肖展翅 周剛 左鵬 丁婷

糖尿病酮癥酸中毒致輕偏癱1例報道

肖展翅 周剛 左鵬 丁婷

1 臨床資料

患者，女，66歲，2015年10月22日因多飲、多尿1月，右側(cè)肢體麻木無力1周入院，伴頭昏、乏力、口干、視物模糊、體重下降，無頭痛、抽搐。既往有糖尿病史10余年，予二甲雙胍、拜糖平及胰島素治療，血糖控制較好，起病前停用降糖藥物。無高血壓病、高脂血癥及腦卒中病史。

體檢：BP 130/80 mmHg R 20次/min HR 72次/min T36.4 ℃，營養(yǎng)中等，輕度脫水貌，未見皮疹，淺表淋巴結(jié)無腫大，雙肺呼吸音清，心律齊，各聽診區(qū)未聞及雜音，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無浮腫。神志嗜睡，言語切題，雙側(cè)瞳孔等大，眼底動脈硬化，無視乳頭水腫，右側(cè)輕度面舌癱，右上下肢肌力4級，右側(cè)淺感覺減退，病理征及腦膜刺激征陰性。

診療經(jīng)過：入院急查血糖26.5 mmol/L，糖化血紅蛋白14.4%；尿常規(guī)示酮體1+，蛋白1+，葡萄糖3+，比重1.028 pH5.2；腎功能示BUN7.82 mmol/L，CREA114.6 umol/L，BUA372 umol/L；電解質(zhì)示K+4.10 mmol/L，Na+132.40 mmol/L，Cl-97.80 mmol/L，Ca2+2.28 mmol/L；血氣分析示pH7.25，Pco238 mmHg，Po2100 mmHg，酮體3.2 mmol/L，HCT46%，HCO3-14.2 mmol/L，BEecf -12.8 mmol/L；血常規(guī)、血脂、肝功能、凝血功能及胸片、腹部彩超、心電圖基本正常。頭顱MRI/MRA示左側(cè)基底節(jié)出血，兩側(cè)多發(fā)性腦梗死，腦萎縮(圖1)；顱內(nèi)動脈血管粥樣硬化，未見明顯狹窄(圖1)。頭顱CT示左側(cè)基底節(jié)酮癥酸中毒腦病改變，兩側(cè)多發(fā)性腦梗死(圖1)。入院診斷：酮癥酸中毒；2型糖尿?。欢喟l(fā)性腦梗死，予以控制血糖(胰島素、二甲雙胍、伏格列波糖)、補液、小劑量脫水(甘露醇)、抗血小板集聚、降脂、神經(jīng)營養(yǎng)及對癥治療。2015年11月5日復查血尿常規(guī)、肝、腎功能、血糖、血電解質(zhì)、血氣分析正常，頭顱CT示左側(cè)基底節(jié)改變與入院時檢查相仿。2015年11月19日患者出院，神志清楚，右側(cè)肢體麻木無力輕微，頭顱CT示左側(cè)基底節(jié)酮癥酸中毒腦病改變較入院時好轉(zhuǎn)(圖1)。

2016年4月10日患者復診，右側(cè)肢體麻木無力完全緩解，查血尿常規(guī)、肝、腎功能、血糖、血電解質(zhì)正常，頭顱CT示左側(cè)基底節(jié)酮癥酸中毒腦病改變消失，兩側(cè)多發(fā)性腦梗死(圖1)，頭顱MRI示左側(cè)基底節(jié)鐵血黃素沉著，兩側(cè)多發(fā)性腦梗死，腦萎縮(圖1)。

2 討 論

患者入院前急起右側(cè)輕偏癱，可能是高血糖、高滲、脫水、酸中毒、缺血、缺氧等危險因素導致左側(cè)基底節(jié)受損，累及錐體束所致。糖尿病酮癥酸中毒引起基底節(jié)功能受損的病理生理機制尚未完全明了，綜合國內(nèi)外研究進展及相關(guān)文獻，目前有微血管病變學說、離子沉積學說、神經(jīng)變性學說、代謝紊亂學說、自身免疫介導的炎癥學說等。

糖尿病酮癥酸中毒患者神經(jīng)影像學改變較為特殊，病灶在CT與MRI常表現(xiàn)為高密度或高信號，部分病例的影像學改變是可逆的。影像形成的確切機制尚不明確，可能有與下列因素有關(guān)：①腦血管粥樣硬化；②膠細胞增生；③可逆性鈣鹽或某種未知物質(zhì)沉積；④點狀出血及隨后的高鐵血紅蛋白形成和含鐵血黃素的沉積等。本例患者頭顱MRI檢查可證實這一改變機制，但患者頭顱CT上病灶形態(tài)斑片狀、CT值44U、灶周無水腫以及高密度短期不變化，與常見的血管破裂出血并不一樣。馬愛軍等對數(shù)例該類患者進行 2～11個月的隨訪，發(fā)現(xiàn)其影像表現(xiàn)發(fā)生的明顯變化，也不支持典型出血性改變。

糖尿病酮癥酸中毒的治療，首先是去除誘因，積極合理控制高血糖，快速補液，糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂，防止并發(fā)癥；治療過程中降糖不宜過快，應慎用碳酸氫鹽糾酸。一般認為，及早確診、盡快干預可避免對神經(jīng)系統(tǒng)造成永久性的損害。

圖1 A～C為入院時頭顱MRI/MRA，可見左側(cè)基底節(jié)斑片狀短T1、短T2信號，顱內(nèi)動脈血管粥樣硬化；D～E為入院及出院時頭顱CT，可見左側(cè)基底節(jié)斑片狀高密度病灶；F為出院后5月頭顱CT，左側(cè)基底節(jié)斑片狀高密度病灶消失；G～H為出院后5月頭顱MRI，可見左側(cè)基底節(jié)斑片狀短T1、稍長T2信號，病灶內(nèi)含鐵血黃素沉著

(2016-09-25收稿)

438000 湖北省黃岡市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(肖展翅)，影像科(周剛 左鵬)，內(nèi)分泌科(丁婷)

R747.9

A

1007-0478(2017)04-0367-02

10.3969/j.issn.1007-0478.2017.04.025