共611支冠狀動(dòng)脈，在血管水平CCTA聯(lián)合CTP合并敏感度、特異度、診斷比值比、陽(yáng)性似然比、陰性似然比及各自的95%可信區(qū)間分別為0.96(0.92，0.98)、0.91(0.88，0.94)、206.14(100，424.94)、9.33(5.57，15.61)、0.06(0.03，0.13)；SROC曲線的AUC為0.977。結(jié)論冠狀動(dòng)脈CTA聯(lián)合心肌CTP對(duì)冠心病具有較高的診斷價(jià)值。

冠狀動(dòng)脈疾病；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；血管造影術(shù)；灌注成像；Meta分析

冠狀動(dòng)脈(簡(jiǎn)稱(chēng)冠脈)粥樣硬化性心臟病(coronary artery disease, CAD)已成為我國(guó)居民的第2位死亡原因，僅次于腦卒中[1]。CT冠脈成像(coronary CTA, CCTA)為無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查，對(duì)檢出冠脈病變具有較高的敏感度和特異度，目前已廣泛用于篩查CAD高危人群[2]；常規(guī)CCTA可準(zhǔn)確地在形態(tài)學(xué)方面判斷冠脈狹窄，但難以發(fā)現(xiàn)功能性冠脈狹窄導(dǎo)致的心肌缺血。CT心肌灌注(CT myocardial perfusion, CTP)與CCTA的綜合應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)了在一次檢查中即可無(wú)創(chuàng)獲得冠脈形態(tài)結(jié)構(gòu)和心肌灌注功能的信息，從而為診斷CAD提供更加全面的影像學(xué)證據(jù)[3-4]。本研究采用Meta分析方法，分析國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究，綜合定量評(píng)價(jià)CCTA聯(lián)合CTP對(duì)CAD的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索 檢索PubMed、Wed of Science、Cochrane Library、中文學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)及萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，時(shí)間為自建庫(kù)以來(lái)至2016年12月，國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的關(guān)于CCTA聯(lián)合CTP診斷CAD的中文和英文文獻(xiàn)。中文檢索詞為“冠狀動(dòng)脈CTA”或“CT冠狀動(dòng)脈”、“心肌灌注”、“冠心病”，英文檢索詞為“coronary computed tomography angiography”、“myocardial perfusion imaging”、“coronary artery disease”；研究對(duì)象為“人類(lèi)”；語(yǔ)種限定為“中文”和“英語(yǔ)”。由2名醫(yī)師獨(dú)立檢索，首先閱讀題目和摘要初步篩選文獻(xiàn)，初篩后細(xì)讀全文進(jìn)行二次篩選，交叉核對(duì)各自的篩選結(jié)果，如有分歧則通過(guò)討論達(dá)成一致意見(jiàn)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究目的為探討CCTA聯(lián)合CTP對(duì)CAD的診斷價(jià)值；②以冠脈造影(coronary angiography, CAG)為金標(biāo)準(zhǔn)；③CCTA的診斷標(biāo)準(zhǔn)為冠脈管腔狹窄≥50%，CTP的診斷標(biāo)準(zhǔn)為相應(yīng)供血區(qū)出現(xiàn)大于2個(gè)心肌節(jié)段的灌注缺損(采用美國(guó)心血管影像學(xué)協(xié)會(huì)制定的17節(jié)段分段法[5]；④所有研究人群均行CCTA、CTP及CAG檢查；⑤研究人群為疑似或已知CAD患者，均未行經(jīng)皮冠脈介入治療(percutaneous coronary intervention, PCI)或其他冠脈手術(shù)；⑥可直接或間接獲得四格表參數(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病例數(shù)少于20例或研究血管數(shù)少于60支；②數(shù)據(jù)信息不全或無(wú)法提取四格表參數(shù)；③綜述、會(huì)議和信件類(lèi)文獻(xiàn)；④使用重復(fù)數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。

1.3資料提取 納入文獻(xiàn)的主要特征，包括第一作者、國(guó)家、CT檢查類(lèi)型等；診斷參數(shù)為真陽(yáng)性(true positive, TP)、假陽(yáng)性(false positive, FP)、假陰性(false negative, FN)及真陰性( true negative, TN)等。

1.4質(zhì)量評(píng)價(jià) 按照診斷準(zhǔn)確性研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具-2(Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies, QADAS-2)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]，以3個(gè)等級(jí)(即“是”、“否”、“不清楚”)對(duì)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量和發(fā)生偏倚的可能性進(jìn)行評(píng)價(jià)。質(zhì)量分級(jí)：A級(jí)為文獻(xiàn)符合所有評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，提示發(fā)生偏倚的可能性較低；B級(jí)為僅有一條符合或多條不符合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，提示發(fā)生偏倚的可能性為中等。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Meta-disc 1.4統(tǒng)計(jì)分析軟件。采用Cochran-Q檢驗(yàn)及I2檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)[7-8]，以診斷比值比(diagnostic odds ratio, DOR)作為效應(yīng)量，I2<50%為異質(zhì)性不明顯，采用固定效應(yīng)模型；I2≥50%為存在明顯異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。按照相應(yīng)的效應(yīng)模型合并敏感度(sensitivity, SEN)、特異度(specificity, SPE)、陽(yáng)性似然比(positive likelihood ratio, PLR)、陰性似然比(negative likelihood ratio, NLR)及其95%可信區(qū)間(confidence interval, CI)，繪制匯總受試者工作特征(summary receiver operating characteristic, SROC)曲線，計(jì)算曲線下面積(area under curve, AUC)[9]。

