張明瓊，蔣耀煌，黃澤君，洪睿霞

(重慶市腫瘤研究所/醫(yī)院/癌癥中心超聲醫(yī)學(xué)科，重慶 400030)

高頻超聲術(shù)前預(yù)測(cè)甲狀腺乳頭狀癌被膜外侵犯

張明瓊，蔣耀煌，黃澤君，洪睿霞*

(重慶市腫瘤研究所/醫(yī)院/癌癥中心超聲醫(yī)學(xué)科，重慶 400030)

目的探討高頻超聲術(shù)前預(yù)測(cè)甲狀腺乳頭狀癌(PTC)被膜外侵犯(ETE)的臨床價(jià)值。方法收集經(jīng)手術(shù)治療的PTC患者116例，共151個(gè)結(jié)節(jié)，回顧性分析其聲像圖特點(diǎn)，觀察結(jié)節(jié)與甲狀腺被膜鄰接長(zhǎng)度占結(jié)節(jié)周長(zhǎng)百分比(A)，分析以A≥1%、A≥25%及A≥50%預(yù)測(cè)PTC ETE的診斷效能。結(jié)果151個(gè)PTC中，手術(shù)病理證實(shí)59個(gè)(59/151，39.07%)有被膜外侵犯(ETE組)，92個(gè)(92/151，60.93%)無被膜外侵犯(non-ETE組)。超聲發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)位于甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)(A0)84個(gè)(84/151，55.63%)，1%≤A<25%、25%≤A<50%、A≥50%分別有25個(gè)(25/151，16.56%)、15個(gè)(15/151，9.93%)、27個(gè)(27/151，17.88%)。A≥1%、A≥25%、A≥50%的結(jié)節(jié)個(gè)數(shù)在ETE組和non-ETE組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)。以A=50%為截?cái)嘀?，診斷PTC被膜外侵犯的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為37.29%(22/59)、94.57%(87/92)、72.19%(109/151)、81.48%(22/27)、70.16%(87/124)。結(jié)論高頻超聲可有效預(yù)測(cè)PTC有無ETE，為術(shù)前合理選擇手術(shù)方式及對(duì)患者預(yù)后評(píng)估提供重要參考信息。

甲狀腺；癌，乳頭狀；超聲檢查；被膜；侵犯

甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma, PTC)是分化型甲狀腺癌最常見的組織學(xué)類型，占所有甲狀腺癌的80%，預(yù)后良好，10年生存率較高。但出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或被膜外侵犯時(shí)，患者的預(yù)后甚至生命將受到嚴(yán)重影響[1]。研究[2]報(bào)道，被膜外侵犯(extracapsular extension, ETE)是腫瘤復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，常被認(rèn)為是腫瘤分期和危險(xiǎn)度分級(jí)的一個(gè)重要參評(píng)指標(biāo)。因此，術(shù)前預(yù)測(cè)甲狀腺乳頭狀癌有無ETE對(duì)術(shù)式選擇及患者預(yù)后評(píng)估有重要的指導(dǎo)意義。本研究通過術(shù)前聲像圖表現(xiàn)，分析甲狀腺癌結(jié)節(jié)與甲狀腺被膜的鄰接關(guān)系，并與手術(shù)病理對(duì)照，評(píng)估高頻超聲對(duì)甲狀腺乳頭狀癌ETE的預(yù)測(cè)能力。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2015年1月—12月經(jīng)我院術(shù)后病理證實(shí)的PTC患者116例(共計(jì)151個(gè)結(jié)節(jié))，其中男24例，女92例，年齡15～76歲，平均(46.3±12.5)歲；甲狀腺全切除或次全切除82例，腺葉部分切除34例；超聲檢查日期與手術(shù)日期間隔1～70天。單發(fā)結(jié)節(jié)92例，雙發(fā)結(jié)節(jié)15例，多發(fā)結(jié)節(jié)(3個(gè)及以上)9例；結(jié)節(jié)最大徑0.3～6.0 cm，平均 (1.55±1.24)cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為PTC且有明確分期者；有術(shù)前超聲檢查且陽(yáng)性病灶至少有橫切面及縱切面圖像；超聲觀察結(jié)節(jié)須與手術(shù)病理定位結(jié)節(jié)一致。排除標(biāo)準(zhǔn)：無本院術(shù)前超聲檢查結(jié)果；術(shù)前超聲與術(shù)后病理定位不相符；術(shù)前超聲漏診；只有一個(gè)超聲切面；術(shù)后病理為原發(fā)腫瘤不能評(píng)估；既往有甲狀腺外傷、腫瘤組織疝或其他非腫瘤浸潤(rùn)原因?qū)е碌谋荒て茐?、中斷者；既往有甲狀腺結(jié)節(jié)局部消融治療史[3]；伴亞急性甲狀腺炎或曾接受過甲狀腺腫瘤手術(shù)致被膜處局部瘢痕形成者。

