羅忠++陳婭

如何讓醫(yī)學(xué)生充分掌握及熟練進(jìn)行腰穿等臨床技能操作，對醫(yī)學(xué)院校教師的臨床帶教，提出了更高的要求。在腰穿臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中結(jié)合我院臨床教學(xué)實(shí)際，積極探索有效的臨床帶教教學(xué)方法，在加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)理論知識的前提下，提出提高實(shí)習(xí)生“首次腰穿成功率”增強(qiáng)臨床實(shí)踐自信心等幾點(diǎn)體會，進(jìn)行探討。

醫(yī)學(xué)生腰椎穿刺術(shù)臨床實(shí)習(xí)腰椎穿刺術(shù)（lumbar puncture），簡稱腰穿，常用于檢查腦脊液的性質(zhì)，是臨床醫(yī)生必須掌握的基本臨床技能之一，對診斷腦膜炎、腦炎、腦血管病變、腦瘤等神經(jīng)系統(tǒng)疾病有重要意義。也可以測定顱內(nèi)壓力和了解蛛網(wǎng)膜下腔是否阻塞等，也可用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病、結(jié)核性腦膜炎等進(jìn)行鞘內(nèi)注射治療藥物。對疾病的診治具有重要意義，如果腰穿取材不佳將不能得到滿意的標(biāo)本，最終將影響疾病診斷。目前，我國醫(yī)療改革及醫(yī)患關(guān)系日益緊張的情況下，臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量受到影響，主要表現(xiàn)在臨床實(shí)踐技能動手機(jī)會少、自信心不足、缺乏解決臨床問題的能力比較突出。因此，在加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)理論知識的前提下，提出提高實(shí)習(xí)生“首次腰穿成功率”增強(qiáng)臨床實(shí)踐自信心等幾點(diǎn)體會，進(jìn)行探討。

一、注重醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識培養(yǎng)，學(xué)習(xí)腰穿椎管部位神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)，提高“首次骨穿成功率”，提高腰穿的信心

醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識理論是臨床醫(yī)學(xué)的根基，實(shí)習(xí)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前要經(jīng)過3年左右的系統(tǒng)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識學(xué)習(xí)才進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)。人體解剖學(xué)作為一門基礎(chǔ)學(xué)科在手術(shù)操作中的重要作用不言而喻，要成功完成每一次腰穿，必須了解穿刺部位椎管解剖學(xué)知識復(fù)習(xí)，了解脊髓與脊柱的對應(yīng)關(guān)系，掌握腰椎穿刺術(shù)的部位，常選擇腰3～4椎間隙進(jìn)行穿刺，個別情況可選擇上下一椎間隙進(jìn)行；以及腰穿的規(guī)范體位進(jìn)行講解。腰椎穿刺術(shù)前還要進(jìn)行腦脊液生成、循環(huán)及疾病狀態(tài)下變化機(jī)制的培訓(xùn)，明確腰椎穿刺術(shù)的目的、意義、適應(yīng)癥、禁忌癥等。因此，使實(shí)習(xí)生通過觀察脊柱骨骼標(biāo)本，可發(fā)現(xiàn)脊柱的生理彎曲，椎間隙的變化及穿刺部位的骨髓間隙寬窄。另外，讓實(shí)習(xí)生了解病人個體由于胖瘦或發(fā)育等差異，在穿刺點(diǎn)定位上均會給初學(xué)者帶來一定的難度，如果忽略了這一點(diǎn)，在穿刺時容易導(dǎo)致穿刺針頭調(diào)試長度不夠，達(dá)不到穿刺目的；在穿刺過程中深度把握不夠容易穿透椎管或未進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔等，最嚴(yán)重的后果是穿傷周圍組織或重要器官，給病人造成不必要的痛苦。如果不了解人體解剖結(jié)構(gòu)，甚至對椎管解剖結(jié)構(gòu)及神經(jīng)血管走行不熟悉，容易產(chǎn)生畏懼感，最終影響穿刺效果。因此，在入科實(shí)習(xí)前期，對實(shí)習(xí)生進(jìn)行椎管解剖結(jié)構(gòu)講解，讓實(shí)習(xí)生之間互相進(jìn)行穿刺部位體檢；在床旁查房時讓他們觸診患者穿刺部位椎間隙標(biāo)記，增加感性認(rèn)識，做到穿刺心中有數(shù)，在實(shí)際腰穿中，首次穿刺時適宜首先選擇穿刺部位容易固定、皮下脂肪薄、合作感好的病人進(jìn)行穿刺，增加實(shí)習(xí)生首次腰穿的成功率，增強(qiáng)實(shí)習(xí)生動手穿刺的信心，首次穿刺成功的實(shí)習(xí)生往往會有較強(qiáng)的操作信心。

二、實(shí)習(xí)前期進(jìn)行腰椎穿刺術(shù)技能規(guī)范操作強(qiáng)化訓(xùn)練，使實(shí)習(xí)生盡快進(jìn)入角色

