湯海亮 李海鵬 羅迪賢 黃仁彬 唐圣桃 王誠伍 黃仁彬

以記憶力下降為首發(fā)癥狀的神經(jīng)梅毒1例并文獻復(fù)習(xí)

湯海亮 李海鵬 羅迪賢 黃仁彬 唐圣桃 王誠伍 黃仁彬

神經(jīng)梅毒(neurosyphilis)是系由蒼白螺旋體感染人體后出現(xiàn)的腦脊膜、血管或者腦實質(zhì)損害的一組臨床綜合征，是晚期梅毒的全身性損害的重要表現(xiàn)。蒼白螺旋體對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的侵入可以在梅毒的任何病程中出現(xiàn)。大約10%未治療的梅毒患者會發(fā)展成神經(jīng)梅毒。根據(jù)臨床表現(xiàn)將神經(jīng)梅毒分為5種主要類型，即無癥狀型、腦脊膜型、腦膜血管型、麻痹性癡呆、脊髓癆和樹膠樣腫性神經(jīng)梅毒。也可將其分為早期(前3型)和晚期神經(jīng)梅毒(麻痹性癡呆和脊髓癆)，由于缺乏相關(guān)知識和警惕性不夠， 致使早期神經(jīng)梅毒常被漏診，發(fā)展成為晚期神經(jīng)梅毒。晚期神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查也缺乏特異性，在臨床上以記憶力減退為單一首發(fā)癥狀易與其他退行性疾病、血管性癡呆混淆，造成誤診。以下病例曾多次診斷為為老年性癡呆。

1 臨床資料

患者，男，63歲，農(nóng)民。因“進行性記憶力下降4年，加重7 d”于2015年8月4日入院。家屬代訴：患者4年前無明顯誘因出現(xiàn)記憶力下降,呈進行時加重，遠記憶力存在，近記憶力下降，無意識障礙，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，對日常生活無影響，曾于多次當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“老年癡呆”、予以護腦、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥支持治療，患者病情無明顯緩解；7 d前出現(xiàn)記憶力明顯下降，患者經(jīng)常忘記自己生活用品在哪，用錯生活用品，伴行為異常，無意識障礙，無肢體乏力，無頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐，為求進一步治療，來本院，門診“記憶力下降查因”收入住院。既往史：患者年輕時有冶游病史，無糖尿病、高血壓病、冠心病及其它病史。入院查體：T36.6 ℃，BP130/79 mmHg，神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，雙側(cè)直徑3 mm， 對光反射靈敏；頸抗(-)，克布氏征(-)， 遠記憶存在，近記憶減退、定向力、計算力正常，余未見明顯陽性體征。入院當天蒙特利爾認知量表(Montreal Cognitive Assessment MoCA)評分 24分，腰穿腦脊液檢查示：腦脊液壓力110 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，潘氏試驗(+)，白細胞計數(shù)2×106/L，淋巴細胞60%，蛋白767.4 mg/L，糖及氧化物正常，墨汁染色(-)，抗酸染色(-)，普通培養(yǎng)無菌生長；腦脊液甲苯胺紅不加熱血清試驗(Tolulized Red Unheated Serum Test,TRUST)(1∶16陽性)，梅毒螺旋體明膠凝集試驗(Treponema Pallidum Particle Assay,TPPA)陽性，術(shù)前抗體：TRUST(1∶32陽性)，TPPA(+)，HIV陰性，余血生化檢查正常；頭部核磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging MRI)示雙側(cè)顳島葉、右側(cè)海馬異常信號灶，提示感染性病變；腦部磁共振血管造影(Magnetic Resonance Angiography，MRA)未見明顯異常。予以青霉素320萬U靜滴，Q4h×15 d，皮試，之后芐星青霉素240萬U，肌注，一次/周，連用4周。經(jīng)治療15 d后認知功能得到改善，可以找到自己的生活用品，無用錯生活用品情況，2015年8月20日復(fù)查腦脊液TRUST(1∶8陽性)，TPPA(+)，術(shù)前抗體：TRUST(1∶8陽性)，TPPA(+)，MoCA評分28分；患者病情好轉(zhuǎn)，于2015年8月23日出院，囑患者回家后芐星青霉素240萬U，肌注，一次/周，連用4周，半年后隨訪，MoCA評分 29分。