1.2儀器與方法 采用Toshiba Aplio400、Philips iU22、HI vision Preirus及HI vision Avius型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7～12 MHz。患者取仰臥位，充分暴露頸部，對(duì)甲狀腺及雙側(cè)頸部淋巴結(jié)行連續(xù)橫切、縱切、斜切掃查，獲取陽(yáng)性結(jié)節(jié)橫切面及縱切面聲像圖。

由2名有甲狀腺疾病超聲診斷經(jīng)驗(yàn)8年和13年的主治醫(yī)師共同評(píng)估圖像，記錄聲像圖特點(diǎn)，包括結(jié)節(jié)大小、數(shù)目、位置、邊界、邊緣、內(nèi)部回聲、血流、結(jié)節(jié)與甲狀腺被膜的關(guān)系。測(cè)量結(jié)節(jié)與甲狀腺被膜鄰接部位的曲線長(zhǎng)度和結(jié)節(jié)的周長(zhǎng)長(zhǎng)度，將結(jié)節(jié)與甲狀腺被膜鄰接長(zhǎng)度占結(jié)節(jié)周長(zhǎng)的百分比標(biāo)記為“A”，并分為A0(結(jié)節(jié)位于甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)，即結(jié)節(jié)與甲狀腺被膜間有正常甲狀腺組織；圖1)、1%≤A<25%、25%≤A<50%、A≥50%，見圖2～4。根據(jù)手術(shù)分期及術(shù)中描述將其分為無被膜外侵犯(no extracapsular extension, non-ETE)組和ETE組。記錄患者超聲檢查與手術(shù)的間隔時(shí)間。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料以±s或中位數(shù)(四分位數(shù)間距)[M(Q)]表示。2組間年齡和結(jié)節(jié)直徑方差不齊，比較采用Brown-Forsythe檢驗(yàn)(近似F分布)；超聲檢查與手術(shù)間隔時(shí)間不符合正態(tài)分布，比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以手術(shù)病理為標(biāo)準(zhǔn)，分別計(jì)算以A≥1%、A≥25%及A≥50%預(yù)測(cè)算甲狀腺乳頭狀癌ETE的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及比值比(odds ratio， OR)值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者年齡、超聲檢查與手術(shù)間隔時(shí)間以及結(jié)節(jié)最大直徑比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.338、0.191、0.421)，見表1。non-ETE組92個(gè)結(jié)節(jié)，ETE組59個(gè)結(jié)節(jié)。

表1 2組患者一般資料比較

2組結(jié)節(jié)與甲狀腺被膜的鄰接關(guān)系及鄰接程度的分布情況見表2。以A≥1%預(yù)測(cè)存在ETE時(shí)，non-ETE組29個(gè)結(jié)節(jié)，ETE組38個(gè)結(jié)節(jié)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.75，P<0.01)；以A≥25%預(yù)測(cè)存在ETE時(shí)，non-ETE組13個(gè)結(jié)節(jié)，ETE組29個(gè)結(jié)節(jié)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=21.96，P<0.01)；以A≥50%預(yù)測(cè)存在ETE時(shí)，non-ETE組與ETE組分別有5個(gè)結(jié)節(jié)和22個(gè)結(jié)節(jié)，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=24.84，P<0.01)。

