莊 寧，張建東，萬(wàn) 鋼，高麗娟，邊 川，陳懷寧，池 清，賈秋香，

·論著·

2型糖尿病管理八年聯(lián)合達(dá)標(biāo)對(duì)心血管事件及全因死亡的影響研究

莊 寧1，張建東1，萬(wàn) 鋼2，高麗娟1，邊 川1，陳懷寧1，池 清1，賈秋香1，

蘇艷麗1，劉海青1，張麗娟1，李桂英1，閆軍生1，邢 佳1，馮云飛1，許國(guó)慶1， 崔亞麗1，張 帆1，徐保真3，楊光燃4*，袁申元4*

目的探討2型糖尿病(T2DM)管理八年聯(lián)合達(dá)標(biāo)對(duì)心血管事件及全因死亡的影響。方法在北京社區(qū)糖尿病研究(BCDS)課題內(nèi)，以勁松社區(qū)441例T2DM患者為研究對(duì)象，患者入選時(shí)間為2008年8—12月，隨訪至2016年9月，無(wú)脫落病例。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將納入患者分為強(qiáng)化管理組(n=220)和標(biāo)準(zhǔn)管理組(n=221)。兩組患者均由全科醫(yī)師在三級(jí)甲等醫(yī)院專(zhuān)家指導(dǎo)下進(jìn)行“一對(duì)一”管理，定期隨訪及監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并進(jìn)行干預(yù)。兩組患者的管理差異主要為隨訪周期及重要指標(biāo)的檢測(cè)頻率不同：強(qiáng)化管理組患者每2個(gè)月隨訪1次，糖化血紅蛋白(HbA1c)每3個(gè)月檢測(cè)1次、尿微量清蛋白排泄率(UAER)每6個(gè)月檢測(cè)1次；標(biāo)準(zhǔn)管理組患者每3個(gè)月隨訪1次，HbA1c每6個(gè)月檢測(cè)1次、UAER每年檢測(cè)1次。比較兩組患者2008—2016年各代謝指標(biāo)達(dá)標(biāo)率及聯(lián)合達(dá)標(biāo)率、終點(diǎn)事件發(fā)生率，分析聯(lián)合達(dá)標(biāo)次數(shù)對(duì)心血管事件及全因死亡的影響。結(jié)果強(qiáng)化管理組患者2012年空腹血糖(FPG)達(dá)標(biāo)率低于標(biāo)準(zhǔn)管理組，2015—2016年FPG、HbA1c、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)達(dá)標(biāo)率及聯(lián)合達(dá)標(biāo)率高于標(biāo)準(zhǔn)管理組，2015年血壓達(dá)標(biāo)率高于標(biāo)準(zhǔn)管理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者2008—2016年全因死亡、腦血管事件、心血管事件、糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、周?chē)苁录⒛[瘤發(fā)生率及總終點(diǎn)事件發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。共139例(31.5%)患者聯(lián)合達(dá)標(biāo)次數(shù)≥3次，余302例(68.5%)聯(lián)合達(dá)標(biāo)次數(shù)<3次。聯(lián)合達(dá)標(biāo)次數(shù)≥3次患者全因死亡、心血管事件發(fā)生率及總終點(diǎn)事件發(fā)生率低于聯(lián)合達(dá)標(biāo)次數(shù)<3次患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)Log-rank檢驗(yàn)，聯(lián)合達(dá)標(biāo)次數(shù)≥3次患者全因死亡、心血管事件累積風(fēng)險(xiǎn)低于聯(lián)合達(dá)標(biāo)次數(shù)<3次患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。管理第6年，聯(lián)合達(dá)標(biāo)次數(shù)≥3次患者的全因死亡、心血管事件發(fā)生率低于聯(lián)合達(dá)標(biāo)次數(shù)<3次患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論社區(qū)醫(yī)院與三級(jí)甲等醫(yī)院聯(lián)合精細(xì)管理可有效提高T2DM患者的聯(lián)合達(dá)標(biāo)率，聯(lián)合達(dá)標(biāo)次數(shù)≥3次患者的全因死亡和心血管事件發(fā)生率在管理第6年明顯降低。

糖尿病，2型；健康管理；聯(lián)合達(dá)標(biāo)率；心血管事件；全因死亡

莊寧，張建東，萬(wàn)鋼，等.2型糖尿病管理八年聯(lián)合達(dá)標(biāo)對(duì)心血管事件及全因死亡的影響研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20(25)：3109-3116.[www.chinagp.net]

ZHUANG N,ZHANG J D,WAN G,et al.An eight-year cohort study of the effect of the joint control on cardiovascular events and all-cause mortality with type 2 diabetes mellitus[J].Chinese General Practice，2017，20(25)：3109-3116.

