萬曉強(qiáng) 鄭念東 衛(wèi)正洪 雷波 張道寶

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血并發(fā)慢性腦積水的危險(xiǎn)因素研究

萬曉強(qiáng) 鄭念東 衛(wèi)正洪 雷波 張道寶

目的 探討動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aSAH)并發(fā)慢性腦積水的危險(xiǎn)因素。方法 選取2013年1月～2016年1月于本院接受治療的210例aSAH患者，其中并發(fā)慢性腦積水者30例，設(shè)為觀察組，其余180例未并發(fā)腦積水者設(shè)為對(duì)照組；分析可能影響患者形成慢性腦積水的相關(guān)因素，并通過多因素回歸分析確定危險(xiǎn)因素。結(jié)果 2組性別、飲酒史、吸煙史、多發(fā)動(dòng)脈瘤比較無顯著差異(P>0.05)；觀察組的年齡大于對(duì)照組，觀察組有高血壓病史者占76.7%，首診CT顯示腦室擴(kuò)大者占43.3%，出血破入腦室者占66.7%，Hunt-Hess分級(jí)評(píng)分為(2.59±0.66)分，均高于對(duì)照組(P<0.05)；預(yù)后分級(jí)低于對(duì)照組(P<0.05)，出血次數(shù)較對(duì)照組多(P<0.05)；多因素Logistic回歸分析顯示，aSAH并發(fā)慢性腦積水的危險(xiǎn)因素有高齡、多次出血、高血壓病史、出血破入腦室與發(fā)病后Hunt-Hess分級(jí)高。結(jié)論 aSAH出血并發(fā)慢性腦積水具有多項(xiàng)危險(xiǎn)因素，臨床上應(yīng)注意高危患者的治療與護(hù)理，改善其預(yù)后與生存質(zhì)量。

蛛網(wǎng)膜下腔出血 動(dòng)脈瘤 慢性腦積水 危險(xiǎn)因素

在全部腦卒中中蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)所占比例在8%左右，每10萬人中大約有6人發(fā)病，而顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂則是引起出血的主要原因，也就是動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aSAH)[1-3]。該病具有較高的致死率與致殘率，其常見并發(fā)癥就是慢性腦積水，可能損害患者的神經(jīng)功能，導(dǎo)致病情進(jìn)展加速[4]。臨床上不僅難以盡早發(fā)現(xiàn)和治療慢性腦積水，而且還會(huì)大大影響患者的預(yù)后[5]。本研究旨在探討aSAH并發(fā)慢性腦積水的危險(xiǎn)因素，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年1月～2016年1月于本院接受治療的aSAH患者210例，均經(jīng)CT檢查證實(shí)存在SAH，并且通過CT血管造影(CTA)或數(shù)字減影血管成像(DSA)確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。其中男98例，女112例；年齡15～72歲，平均年齡(48.1±8.6)歲。本研究排除發(fā)病3周內(nèi)失訪或死亡者；SAH前就存在腦積水者；患有煙霧病、動(dòng)靜脈畸形、血液疾病、外傷、腫瘤者。其中并發(fā)慢性腦積水者30例，設(shè)為觀察組，其余180例未并發(fā)腦積水者設(shè)為對(duì)照組。

1.2 腦積水診斷 在患者發(fā)生aSAH的3周后進(jìn)行頭顱CT檢查，并且根據(jù)CT檢查表現(xiàn)評(píng)價(jià)患者是否形成慢性腦積水，標(biāo)準(zhǔn)如下：第Ⅳ腦室寬度大于20 mm；第Ⅲ腦室寬度在6 mm以上；兩側(cè)尾狀核內(nèi)緣距離大于25 mm；雙側(cè)側(cè)腦室額角尖端距離在45 mm以上。滿足上述任何一條標(biāo)準(zhǔn)并且非原發(fā)性腦萎縮者就能診斷為腦積水，在臨床診斷中應(yīng)全面考慮患者的病情、臨床和影像學(xué)表現(xiàn)，提高診斷的準(zhǔn)確率。