分別以A≥1%、A≥25%及A≥50%預(yù)測(cè)甲狀腺乳頭狀癌存在ETE的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及OR值見表3，以A≥50%診斷PTC ETE的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為37.29%(22/59)、94.57%(87/92)、72.19%(109/151)、81.48%(22/27)、70.16%(87/124)。

3 討論

近年來，PTC的發(fā)病率呈不斷上升趨勢(shì)，但甲狀腺癌患者的總死亡率并未增加[4]。有研究[5]認(rèn)為，頸部超聲篩查的普及和高頻超聲對(duì)甲狀腺癌檢出率的提高有關(guān)。而部分甲狀腺癌尤其是低危險(xiǎn)的甲狀腺微小癌患者可長(zhǎng)期帶瘤生存，甚至終生無癥狀，對(duì)患者的生存率無明顯影響[6]。但甲狀腺乳頭狀癌ETE及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率均較高，并影響甲狀腺癌腫瘤分期及危險(xiǎn)度分級(jí)，進(jìn)而影響手術(shù)方式及進(jìn)一步治療方案[7-8]。研究[9]報(bào)道，ETE是甲狀腺癌復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，對(duì)預(yù)后影響較大。目前，采用超聲預(yù)測(cè)PTC的ETE的研究報(bào)道鮮見。

年齡和腫瘤大小常被作為甲狀腺癌多種分期方法的重要參評(píng)指標(biāo)[2]，是影響患者術(shù)后病理分期和預(yù)后危險(xiǎn)度分級(jí)的主要因素。本研究結(jié)果提示，non-ETE組和ETE組患者年齡和腫瘤最大直徑比較差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.338、0.421)，提示兩者均不能作為預(yù)測(cè)PTC有無ETE的重要指標(biāo)，與Jee等[10]報(bào)道的腫瘤大小在non-ETE和ETE組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果不同，后者將超聲指標(biāo)細(xì)分為甲狀腺被膜連續(xù)完整、中斷、消失、結(jié)節(jié)位于甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)、結(jié)節(jié)鄰接被膜或向被膜外凸出，其中只有當(dāng)甲狀腺被膜連續(xù)完整時(shí)，腫瘤大小在有無ETE組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Kim等[11]也指出，腫瘤直徑>1 cm時(shí)可作為預(yù)測(cè)有無ETE的指標(biāo)。而本研究未將甲狀腺被膜是否連續(xù)作為預(yù)測(cè)指標(biāo)。既往多項(xiàng)研究[12-14]發(fā)現(xiàn)癌結(jié)節(jié)與甲狀腺被膜的鄰接及鄰接程度和甲狀腺被膜的完整性是術(shù)前預(yù)測(cè)甲狀腺癌ETE的有效指標(biāo)。本研究以結(jié)節(jié)與甲狀腺被膜的鄰接關(guān)系進(jìn)行回顧性分析，亦發(fā)現(xiàn)癌結(jié)節(jié)鄰接甲狀腺被膜可預(yù)測(cè)ETE，隨著鄰接長(zhǎng)度占結(jié)節(jié)周長(zhǎng)百分比的增加，ETE存在的可能性越大；以鄰接百分比≥1%、≥25%及≥50%預(yù)測(cè)甲狀腺乳頭狀癌存在ETE的特異度、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、OR值逐漸增大，而敏感度、陰性預(yù)測(cè)值逐漸降低，提示截?cái)嘀递^低易出現(xiàn)誤診，截?cái)嘀递^高易出現(xiàn)漏診。因此在預(yù)測(cè)時(shí)應(yīng)結(jié)合其他超聲指標(biāo)或納入更多有效的超聲指標(biāo)進(jìn)行綜合分析，進(jìn)一步提高術(shù)前預(yù)測(cè)ETE的準(zhǔn)確率。

表2 2組結(jié)節(jié)與甲狀腺被膜的鄰接關(guān)系及鄰接程度的分布情況[個(gè)(%)]

