劉秦 方勇濤 李少明

非高密度脂蛋白膽固醇水平對(duì)動(dòng)脈硬化性腦梗死患者預(yù)后的影響

劉秦 方勇濤 李少明

目的 探討非高密度脂蛋白膽固醇水平與動(dòng)脈硬化性腦梗塞的關(guān)系及其對(duì)發(fā)病6個(gè)月后預(yù)后的影響。方法 選取急性起病的動(dòng)脈硬化性腦梗死患者172例為病例組，同時(shí)選取同時(shí)間在體檢中心體檢健康者106例為對(duì)照組，測(cè)定總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇，并計(jì)算出非高密度膽固醇水平，分析2組非高密度脂蛋白膽固醇水平情況；病例組發(fā)病后6個(gè)月根據(jù)改良Rankin殘障量表(MRS)評(píng)分分為預(yù)后良好組及預(yù)后不良組，利用單因素相關(guān)分析及回歸法分析2組非高密度脂蛋白膽固醇水平與預(yù)后的相關(guān)性。結(jié)果 (1)病例組非高密度脂蛋白膽固醇水平明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；(2)經(jīng)單因素相關(guān)分析顯示，非高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇水平、NIHSS評(píng)分、年齡為影響病例組發(fā)病6個(gè)月時(shí)預(yù)后的因素。結(jié)論 非高密度脂蛋白膽固醇水平是動(dòng)脈硬化性腦梗死患者發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因素，可能是動(dòng)脈硬化性腦梗死患者中遠(yuǎn)期結(jié)局的另一個(gè)預(yù)測(cè)因子

非高密度脂蛋白膽固醇 動(dòng)脈硬化性腦梗死 預(yù)后

血脂異常是動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死患者的主要危險(xiǎn)因素之一。既往的指南通過大量的循證醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為高LDL-C血癥是動(dòng)脈粥樣硬化(As)最重要的危險(xiǎn)因素之一，推薦將LDL-c作為預(yù)防心腦血管疾病(CVD)首要的治療目標(biāo)[1-2]，但大劑量他汀控制LDL-C至達(dá)標(biāo)的患者仍有50%發(fā)生心腦血管病[3-5]，即表明存在心血管血脂相關(guān)剩余風(fēng)險(xiǎn)。近年來的研究提示非高密度脂蛋白(non-HDL-C)水平對(duì)心腦血管病發(fā)生發(fā)展可能具有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值，甚至可能優(yōu)于傳統(tǒng)血脂指標(biāo)[6]，可作為缺血性心腦血管病及其高危人群調(diào)脂的第2治療目標(biāo)。本研究旨在探討non-HDL-C與急性動(dòng)脈硬化性腦梗死的關(guān)系，及其對(duì)發(fā)病6個(gè)月時(shí)患者預(yù)后的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

病例組為2013年1月～2014年6月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療且診斷明確的急性動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死患者172例，診斷標(biāo)準(zhǔn)采用《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》，經(jīng)頭顱CT或MR檢查確診，發(fā)病前3個(gè)月內(nèi)未服用調(diào)脂藥物，排除心源性腦卒中、其他原因和原因不明性腦卒中，并排除嚴(yán)重肝、腎功能衰竭、嚴(yán)重感染性疾病、腫瘤、心功能不全以及近期手術(shù)史病例；其中男83例，女89例，年齡45～88歲，平均年齡(69.76±9.24)歲，病程均<3個(gè)月。門診隨診病例組6個(gè)月，根據(jù)改良Rankin殘障量表(MRS)將病例組分為預(yù)后良好組及預(yù)后不良組。

對(duì)照組為體檢健康者106例為對(duì)照組，其中男62例，女44例，年齡40～79歲，平均年齡(59.6±16.41)歲，排除腦血管病、肝、腎、冠心病。

1.2 相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)

病例組及對(duì)照組均在空腹12 h早晨抽取靜脈血測(cè)定生化指標(biāo)水平；采用膽固醇氧化酶法檢測(cè)總膽固醇(TC)水平；直接一步法檢測(cè)高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平。2個(gè)項(xiàng)目用SIEMENS 公司提供的配套試劑盒,在貝克曼AU2700全自動(dòng)生化分析儀上完成，non-HDL-C值為總Tc和HDL-c兩者的差值，同時(shí)檢測(cè)低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平。

1.3 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

病例組在入院后1周內(nèi)采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中評(píng)分量表(NIHSS)評(píng)估患者的神經(jīng)功能缺損程度；對(duì)出院患者囑其進(jìn)行定期門診隨訪，發(fā)病后6個(gè)月采用改良Rankin殘障量表(MRS)評(píng)估患者的預(yù)后。將病例組分為2組，即預(yù)后良好組：MRS評(píng)分0～3級(jí)為無殘障或輕-中度殘障；預(yù)后不良組：MRS評(píng)分為4～6級(jí)為中-重殘障、疾病復(fù)發(fā)或死亡。6個(gè)月后有21例失訪，按149例計(jì)算，其中預(yù)后良好組101例，占67.79%，預(yù)后不良組48例，占32.32%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較