1.3 動(dòng)脈瘤分級(jí) 參考Stroke(2000年第3版)中的表55.2，結(jié)合患者的入院情況劃分Hunt-Hess等級(jí)，根據(jù)隨訪將預(yù)后分為4個(gè)等級(jí)，分別是Poor、Fair、Good與Excellent，記分為1、2、3、4分[6]。

1.4 記錄相關(guān)指標(biāo) 參考相關(guān)報(bào)道，確定aSAH后并發(fā)慢性腦積水的相關(guān)因素并加以比較，共包括兩個(gè)方面，其一是基礎(chǔ)資料包括年齡、性別、高血壓病史、飲酒史、吸煙史；其二是病情因素包括發(fā)病后Hunt-Hess分級(jí)、出血次數(shù)、首診CT表現(xiàn)、出血破入腦室、是否為多發(fā)動(dòng)脈瘤和預(yù)后分級(jí)[7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS18.0；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05說明組間差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。運(yùn)用多因素Logistic回歸分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因子，確定是否為危險(xiǎn)因素。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者的基本資料比較 經(jīng)過分析和比較，2組性別、飲酒史、吸煙史比較無顯著差異(P>0.05)；觀察組的年齡大于對(duì)照組(P<0.05)，有高血壓病史者占76.7%，高于對(duì)照組(32.8%)(P<0.05)(表1)。

表1 2組患者的基本資料比較

2.2 2組患者的病情與預(yù)后比較 2組中多發(fā)動(dòng)脈瘤患者所占比例無明顯差異(P>0.05)；觀察組的預(yù)后分級(jí)低于對(duì)照組，Hunt-Hess分級(jí)高于對(duì)照組，出血次數(shù)較對(duì)照組多，首診CT顯示腦室擴(kuò)大者占43.3%，出血破入腦室者占66.7%，均高于對(duì)照組(P均<0.05)(表2)。

表2 2組患者的病情與預(yù)后比較

2.3 aSAH并發(fā)慢性腦積水的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析顯示，aSAH并發(fā)慢性腦積水的危險(xiǎn)因素包括高齡統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、多次出血統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、高血壓病史統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、出血破入腦室統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)與發(fā)病后Hunt-Hess分級(jí)高統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

3 討 論

目前學(xué)說一般認(rèn)為，導(dǎo)致aSAH后腦積水形成的機(jī)制主要有以下兩方面：其一，腦室、腦池與蛛網(wǎng)膜下腔中的血液使基底池、Monro孔、中腦導(dǎo)水管、蛛網(wǎng)膜下腔以及整個(gè)腦室系統(tǒng)中的腦脊液循環(huán)受到影響，蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)纖維化同樣會(huì)造成循環(huán)通路梗阻[8-9]；其二，蛛網(wǎng)膜顆粒吸收腦脊液的過程受到炎性增生、蛋白質(zhì)和血液的影響。一旦腦脊液吸收功能障礙或(和)循環(huán)持續(xù)受阻就會(huì)形成腦積水[10]。結(jié)合腦積水在aSAH后的形成時(shí)間可分為兩種類型，即急性腦積水與慢性腦積水，本研究選取了210例aSAH患者的臨床資料，將30例并發(fā)慢性腦積水者與180例未并發(fā)腦積水者分別設(shè)為觀察組與對(duì)照組，回顧性分析其臨床資料顯示，2組性別、飲酒史、吸煙史、多發(fā)動(dòng)脈瘤比較無顯著差異(P>0.05)；觀察組的年齡大于對(duì)照組，有高血壓病史者占76.7%，首診CT顯示腦室擴(kuò)大者占43.3%，出血破入腦室者占66.7%，Hunt-Hess分級(jí)評(píng)分為(2.59±0.66)分，均高于對(duì)照組，預(yù)后分級(jí)低于對(duì)照組，出血次數(shù)較對(duì)照組多(P均<0.05)；多因素Logistic回歸分析顯示，aSAH并發(fā)慢性腦積水的危險(xiǎn)因素包括高齡、多次出血、高血壓病史、出血破入腦室與發(fā)病后Hunt-Hess分級(jí)高。這些危險(xiǎn)因素容易引起慢性腦積水的原因或機(jī)制如下：①高齡。老年aSAH患者由于腦萎縮蛛網(wǎng)膜下腔寬大，導(dǎo)致出血具有廣泛性和彌漫性，且蛛網(wǎng)膜下腔容易發(fā)生纖維化，引起慢性腦積水；②多次出血。出血次數(shù)多、反復(fù)出血會(huì)對(duì)蛛網(wǎng)膜產(chǎn)生刺激，加劇增生反應(yīng)與纖維化，使腦脊液循環(huán)受到影響，同時(shí)還會(huì)加重臨床表現(xiàn)；③高血壓病史。該因素得到了多次證實(shí)，患有高血壓病的大鼠表現(xiàn)出腦積水傾向，人為使羊和狗的血壓處于持續(xù)升高狀態(tài)同樣會(huì)引起腦積水；④出血破入腦室。該因素和急性腦室擴(kuò)張有關(guān)，腦脊液循環(huán)的動(dòng)力學(xué)會(huì)因腦室出血而發(fā)生改變，在疾病發(fā)生后期加劇蛛網(wǎng)膜下腔的纖維化[11]；⑤發(fā)病后Hunt-Hess分級(jí)高。該項(xiàng)因素得到了國內(nèi)外廣大醫(yī)學(xué)研究者的證實(shí)和公認(rèn)，而且分級(jí)越高，慢性腦積水的發(fā)生率越高，但目前并不能將Hunt-Hess分級(jí)作為預(yù)測(cè)腦積水病情發(fā)展的指標(biāo)[12-13]。