進(jìn)行規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的操作是腰穿取得成功的前提保證，我院建立的臨床技能實(shí)驗(yàn)室采用標(biāo)準(zhǔn)化病人與客觀結(jié)構(gòu)臨床考試（Standardized Patient and Objective Structured Clinical Examination，簡稱SP+OSCE）考核體系，對實(shí)習(xí)生進(jìn)行仿真虛擬技能操作實(shí)驗(yàn)，通過科學(xué)化、規(guī)范化管理，充分發(fā)揮臨床技能實(shí)驗(yàn)室的功能，利用實(shí)驗(yàn)教學(xué)資源，對實(shí)習(xí)生進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)前的骨髓穿刺技能培訓(xùn)，使學(xué)生在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前通過標(biāo)準(zhǔn)化技能訓(xùn)練就掌握腰穿的基本知識和注意事項(xiàng)，提高了臨床技能教學(xué)的質(zhì)量，培養(yǎng)學(xué)生的臨床操作能力。在培訓(xùn)中從嚴(yán)格的無菌技術(shù)觀念、局部麻醉、穿刺過程到抽取骨髓液進(jìn)行涂片等步驟方面，注意穿刺操作過程中的每一細(xì)節(jié)，使腰穿的步驟熟記于心；在帶教教師觀察指導(dǎo)下操作，糾正不正確的細(xì)節(jié)，規(guī)范穿刺動作，局部麻醉時進(jìn)行穿刺部位局部逐層進(jìn)針，一邊進(jìn)針一邊回抽，避免穿刺局麻藥誤注入蛛網(wǎng)膜下腔；穿刺病人體位的擺放盡量使患者體位與操作者體位操作協(xié)調(diào)，增加穿刺容易度。進(jìn)入神經(jīng)內(nèi)科病房實(shí)習(xí)時，有目的的組織實(shí)習(xí)生觀看國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試技能操作的腰椎穿刺術(shù)視頻，并作技術(shù)難點(diǎn)講解，同時進(jìn)行常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病腦脊液病理生理知識講解及典型病例腦脊液病例討論，增強(qiáng)實(shí)習(xí)生對神經(jīng)系統(tǒng)疾病的認(rèn)識及腰穿在診斷神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的重要性。

三、培養(yǎng)實(shí)習(xí)生分析和解決問題的能力

腰穿的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)與課堂教學(xué)不同，主要是在病人身上完成的教學(xué)過程，展現(xiàn)的是實(shí)習(xí)生實(shí)踐技能操作的動手能力，學(xué)生在腰穿過程中通常會發(fā)生各種各樣的實(shí)際問題，如病人疼痛不配合、穿刺失敗、血性腦脊液等；我們常鼓勵學(xué)生多思考，從問題中逐步教學(xué)生如何進(jìn)行臨床思維，培養(yǎng)學(xué)生分析和解決問題的能力。對學(xué)生進(jìn)行誘導(dǎo)式提問教學(xué)：“為什么腦壓高的患者腰穿時容易出現(xiàn)腦散？結(jié)核性腦膜炎與病毒性腦膜炎的腦脊液區(qū)變？腰穿時患者體位為什么要采取曲頭曲腿抱膝側(cè)臥位？等等，引導(dǎo)學(xué)生思考，盡可能通過結(jié)合臨床找答案，最后由帶教教師進(jìn)行歸納、總結(jié)，做出點(diǎn)評。

四、增強(qiáng)實(shí)習(xí)醫(yī)生心理素質(zhì)

腰穿是微創(chuàng)侵入性操作，對患者存在一定的創(chuàng)傷性，實(shí)習(xí)生進(jìn)行腰椎穿刺時可能都有緊張、恐懼心理，若患者配合欠佳，無疑會增加操作者的壓力。實(shí)習(xí)生作為初學(xué)者進(jìn)行穿刺常常因缺乏實(shí)際動手能力、缺乏成功的經(jīng)驗(yàn)和失敗的教訓(xùn)，多因精神緊張而導(dǎo)致穿刺失敗，所以他們的心理素質(zhì)和情緒的好壞，將必然影響腰穿的結(jié)果。其次，由于我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療糾紛時有發(fā)生，許多醫(yī)療事故事件給實(shí)習(xí)生心理造成很大壓力，他們害怕出錯，不敢嘗試，在臨床實(shí)習(xí)中縮手縮腳容易退縮，對腰穿等技能操作不敢從容應(yīng)對；缺乏有效的與患者溝通取得良好信任是重要原因。這時，培養(yǎng)他們良好的心理素質(zhì)就顯得十分重要，在培養(yǎng)實(shí)習(xí)生臨床技能基本功的同時，對他們進(jìn)行心理疏導(dǎo)，增加他們的醫(yī)學(xué)事業(yè)心，形成自信、大膽、沉著、心細(xì)、淡定的心理素質(zhì)定能在臨床實(shí)習(xí)中得心應(yīng)手，減少失誤；在腰穿操作不順利、與患者溝通失敗或被誤解時，要正確的面對，挫折面前不氣餒、不悲觀，正確、客觀地評價自我，增強(qiáng)社會適應(yīng)能力。

總之，在腰穿的臨床實(shí)習(xí)帶教教學(xué)中，帶教教師起引路人作用，通過言傳身教，使實(shí)習(xí)生接受規(guī)范的腰椎穿刺技能知識，盡快進(jìn)入實(shí)習(xí)醫(yī)生的角色，不斷培養(yǎng)他們分析解決實(shí)際問題、提高心理素質(zhì)，通過提高“首次腰穿成功率”，從而達(dá)到增強(qiáng)動手臨床實(shí)踐的自信心，提高實(shí)習(xí)生臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1]楊曉麗.醫(yī)療改革對臨床實(shí)習(xí)帶教的影響[J].重慶醫(yī)學(xué)，2007，（1）：36-37.

[2]楊敏，牛義民，楊春麗等.現(xiàn)代化臨床技能實(shí)驗(yàn)中心在全科醫(yī)生培養(yǎng)的研究[J].世界華商經(jīng)濟(jì)年鑒.高校教育研究，2009，（07）：172-173.

[3]Hartling L，Spooner C，Tjosvold L，et al.Problem-based learning in pre-clinical medical education：22 years of outcome research[J].Med Teach，2010，（01）：28-35.

[4]馬紅，田淑琴，高居忠.加強(qiáng)醫(yī)患溝通是減少醫(yī)患糾紛的重要途徑 [J].中華醫(yī)院管理雜志，2003，（11）：686.