2組年齡、高血壓病史及糖尿病史有明顯差異(P<0.05)，而性別、吸煙史無明顯差異(P>0．05)(表1)。

表1 病例組與對(duì)照組的一般資料比較

2.2 病例組與對(duì)照組血脂指標(biāo)水平比較

病例組與對(duì)照組比較，除高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平外，病例組非高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、總膽固醇均高于對(duì)照組(P<0.05)(表2)。

表2 對(duì)照組與病例組血脂水平(mmol/L)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.3 6個(gè)月時(shí)腦梗死患者臨床預(yù)后的單因素分析及l(fā)ogistic回歸分析

6個(gè)月后隨訪顯示，non-HDL-C、LDL-C水平、NIHSS評(píng)分可影響急性動(dòng)脈硬化性腦梗死患者發(fā)病6個(gè)月時(shí)的結(jié)局(P<0.05),而2組TC、HDL-C、性別無明顯差異(P>0.05)(表3)。但進(jìn)行危險(xiǎn)因素與預(yù)后不良的回歸分析顯示，non-LDL-C沒有進(jìn)入回歸方程。

表3 6個(gè)月時(shí)病例組預(yù)后的影響因素

3 討 論

腦卒中是危害人類健康的重要疾病，病死率和致殘率較高。2010年腦卒中成為中國(guó)第一位死亡原因[7]。其中動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死是最常見的腦卒中，而血脂水平的異常是引起動(dòng)脈粥樣硬化(AS)重要的危險(xiǎn)因素之一，正確的評(píng)價(jià)腦梗死患者血脂水平變化對(duì)預(yù)測(cè)腦血管事件的發(fā)生及預(yù)后具有重要意義[8]。雖然在過去的 30 年指南一直將低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)作為評(píng)估心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的首要目標(biāo)，但大量的臨床研究發(fā)現(xiàn)，單純的LDLC水平達(dá)標(biāo)仍不能完全實(shí)現(xiàn)控制動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)行性發(fā)展，進(jìn)而發(fā)生終點(diǎn)事件的目的[3-4，9]，且發(fā)現(xiàn)極低密度脂蛋白(VLDL)、中間密度脂蛋白(IDL)及脂蛋白a(LPa)水平也與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生及發(fā)展相關(guān)，由此提出非高密度膽固醇脂蛋白(non-HDL-C)的概念。non-HDL-C 通過膽固醇(TC)減去高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)得到,由于non-HDL-C是除HDL-C以外的各種脂蛋白膽固醇的總和，包括了LDL-C與甘油三酯(TG)的因素在內(nèi)，這就意味著使用降脂藥物使LDL-C下降至正常范圍后non-HDL-C仍可以反映高TG這一致動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素的作用，從而進(jìn)一步顯示了non-HDL-C的重要作用。2001年美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃中的成人治療專家方案第3號(hào)報(bào)告(NCEP-ATP Ⅲ)首次提出將non-HDL-C作為冠心病及其高危人群防治調(diào)脂治療的第二目標(biāo)[10]，2013美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(American College of Cardiology，ACC)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(American Heart Association，AHA)指南中再次明確LDL-C與non-HDL-C分別作為降脂治療的第一、二目標(biāo)[11]。已有多項(xiàng)國(guó)內(nèi)外大型臨床研究顯示，non-HDLC是發(fā)生冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的強(qiáng)烈預(yù)測(cè)因子，相比于LDL-C水平，non-HDL-C水平對(duì)于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的預(yù)測(cè)價(jià)值更大[12-15]。

但是目前non-HDL-C與缺血性腦血管病方面的研究較少，結(jié)論爭(zhēng)議較大，國(guó)內(nèi)有學(xué)者針對(duì)城市人群進(jìn)行大樣本研究后提出non-HDL-C是腦卒中獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16]。一項(xiàng)關(guān)于美國(guó)及歐洲人群的Meta分析也發(fā)現(xiàn)，缺血性腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨著non-HDL-C水平的增加而增加[17]；日本的一項(xiàng)大樣本的臨床研究卻顯示，不論男性或者女性，血漿non-HDL-C水平與總的腦卒中、缺血性腦卒中、腦出血、其他類型的腦卒中均無相關(guān)性[18]。由于以上結(jié)論的不一致，而non-HDL-C水平與動(dòng)脈粥樣硬化有明確的相關(guān)性，因此本試驗(yàn)對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化腦梗死患者與non -HDL-C水平的相關(guān)性進(jìn)行分析，同時(shí)探討其與腦梗死患者預(yù)后的關(guān)系。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，病例組不僅總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平高于對(duì)照組，非高密度脂蛋白膽固醇(non-HDL-C)水平也明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)高non-HDL-C血癥是動(dòng)脈硬化性腦梗死的主要危險(xiǎn)因素之一，與既往的部分研究有一致性。另外，本研究進(jìn)一步分析了non-HDL-C水平與腦梗死患者6個(gè)月預(yù)后的相關(guān)性，單因素分析顯示基線non-HDL-C水平升高與預(yù)后不良相關(guān)，盡管回歸方程未能顯示其為預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，但這可以提示non-HDL-C水平可能是動(dòng)脈硬化性腦梗死發(fā)生發(fā)展的另一個(gè)預(yù)測(cè)因子，同時(shí)測(cè)定非高密度脂蛋白水平并沒有提高相應(yīng)的費(fèi)用，在臨床觀察中易于檢測(cè)，因此進(jìn)一步更大型的針對(duì)non-HDL-C水平與缺血性腦血管疾病的臨床研究有待開展。