袁曉東等[14]在《動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后慢性腦積水形成的相關(guān)因素分析》中選取了143例aSAH患者，按是否形成慢性腦積水分為非慢性腦積水組(120例)和慢性腦積水組(23例)，回顧性分析、比較其Fisher分級(jí)、Hunt-Hess分級(jí)、出血次數(shù)、動(dòng)脈瘤位置、高血壓病史、飲酒史、吸煙史、年齡、性別等資料顯示，2組動(dòng)脈瘤位置、飲酒史和吸煙史陽性率、性別比較無顯著差異(P>0.05)，慢性腦積水組的出血次數(shù)較非慢性腦積水組多，出血破入腦室發(fā)生率與高血壓病史陽性率較非慢性腦積水組高，F(xiàn)isher分級(jí)與Hunt-Hess分級(jí)較非慢性腦積水組大(P均<0.05)。經(jīng)多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，aSAH后形成慢性腦積水的危險(xiǎn)因素包括Fisher分級(jí)與Hunt-Hess分級(jí)高、多次出血、出血破入腦室、高血壓病史和高齡。程萬春等[10]通過對(duì)170例aSAH患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，高齡、反復(fù)多次出血、入院時(shí)Hunt-Hess分級(jí)較高是aSAH后慢性腦積水形成的易患因素。廖達(dá)光等[8]的研究發(fā)現(xiàn)aSAH后形成腦積水的危險(xiǎn)因素為術(shù)后顱內(nèi)感染、腦室腦池積血Graeb評(píng)分、Fisher分級(jí)、動(dòng)脈瘤位置、首診時(shí)腦室擴(kuò)大(P<0.05)，并且這些因素與腦脊液中轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1水平比較，在預(yù)測(cè)慢性腦積水形成方面具有更加重要的意義。上述研究均說明aSAH后并發(fā)慢性腦積水是由多方面因素共同導(dǎo)致的，與本研究的結(jié)果相似，但除了達(dá)到共識(shí)的項(xiàng)目外，還有一些危險(xiǎn)因素在各家報(bào)道中并不一致。在眾多已報(bào)道的危險(xiǎn)因素中只有一部分是引起慢性腦積水的因素，其他因素則可能是慢性腦積水發(fā)生的結(jié)果。

綜上所述，aSAH出血并發(fā)慢性腦積水會(huì)嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，其危險(xiǎn)因素包括高齡、多次出血、高血壓病史、出血破入腦室與發(fā)病后Hunt-Hess分級(jí)高，臨床上應(yīng)注意高?；颊叩闹委熍c護(hù)理，提高其生存質(zhì)量。

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(2016-09-22收稿)

614000 四川省樂山市人民醫(yī)院神經(jīng)外科

R743.35

A

1007-0478(2017)04-0345-03

10.3969/j.issn.1007-0478.2017.04.017