羅忠++陳婭
如何讓醫(yī)學(xué)生充分掌握及熟練進(jìn)行腰穿等臨床技能操作,對醫(yī)學(xué)院校教師的臨床帶教,提出了更高的要求。在腰穿臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中結(jié)合我院臨床教學(xué)實(shí)際,積極探索有效的臨床帶教教學(xué)方法,在加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)理論知識的前提下,提出提高實(shí)習(xí)生“首次腰穿成功率”增強(qiáng)臨床實(shí)踐自信心等幾點(diǎn)體會,進(jìn)行探討。
醫(yī)學(xué)生腰椎穿刺術(shù)臨床實(shí)習(xí)腰椎穿刺術(shù)(lumbar puncture),簡稱腰穿,常用于檢查腦脊液的性質(zhì),是臨床醫(yī)生必須掌握的基本臨床技能之一,對診斷腦膜炎、腦炎、腦血管病變、腦瘤等神經(jīng)系統(tǒng)疾病有重要意義。也可以測定顱內(nèi)壓力和了解蛛網(wǎng)膜下腔是否阻塞等,也可用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病、結(jié)核性腦膜炎等進(jìn)行鞘內(nèi)注射治療藥物。對疾病的診治具有重要意義,如果腰穿取材不佳將不能得到滿意的標(biāo)本,最終將影響疾病診斷。目前,我國醫(yī)療改革及醫(yī)患關(guān)系日益緊張的情況下,臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量受到影響,主要表現(xiàn)在臨床實(shí)踐技能動手機(jī)會少、自信心不足、缺乏解決臨床問題的能力比較突出。因此,在加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)理論知識的前提下,提出提高實(shí)習(xí)生“首次腰穿成功率”增強(qiáng)臨床實(shí)踐自信心等幾點(diǎn)體會,進(jìn)行探討。
一、注重醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識培養(yǎng),學(xué)習(xí)腰穿椎管部位神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu),提高“首次骨穿成功率”,提高腰穿的信心
醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識理論是臨床醫(yī)學(xué)的根基,實(shí)習(xí)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前要經(jīng)過3年左右的系統(tǒng)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識學(xué)習(xí)才進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)。人體解剖學(xué)作為一門基礎(chǔ)學(xué)科在手術(shù)操作中的重要作用不言而喻,要成功完成每一次腰穿,必須了解穿刺部位椎管解剖學(xué)知識復(fù)習(xí),了解脊髓與脊柱的對應(yīng)關(guān)系,掌握腰椎穿刺術(shù)的部位,常選擇腰3~4椎間隙進(jìn)行穿刺,個別情況可選擇上下一椎間隙進(jìn)行;以及腰穿的規(guī)范體位進(jìn)行講解。腰椎穿刺術(shù)前還要進(jìn)行腦脊液生成、循環(huán)及疾病狀態(tài)下變化機(jī)制的培訓(xùn),明確腰椎穿刺術(shù)的目的、意義、適應(yīng)癥、禁忌癥等。因此,使實(shí)習(xí)生通過觀察脊柱骨骼標(biāo)本,可發(fā)現(xiàn)脊柱的生理彎曲,椎間隙的變化及穿刺部位的骨髓間隙寬窄。另外,讓實(shí)習(xí)生了解病人個體由于胖瘦或發(fā)育等差異,在穿刺點(diǎn)定位上均會給初學(xué)者帶來一定的難度,如果忽略了這一點(diǎn),在穿刺時容易導(dǎo)致穿刺針頭調(diào)試長度不夠,達(dá)不到穿刺目的;在穿刺過程中深度把握不夠容易穿透椎管或未進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔等,最嚴(yán)重的后果是穿傷周圍組織或重要器官,給病人造成不必要的痛苦。如果不了解人體解剖結(jié)構(gòu),甚至對椎管解剖結(jié)構(gòu)及神經(jīng)血管走行不熟悉,容易產(chǎn)生畏懼感,最終影響穿刺效果。因此,在入科實(shí)習(xí)前期,對實(shí)習(xí)生進(jìn)行椎管解剖結(jié)構(gòu)講解,讓實(shí)習(xí)生之間互相進(jìn)行穿刺部位體檢;在床旁查房時讓他們觸診患者穿刺部位椎間隙標(biāo)記,增加感性認(rèn)識,做到穿刺心中有數(shù),在實(shí)際腰穿中,首次穿刺時適宜首先選擇穿刺部位容易固定、皮下脂肪薄、合作感好的病人進(jìn)行穿刺,增加實(shí)習(xí)生首次腰穿的成功率,增強(qiáng)實(shí)習(xí)生動手穿刺的信心,首次穿刺成功的實(shí)習(xí)生往往會有較強(qiáng)的操作信心。
二、實(shí)習(xí)前期進(jìn)行腰椎穿刺術(shù)技能規(guī)范操作強(qiáng)化訓(xùn)練,使實(shí)習(xí)生盡快進(jìn)入角色