[1] Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults.Executive summary of the third report of the National cholesterol education program (NCEP) expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (adult treatment panel III)[J].JAMA,2001,285(19):2486-2497.

[2] 中國(guó)成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì).中國(guó)成人血脂異常防治指南[J].中國(guó)實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志,2012,19(18):5-15.

[3] Cannon P,Braunwald Eugene,Mccabe H,et al.Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes[J].N Engl J Med,2004,350(15):1495-1504.

[4] Baigent C,Keech A,Kearney PM,et al.Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins[J].Lancet,2005,366(9493):1267-1278.

[5] Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators,Kearney M,Blackwell L,et al.Efficacy of cholesterol-lowering therapy in 18,686 People with diabetes in 14 randomised trials of statins: a meta-analysis[J].Lancet,2008,371(967):117-125.

[6] Sniderman Allan,Mcqueen Matt,Contois John,et al.Why is non-high-density lipoprotein cholesterol a better marker of the risk of vascular disease than low-density lipoprotein cholesterol?[J].J Clin Lipidol,2010,4(3):152-155.

[7] Gonghuan,Yang Y.Rapid health transition in China[J].findings from the Global Burden of Disease Study 2010.Lancet,2013,381(9882):1987-2015.

[8] Chei CL,Yamagishi K.CIRCS investigators[J].High.density lipoprotein subclasses and risk of stroke and its subtypes in Japanese population:the Circulatory Risk in Communities Study.Stroke,2013,44:327-333.

[9] Ballantyne M,Raichlen S,Cain A.Statin therapy alters the relationship between apolipoprotein B and low-density lipoprotein cholesterol and non-high-density lipoprotein cholesterol targets in high-risk patients: the Mercury II (Measuring Effective Reductions in Cholesterol Using Rosuvastatin) trial[J].J Am Coll Cardiol,2008,52(8):626-632.

[10]National Cholesterol Education Program Expert Panel.Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program(NCEP)Expert Panel on detection,evaluation,and treatment of high blood cholesterol in adults(Adults Treatment Panel III)[J].JAMA,2001,285:2486-2497.

[11]Stone NJ,Robinson JG,Lichtenstein AH,et al.2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults a report of the American college of cardiology/American heart association task force on practice guidelines[J].J Am Coll Cardiol,2014,63(25, B):2889-2934.

[12]Pischon T,Girman CJ,Sacks FM,et al.Non-high-density lipoprotein cholesterol and apolipoprotein B in the prediction of coronary heart disease in men[J].Circulation,2005,112(22):3375-3383.

[13]Arsenault BJ,Rana JS,Stroes ES,et al.Beyond low-density lipoprotein cholesterol: respective contributions of non-high-density lipoprotein cholesterol levels, triglycerides, and the total cholesterol/high-density lipoprotein cholesterol ratio to coronary heart disease risk in apparently healt[J].J Am Coll Cardiol,2009,55(1):35-41.

[14]許海燕;喬樹賓;張家芬.非高密度脂蛋白膽固醇對(duì)冠狀動(dòng)脈病變的影響[J].中國(guó)動(dòng)脈硬化雜志,2010,18(5):409-411.

[15]Imamura T,Doi Y,Ninomiya T,et al.Non-high-density lipoprotein cholesterol and the development of coronary heart disease and stroke subtypes in a general Japanese population: the Hisayama Study[J].Atherosclerosis,2014,233(2):343-348.

[16]Wu Jianwei,Chen Shengyun,Zhou Yong,et al.Non-high-density lipoprotein cholesterol on the risks of stroke: a result from the Kailuan study[J].PLoS One,2013,8(9):e74634.

[17]Emerging Risk Factors Collaboration,Di Angelantonio E,Sarwar N,et al.Major lipids, apolipoproteins, and risk of vascular disease[J].JAMA,2009,302(18):1993-2000.

[18]Tanabe Naohito,Iso Hiroyasu,Okada Katsutoshi,et al.Serum total and non-high-density lipoprotein cholesterol and the risk prediction of cardiovascular events-the JALS-ECC -[J].Circ J,2010,74(7):1346-1356.

(2016-10-17收稿)

510000 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

R743.32

A

1007-0478(2017)04-0342-03

10.3969/j.issn.1007-0478.2017.04.016