2 結(jié)果

共檢索獲得4 537篇文獻(xiàn)，閱讀題目和摘要后初步篩選獲得相關(guān)文獻(xiàn)28篇；按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)共排除23篇，最終納入5篇文獻(xiàn)[10-14]，包括中文2篇和英文3篇，共納入病例204例，冠脈611支，文獻(xiàn)質(zhì)量均為A級(jí)。研究特征及參數(shù)見(jiàn)表1、2。

2.1異質(zhì)性檢驗(yàn) CCTA和CCTA聯(lián)合CTP的Cochran-Q值分別為1.08和0.90(P=0.90、0.93)，I2值均為0(圖1)，納入文獻(xiàn)間無(wú)明顯異質(zhì)性，使用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。

2.2Meta分析 在血管水平CCTA聯(lián)合CTP的合并SEN、SPE、DOR、PLR、NLR及各自的95%CI分別為0.96(0.92，0.98)、0.91(0.88，0.94)、206.14(100，424.94)、9.33(5.57，15.61)、0.06(0.03，0.13)。CCTA聯(lián)合CTP診斷CAD的SEN和SPE均高于單獨(dú)使用常規(guī)CCTA(表2)。分別繪制CCTA和CCTA聯(lián)合CTP的SROC曲線(圖2)，兩者的AUC分別為0.949和0.977。

表1 納入文獻(xiàn)特征和質(zhì)量

表2 納入文獻(xiàn)的診斷參數(shù)(%)

圖1 異質(zhì)性檢驗(yàn) A. CCTA； B.CCTA聯(lián)合CTP

圖2 SROC曲線 A.CCTA; B.CCTA聯(lián)合CTP

3 討論

目前，因CCTA具有無(wú)創(chuàng)、掃描速度快、密度分辨力高等優(yōu)點(diǎn)，已成為臨床篩查CAD的常規(guī)影像學(xué)檢查手段之一；而CTP技術(shù)的出現(xiàn)，使冠脈CT檢查不再局限于單純地顯示解剖結(jié)構(gòu)，還可通過(guò)心肌灌注的情況反映冠脈狹窄導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)改變，從而發(fā)現(xiàn)功能性狹窄所致的心肌缺血。采用CCTA聯(lián)合CTP的技術(shù)，通過(guò)一次掃描即可同時(shí)獲得冠脈形態(tài)解剖和灌注功能的信息，從而為臨床提供更加全面的影像學(xué)信息。

本研究共納入5篇文獻(xiàn)，質(zhì)量評(píng)價(jià)均為A級(jí)，且所有研究均為前瞻性研究，表明文獻(xiàn)的可信度較高；納入的611支冠狀動(dòng)脈均來(lái)自于可疑CAD和CAD患者，包括不同節(jié)段以及不同狹窄程度的冠脈，具有較好的代表性和可比性；異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為I2=0，提示各研究無(wú)明顯異質(zhì)性，即各研究的一致性較好，研究結(jié)論較可靠。Meta分析結(jié)果顯示CCTA聯(lián)合CTP的合并敏感度為0.96[95%CI(0.92,0.98)]，特異度為0.91[95%CI(0.88,0.94)]，均高于常規(guī)CCTA的相應(yīng)效應(yīng)量，表明在CCTA的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用CTP技術(shù)，有助于區(qū)分常規(guī)CCTA的假陰性，即結(jié)合心肌灌注功能的改變，可發(fā)現(xiàn)常規(guī)CCTA無(wú)法顯示的功能性冠脈狹窄，從而提高診斷CAD的敏感度和特異度，降低漏診的可能性。CCTA和CTA聯(lián)合CTP的SROC曲線AUC分別為0.949和0.977，表明兩種檢查方法的應(yīng)用價(jià)值均很高，且與常規(guī)CCTA相比，聯(lián)合應(yīng)用CTP技術(shù)對(duì)發(fā)現(xiàn)冠脈病變更有優(yōu)勢(shì)。