進(jìn)行規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的操作是腰穿取得成功的前提保證,我院建立的臨床技能實(shí)驗(yàn)室采用標(biāo)準(zhǔn)化病人與客觀結(jié)構(gòu)臨床考試(Standardized Patient and Objective Structured Clinical Examination,簡稱SP+OSCE)考核體系,對實(shí)習(xí)生進(jìn)行仿真虛擬技能操作實(shí)驗(yàn),通過科學(xué)化、規(guī)范化管理,充分發(fā)揮臨床技能實(shí)驗(yàn)室的功能,利用實(shí)驗(yàn)教學(xué)資源,對實(shí)習(xí)生進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)前的骨髓穿刺技能培訓(xùn),使學(xué)生在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前通過標(biāo)準(zhǔn)化技能訓(xùn)練就掌握腰穿的基本知識和注意事項(xiàng),提高了臨床技能教學(xué)的質(zhì)量,培養(yǎng)學(xué)生的臨床操作能力。在培訓(xùn)中從嚴(yán)格的無菌技術(shù)觀念、局部麻醉、穿刺過程到抽取骨髓液進(jìn)行涂片等步驟方面,注意穿刺操作過程中的每一細(xì)節(jié),使腰穿的步驟熟記于心;在帶教教師觀察指導(dǎo)下操作,糾正不正確的細(xì)節(jié),規(guī)范穿刺動作,局部麻醉時進(jìn)行穿刺部位局部逐層進(jìn)針,一邊進(jìn)針一邊回抽,避免穿刺局麻藥誤注入蛛網(wǎng)膜下腔;穿刺病人體位的擺放盡量使患者體位與操作者體位操作協(xié)調(diào),增加穿刺容易度。進(jìn)入神經(jīng)內(nèi)科病房實(shí)習(xí)時,有目的的組織實(shí)習(xí)生觀看國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試技能操作的腰椎穿刺術(shù)視頻,并作技術(shù)難點(diǎn)講解,同時進(jìn)行常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病腦脊液病理生理知識講解及典型病例腦脊液病例討論,增強(qiáng)實(shí)習(xí)生對神經(jīng)系統(tǒng)疾病的認(rèn)識及腰穿在診斷神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的重要性。
三、培養(yǎng)實(shí)習(xí)生分析和解決問題的能力
腰穿的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)與課堂教學(xué)不同,主要是在病人身上完成的教學(xué)過程,展現(xiàn)的是實(shí)習(xí)生實(shí)踐技能操作的動手能力,學(xué)生在腰穿過程中通常會發(fā)生各種各樣的實(shí)際問題,如病人疼痛不配合、穿刺失敗、血性腦脊液等;我們常鼓勵學(xué)生多思考,從問題中逐步教學(xué)生如何進(jìn)行臨床思維,培養(yǎng)學(xué)生分析和解決問題的能力。對學(xué)生進(jìn)行誘導(dǎo)式提問教學(xué):“為什么腦壓高的患者腰穿時容易出現(xiàn)腦散?結(jié)核性腦膜炎與病毒性腦膜炎的腦脊液區(qū)變?腰穿時患者體位為什么要采取曲頭曲腿抱膝側(cè)臥位?等等,引導(dǎo)學(xué)生思考,盡可能通過結(jié)合臨床找答案,最后由帶教教師進(jìn)行歸納、總結(jié),做出點(diǎn)評。
四、增強(qiáng)實(shí)習(xí)醫(yī)生心理素質(zhì)
腰穿是微創(chuàng)侵入性操作,對患者存在一定的創(chuàng)傷性,實(shí)習(xí)生進(jìn)行腰椎穿刺時可能都有緊張、恐懼心理,若患者配合欠佳,無疑會增加操作者的壓力。實(shí)習(xí)生作為初學(xué)者進(jìn)行穿刺常常因缺乏實(shí)際動手能力、缺乏成功的經(jīng)驗(yàn)和失敗的教訓(xùn),多因精神緊張而導(dǎo)致穿刺失敗,所以他們的心理素質(zhì)和情緒的好壞,將必然影響腰穿的結(jié)果。其次,由于我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)醫(yī)患關(guān)系緊張,醫(yī)療糾紛時有發(fā)生,許多醫(yī)療事故事件給實(shí)習(xí)生心理造成很大壓力,他們害怕出錯,不敢嘗試,在臨床實(shí)習(xí)中縮手縮腳容易退縮,對腰穿等技能操作不敢從容應(yīng)對;缺乏有效的與患者溝通取得良好信任是重要原因。這時,培養(yǎng)他們良好的心理素質(zhì)就顯得十分重要,在培養(yǎng)實(shí)習(xí)生臨床技能基本功的同時,對他們進(jìn)行心理疏導(dǎo),增加他們的醫(yī)學(xué)事業(yè)心,形成自信、大膽、沉著、心細(xì)、淡定的心理素質(zhì)定能在臨床實(shí)習(xí)中得心應(yīng)手,減少失誤;在腰穿操作不順利、與患者溝通失敗或被誤解時,要正確的面對,挫折面前不氣餒、不悲觀,正確、客觀地評價自我,增強(qiáng)社會適應(yīng)能力。
總之,在腰穿的臨床實(shí)習(xí)帶教教學(xué)中,帶教教師起引路人作用,通過言傳身教,使實(shí)習(xí)生接受規(guī)范的腰椎穿刺技能知識,盡快進(jìn)入實(shí)習(xí)醫(yī)生的角色,不斷培養(yǎng)他們分析解決實(shí)際問題、提高心理素質(zhì),通過提高“首次腰穿成功率”,從而達(dá)到增強(qiáng)動手臨床實(shí)踐的自信心,提高實(shí)習(xí)生臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量。
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