2 討 論

梅毒是梅毒螺旋體引起的系統(tǒng)性疾病。為指導(dǎo)治療及隨訪，將梅毒分成三期：一期梅毒(如感染部位潰瘍或硬下疳)、二期梅毒(包括但不僅限于皮疹、皮膚黏膜病變及淋巴結(jié)病變)和三期梅毒(如心臟病變或樹膠腫)。缺乏臨床表現(xiàn)，僅血清學(xué)檢查陽性的梅毒螺旋體感染稱潛伏梅毒，感染期在 1 年內(nèi)稱為早期潛伏梅毒，其余的稱為晚期潛伏梅毒或分期未明的潛伏梅毒。神經(jīng)梅毒是梅毒螺旋體感染所引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。過去它被認為是3期梅毒才有的表現(xiàn)， 現(xiàn)已被證實可發(fā)生于梅毒的各個時期。早期神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)有顱神經(jīng)功能障礙、腦膜炎、腦卒中、精神狀態(tài)的急性改變及聽力、視力異常。晚期神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)(如三期梅毒)出現(xiàn)在感染后10 ～30年內(nèi)。神經(jīng)梅毒的診斷條件：(1)血清學(xué)檢查陽性；(2)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征；(3)腦脊液檢查異常(腦脊液細胞計數(shù)或蛋白測定異常，加上腦脊液性病研究實驗室實驗(venereal disease research laboratory test VDRL)陽性)。腦脊液VDRL診斷神經(jīng)梅毒的特異性高，但靈敏度低。如果患者有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征，腦脊液VDRL陽性，在排除血液污染后可診斷神經(jīng)梅毒。腦脊液VDRL陰性，臨床上出現(xiàn)神經(jīng)梅毒的癥狀和體征，血清學(xué)檢查陽性時，如果腦脊液細胞計數(shù)或蛋白測定異常，考慮診斷神經(jīng)梅毒。也可以考慮行腦脊液熒光梅毒螺旋體抗體吸附試驗(Fluoresent treponemal antidody-absorption Test FTA-ABS)。與腦脊液VDRL相比，腦脊液 FTA-ABS靈敏度高，特異性低。腦脊液FTA-ABS陰性，尤其對于神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)沒有特異性的患者，不應(yīng)考慮神經(jīng)梅毒。本患者起病緩慢，進行性進展，以記憶下降為特點，遠記憶力存在，近記憶力減退，無其他癥狀，患者曾多次被誤診為老年癡呆，予以對癥支持治療，患者病情無明顯好轉(zhuǎn)。為求進一步診療，來本院就診，入院時考慮記憶力下降查因：癡呆？腦血管??？顱內(nèi)感染？入院后的血清TRUST(1∶32陽性)，TPPA(+)，HIV陰性，腦脊液：TRUST(1∶16陽性)，TPPA(+)，MRI示雙側(cè)顳島葉、右側(cè)海馬異常信號灶，提示感染性病變。腦部MRA未見明顯異常。予以經(jīng)過驅(qū)梅治療患者病情迅速緩解，最終診斷為神經(jīng)梅毒。由于本例以記憶力為首發(fā)癥狀的男性患者，需要與以下幾種疾病相鑒別：(1)阿爾茨海默病。一般慢性起病，阿爾茨海默病(Alzheeimer disease AD)的輕度認知障礙(Mild Cognitive Impairment MCI)期主要表現(xiàn)為記憶力的輕度受損，學(xué)習(xí)和保存新知識的能力下降，其他認知欲如注意力、執(zhí)行能力、語言能力和空間能力可出現(xiàn)輕度受損，但不影響基本日常生活能力，神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)廣泛腦萎縮，該患者雖然記憶力下降為首發(fā)癥狀就診，符合阿爾茨海默病病的臨床表現(xiàn)，但是該患者頭顱MRI示患者右側(cè)海馬感染性病灶，無廣泛腦萎縮，不符合AD影像學(xué)改變，再結(jié)合患者既往有冶游史，血、腦脊液梅毒抗體(+)以及MRI右側(cè)海馬的感染病灶，無廣泛腦萎縮，驅(qū)梅治療有效，該患者可以確診為神經(jīng)梅毒；(2)額顳癡呆或Pick病。早期出現(xiàn)人格改變、行為異常、認知功能障礙為臨床特征，空間定向及記憶保存良好。神經(jīng)影像學(xué)顯示額顳葉萎縮明顯，該患者雖然伴有行為異常，但是沒有人格改變和認知功能的障礙，且影像學(xué)顯示額顳葉無萎縮，該患者不符合額顳癡呆或Pick?。?3)血管性癡呆。見于多次腦卒中病史、有高血壓病、高血脂、糖尿病等高危因素、腦血管多發(fā)狹窄的患者。該患者以前沒有腦卒中病史，也無腦卒中的高危因素，頭部MRA未見明顯異常，該患者不符合血管性癡呆的診斷。本病例不符合阿爾茨海默病、額顳癡呆或Pick病的診斷，又不符合血管性性癡呆的診斷，結(jié)合患者的病史、實驗室檢查、影像學(xué)檢查以及驅(qū)梅治療有效，診斷為神經(jīng)梅毒較為合宜。無論何種神經(jīng)梅毒， 患者在進行大劑量青霉素治療后病情迅速緩解，進一步印證臨床診斷。鑒于神經(jīng)梅毒預(yù)后與治療充分關(guān)系較大，患者病情在短期內(nèi)迅速緩解，當下社會對梅毒的社會心理可能導(dǎo)致患者隨意中斷治療。需要耐心反復(fù)說明，爭取患者配合，改善神經(jīng)梅毒預(yù)后。

圖1 2015年8月4號頭顱MRIT2Flair像示雙側(cè)顳島葉、右側(cè)海馬異常信號灶

圖2 2015年8月4號頭顱MRIT2像示雙側(cè)顳島葉、右側(cè)海馬異常信號灶

近年來梅毒患者逐漸增加，神經(jīng)梅毒也有升高趨勢。 由于其早期臨床表現(xiàn)多樣，極易誤診。本例患者以“記憶力下降”為首發(fā)癥狀，易誤診為老年性癡呆，故如何早期診斷、及時治療非常必要。所以在今后臨床工作中遇到以記憶力下降為首發(fā)癥狀且既往有冶游史的患者時，除了考慮退行性病變的可能外，尤其要考慮到神經(jīng)梅毒的可能，以便早診斷、早治療。

(2016-11-08收稿)

湖南省研究生科研創(chuàng)新項目(CX2016B494)；6種MicroRNAs在腦卒中篩查及診斷預(yù)后中的作用研究(B2015-176)

423000 湖南省郴州市南華大學(xué)附屬郴州醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科[湯海亮 李海鵬 唐圣桃 王誠伍 黃仁彬(通信作者)]；南華大學(xué)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究所(羅迪賢)

R759.1

A

1007-0478(2017)04-0369-02

10.3969/j.issn.1007-0478.2017.04.026