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)是最主要的慢性非傳染性疾病之一，2010年中國(guó)疾病預(yù)防控制中心調(diào)查估測(cè)我國(guó)18歲以上成年人的糖尿病患病率為11.6%[1]，糖尿病病程長(zhǎng)、并發(fā)癥多、病情復(fù)雜，已經(jīng)成為嚴(yán)重影響國(guó)人身心健康的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題。丹麥STENO-2研究顯示，綜合干預(yù)危險(xiǎn)因素9年，可降低糖尿病患者終點(diǎn)事件發(fā)生率，是患者獲益的重要保障[2]；日本Kumamoto研究旨在探討T2DM長(zhǎng)期理想血糖控制對(duì)糖尿病大血管病變的影響，結(jié)果顯示，綜合治療可獲得良好結(jié)局[3]。可見(jiàn)，“早防早治、良好血糖控制、綜合控制多項(xiàng)代謝異常”是糖尿病患者的理想治療原則。但臨床實(shí)踐中大多數(shù)患者未能遵循此原則，我國(guó)門(mén)診T2DM患者血糖達(dá)標(biāo)率僅為32.6%[4]，在心血管疾病危險(xiǎn)因素控制方面，我國(guó)T2DM患者的血糖、血壓、血脂達(dá)標(biāo)率分別為47.7%、28.4%、36.1%，3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合達(dá)標(biāo)率僅為5.6%[5]，控制現(xiàn)狀不容樂(lè)觀。我國(guó)是T2DM大國(guó)，70%～80%的T2DM患者死于其并發(fā)的心血管疾病[6]。北京市勁松社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自2008年開(kāi)始在三級(jí)甲等醫(yī)院專(zhuān)家指導(dǎo)下，在北京社區(qū)糖尿病研究(BCDS)課題[7]內(nèi)，為全面減少T2DM大血管和微血管并發(fā)癥[8]，開(kāi)展社區(qū)T2DM綜合管理，現(xiàn)已初步獲益。本研究對(duì)勁松社區(qū)441例T2DM患者進(jìn)行延長(zhǎng)8年的精細(xì)聯(lián)合管理，分析其聯(lián)合達(dá)標(biāo)、心血管事件及全因死亡發(fā)生情況，進(jìn)而探討聯(lián)合達(dá)標(biāo)對(duì)心血管事件和全因死亡的影響，為T(mén)2DM長(zhǎng)期管理模式的完善和推廣提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 在BCDS課題內(nèi)，以勁松社區(qū)441例T2DM患者為研究對(duì)象，患者入選時(shí)間為2008年8—12月。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合WHO給出的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；(2)在勁松社區(qū)居住5年以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)依從性差、存在嚴(yán)重活動(dòng)障礙不能按期參加隨訪；(2)伴嚴(yán)重肝、腎功能不全；(3)伴嚴(yán)重神經(jīng)、精神疾病[7]。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將納入患者分為強(qiáng)化管理組(n=220)和標(biāo)準(zhǔn)管理組(n=221)。隨訪時(shí)間為8年，至2016年9月納入患者全部完成跟蹤，實(shí)現(xiàn)零脫落率。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，納入患者均自愿參加本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 管理方法 勁松社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自2005年開(kāi)始設(shè)立糖尿病專(zhuān)家門(mén)診，由2位三級(jí)甲等醫(yī)院主任醫(yī)師來(lái)本中心進(jìn)行每周1次的會(huì)診，同時(shí)對(duì)本中心社區(qū)醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)并全程指導(dǎo)，自2008年參考BCDS至今已堅(jiān)持8年。除固定1位醫(yī)師全程跟蹤管理糖尿病外，其余全部社區(qū)醫(yī)師定期跟隨專(zhuān)家會(huì)診，每2個(gè)月輪換1次，每周半天，每位醫(yī)生已累計(jì)參培10～12次。社區(qū)醫(yī)師根據(jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南2010》[10]，為患者分組制定個(gè)體化管理規(guī)范[11]，日常由固定全科醫(yī)師對(duì)患者實(shí)施“一對(duì)一”的責(zé)任制管理。主要管理方法包括：(1)強(qiáng)化管理組患者，每2個(gè)月隨訪1次，監(jiān)測(cè)各項(xiàng)隨訪指標(biāo)，其中每3個(gè)月復(fù)查1次糖化血紅蛋白(HbA1c)，每6個(gè)月復(fù)查1次尿微量清蛋白排泄率(UAER)；及時(shí)調(diào)整治療藥物，做好病歷記錄。(2)標(biāo)準(zhǔn)管理組患者，每3個(gè)月隨訪1次，每6個(gè)月復(fù)查1次HbA1c，每年復(fù)查1次UAER；適時(shí)調(diào)整藥物，做好病歷記錄。(3)兩組患者每次隨訪時(shí)，均需仔細(xì)詢(xún)問(wèn)、收集并發(fā)癥發(fā)生情況，每年均進(jìn)行1次肝腎功能、血脂、心電圖及眼底檢查。(4)所有患者如發(fā)生病情變化或依從性不良，及時(shí)轉(zhuǎn)診至三級(jí)甲等醫(yī)院進(jìn)行主任會(huì)診。