CTP技術(shù)可發(fā)現(xiàn)和定位心肌缺血，為診斷缺血性心臟病提供重要信息[15]。George等[16]發(fā)現(xiàn)采用CTP診斷左冠脈動(dòng)脈主干或多支血管病變的敏感度高于SPECT。Cury等[17]通過(guò)多中心研究證實(shí)，CTP技術(shù)診斷冠脈病變導(dǎo)致心肌缺血的準(zhǔn)確率可與SPECT相媲美，且采用CT冠脈成像聯(lián)合心肌灌注的方法判斷心肌缺血的準(zhǔn)確率優(yōu)于單獨(dú)使用CCTA，本研究結(jié)果與其大致相符。

此外，由于不同個(gè)體的心肌血流分配調(diào)節(jié)、心肌對(duì)缺血耐受性等存在一定差異，CTA表現(xiàn)的冠脈狹窄程度并不完全與其功能信息相一致，冠脈病變發(fā)生的部位、數(shù)目、形態(tài)等均會(huì)影響心臟的血流動(dòng)力學(xué)[18]，因此部分患者可表現(xiàn)為CTA異常而CTP正常。另一方面，心肌灌注減低不一定與冠脈結(jié)構(gòu)的狹窄相對(duì)應(yīng)[19]，對(duì)于存在血管內(nèi)皮功能異常、心臟微循環(huán)障礙的患者(如X綜合征等)，在冠脈管腔結(jié)構(gòu)正常時(shí)便可出現(xiàn)心肌灌注的改變[18]，影像學(xué)上可表現(xiàn)為CTP異常而CTA正常。上述兩種情況均為可能存在的假陽(yáng)性和假陰性的情況，因此需結(jié)合臨床和患者個(gè)體的情況綜合分析。

CCTA聯(lián)合CTP在臨床有一定局限性：對(duì)硬件的要求較高，需雙源CT、多排螺旋CT等高端設(shè)備；掃描過(guò)程中需患者更加嚴(yán)格的呼吸配合；診斷結(jié)果可能因左心室基底部硬化偽影的影響而產(chǎn)生偏差；與常規(guī)CCTA相比，采用聯(lián)合方法將在一定程度上增加患者的有效輻射劑量，因此需正確衡量輻射劑量和診斷效能的利弊，選擇適宜的檢查方法。

本研究的不足：納入文獻(xiàn)的數(shù)量較少，存在發(fā)表偏倚的可能；語(yǔ)言類(lèi)型僅限于中文和英文，存在語(yǔ)言偏倚；各研究采用的CT設(shè)備、掃描條件、灌注方式及后處理分析軟件不完全相同，可能影響診斷的結(jié)果；僅從血管水平進(jìn)行匯總分析，未從個(gè)體水平進(jìn)行分析。

綜上所述，CCTA聯(lián)合CTP技術(shù)可同時(shí)顯示冠脈形態(tài)結(jié)構(gòu)和心肌灌注功能的綜合情況，對(duì)CAD具有較高的影像診斷價(jià)值。

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Coronary CTA combined CT myocardial perfusion imaging in diagnosis of coronary artery disease: Meta-analysis

CAI Xiangyi, LI Honglin, GUAN Xueqin, FANG Jin, ZHOU Quan*

(Medical Imaging Center, the First Affiliated Hospital of Jinan University, Guangzhou 510630, China)

ObjectiveTo assess the diagnostic value of coronary CTA (CCTA) combined myocardial CT perfusion imaging (CTP) in coronary artery disease (CAD) with Meta-analysis.MethodsChinese and English literatures evaluating CCTA combined CTP in diagnosis of CAD in PubMed, Wed of Science, Cochrane Library, China National Knowledge Infrastructure (CNKI) and Wanfang Periodical Database from inception to December 2016 were searched. The extraction was conducted according to the criteria for diagnostic recommended by Cochrane Method Group. The quality of included studies was assessed with quality assessment of diagnostic accuracy studies-2 instrument. The statistical analysis was performed by Meta-disc 1.4 software, the diagnosis efficacy was calculated and the symmetric receiver operating characteristic curves (SROC) was drawn to obtain the area under curve (AUC).ResultsFive studies involving a total of 611 vessels were included. The pooled sensitivity (SEN), specificity (SPE), diagnostic odds ratio (DOR), positive likelihood ratio (PLR), negative likelihood ratio (NLR) were 0.96 (95%CI [0.92, 0.98]), 0.91 (95%CI [0.88, 0.94], 206.14 (95%CI [100, 424.94]), 9.33 (95%CI [5.57, 15.61])， 0.06 (95%CI [0.03, 0.13]), respectively. The AUC of SROC was 0.977.ConclusionCCTA combined CTP has significant value in diagnosis of CAD.

Coronary artery disease; Tomography, X-ray computed; Angiography; Perfusion imaging; Meta-analysis

蔡湘怡(1991—)，女，廣東廣州人，在讀碩士。研究方向：心血管影像診斷。E-mail: 1537257813@qq.com

周全，暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心，510630。E-mail: tzq@jnu.edu.cn

2016-12-29 [

] 2017-06-15

10.13929/j.1003-3289.201612117

R541; R814.42

A

1003-3289(2017)09-1344-05