圖1 患者女，40歲，甲狀腺左側(cè)葉乳頭狀癌，T1N0M0 橫切面及縱切面示結(jié)節(jié)均位于實(shí)質(zhì)內(nèi)，結(jié)節(jié)與甲狀腺前被膜間見少許正常腺體回聲(A0) 圖2 患者女，40歲，甲狀腺左側(cè)葉乳頭狀癌，T3N1aM0 超聲橫切面示結(jié)節(jié)緊鄰甲狀腺前被膜，甲狀腺被膜局部回聲連續(xù)性中斷，1%≤A<25% 圖3 患者男，31歲，甲狀腺左側(cè)葉乳頭狀癌，T4aN1bM0 超聲縱切面示結(jié)節(jié)突向被膜外，甲狀腺后被膜回聲中斷消失，25%≤A<50% 圖4 患者女，71歲，甲狀腺右側(cè)葉乳頭狀癌，T4bN1bM0 超聲縱切面示結(jié)節(jié)突出甲狀腺被膜外，甲狀腺前被膜回聲消失，A≥50%

總之，術(shù)前超聲觀察PTC結(jié)節(jié)與甲狀腺被膜的鄰接關(guān)系及鄰接程度，可有效預(yù)測(cè)甲狀腺乳頭狀癌有無ETE，為手術(shù)方法的選擇及預(yù)后評(píng)估提供重要價(jià)值。

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High-resolution ultrasound in predicting extracapsular extension of papillary thyroid cancer

ZHANG Mingqiong, JIANG Yaohuang, HUANG Zejun, HONG Ruixia*

(Department of Ultrasonic Medicine, Chongqing Cancer Institute & Hospital & Cancer Center,Chongqing 400030, China)

ObjectiveTo evaluate the clinical value of high-resolution ultrasound for predicting the extracapsular extension (ETE) of papillary thyroid cancer (PTC).MethodsA total of 151 nodules with PTC in 116 patients confirmed by surgery and pathology were enrolled. The ultrasonographic characteristics were retrospectively analyzed, and the percentage of the perimeter of the nodule that abutted the thyroid capsule (A) were observed. Taking A≥1%, A≥25% and A≥50% as cutoff value respectively, the ETE of PTC was predicted.ResultsOf the 151 nodules with PTC, ETE presented in 59 (59/151, 39.07%) , while no ETE (non-ETE) was observed in 92 (92/151, 60.93%). Nodules in the thyroid parenchyma (A0) which could be observed with ultrasound was 84 (84/151, 55.63%), and 1%≤A<25%, 25%≤A<50% and A≥50% was 25 (25/151, 16.56%), 15 (15/151, 9.93%), and 27 (27/151, 17.88%), respectively. There were statistically significant differences of nodules between the non-ETE and ETE when A≥1%, A≥25% and A≥50% (allP<0.01). Taking A=50% as the cutoff value for predicting the presence of ETE, the sensitivity, specificity, accuracy, positive predictive value and negative predictive value was 37.29% (22/59), 94.57% (87/92), 72.19% (109/151), 81.48% (22/27) and 70.16% (87/124), respectively.ConclusionHigh frequency ultrasonography can effectively predict whether PTC has been invaded, which provides important reference information for preselected surgical approach and prognosis of patients.

Thyroid gland; Carcinoma, papillary; Ultrasonography; Capsules; Extension

重慶市衛(wèi)生計(jì)生委科研面上項(xiàng)目(2015MSXM225)。

張明瓊(1986—)，女，重慶人，碩士，醫(yī)師。研究方向：甲狀腺腫瘤的超聲診斷。E-mail: zhangmingqiong2006@163.com

洪睿霞，重慶市腫瘤研究所/醫(yī)院/癌癥中心超聲醫(yī)學(xué)科，400030。E-mail: 285892332@qq.com

2016-11-13 [

] 2017-06-19

10.13929/j.1003-3289.201611073

R739.91; R445.1

A

1003-3289(2017)09-1331-04