1.2.2 代謝指標(biāo)檢測(cè)及達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南2010》[10]，選取的代謝指標(biāo)包括空腹血糖(FPG)、HbA1c、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。其中，HbA1c堅(jiān)持送首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院內(nèi)分泌實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，檢測(cè)儀器為美國(guó)伯樂(lè)公司Variant高壓液相儀，檢測(cè)方法為離子交換層析分離法，試劑盒購(gòu)自美國(guó)伯樂(lè)公司；其他指標(biāo)由本中心醫(yī)務(wù)人員檢測(cè)，血壓測(cè)量?jī)x器選用水銀血壓計(jì)(上海魚(yú)躍醫(yī)療設(shè)備有限公司)，F(xiàn)PG、LDL-C檢測(cè)儀器為日立7180生化儀，檢測(cè)方法為酶法，試劑盒購(gòu)自世紀(jì)沃德有限公司，操作過(guò)程嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

各代謝指標(biāo)達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為：(1)血糖達(dá)標(biāo)：FPG<7.2 mmol/L或HbA1c<7.0%；(2)血壓達(dá)標(biāo)：SBP<130 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)且DBP<80 mm Hg；(3)血脂達(dá)標(biāo)：未合并冠心病者LDL-C<2.60 mmol/L，合并冠心病者LDL-C<1.80 mmol/L；(4)聯(lián)合達(dá)標(biāo)：以上各項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)標(biāo)[11]。

1.2.3 終點(diǎn)事件 終點(diǎn)事件的定義為隨訪管理期間發(fā)生的有臨床癥狀、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)等支持的事件，包括：(1)任何原因的死亡。(2)腦血管事件，如腦卒中(腦梗死、腦出血)、其他腦血管疾病(一過(guò)性腦缺血發(fā)作、蛛網(wǎng)膜下腔出血)；心血管事件(如心肌梗死、冠狀動(dòng)脈搭橋、冠狀動(dòng)脈支架、不穩(wěn)定型心絞痛、心力衰竭住院治療)。(3)微血管并發(fā)癥，如糖尿病腎病〔新出現(xiàn)的微量清蛋白尿(UAER≥20 μg/min)、血肌酐加倍、透析治療〕、糖尿病視網(wǎng)膜病變(接受眼底激光治療)。(4)周?chē)苁录?，如接受周?chē)苤亟ㄐg(shù)、血管緊急溶栓、下肢慢性潰瘍。(5)糖尿病足、慢性骨髓炎、截肢等。(6)腫瘤。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較 兩組患者性別、平均年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、家庭月收入及糖尿病病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

2.2 兩組患者2008—2016年代謝指標(biāo)達(dá)標(biāo)率及聯(lián)合達(dá)標(biāo)率比較 兩組患者2012、2015、2016年FPG達(dá)標(biāo)率，2015、2016年HbA1c達(dá)標(biāo)率，2015年血壓達(dá)標(biāo)率，2015、2016年LDL-C達(dá)標(biāo)率，2015、2016年聯(lián)合達(dá)標(biāo)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。2008—2016年兩組患者各代謝指標(biāo)達(dá)標(biāo)率及聯(lián)合達(dá)標(biāo)率情況見(jiàn)圖1～5。

表1 兩組患者基線資料比較

注：a為t值

表2 兩組患者2008—2016年代謝指標(biāo)達(dá)標(biāo)率及聯(lián)合達(dá)標(biāo)率比較〔n(%)〕

注：FPG=空腹血糖，HbA1c=糖化血紅蛋白，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇

注：FPG=空腹血糖

圖1 兩組患者2008—2016年FPG達(dá)標(biāo)率

Figure1 The up to standard rate of FPG of patients in two groups from 2008 to 2016

注：HbA1c=糖化血紅蛋白

圖2 兩組患者2008—2016年HbA1c達(dá)標(biāo)率

Figure2 The up to standard rate of HbA1cof patients in two groups from 2008 to 2016

圖3 兩組患者2008—2016年血壓達(dá)標(biāo)率

Figure3 The up to standard rate of blood pressure of patients in two groups from 2008 to 2016

注：LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇

圖4 兩組患者2008—2016年LDL-C達(dá)標(biāo)率

Figure4 The up to standard rate of LDL-C of patients in two groups from 2008 to 2016

圖5 兩組患者2008—2016年聯(lián)合達(dá)標(biāo)率

Figure5 The up to standard rate of joint control of patients in two groups from 2008 to 2016

2.3 兩組患者2008—2016年終點(diǎn)事件發(fā)生率比較 兩組患者全因死亡、腦血管事件、心血管事件、糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、周?chē)苁录⒛[瘤發(fā)生率及總終點(diǎn)事件發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表3)。

2.4 聯(lián)合達(dá)標(biāo)次數(shù)≥3次、<3次患者2008—2016年終點(diǎn)事件發(fā)生率比較 441例T2DM患者中共139例(31.5%)聯(lián)合達(dá)標(biāo)次數(shù)≥3次，余302例(68.5%)聯(lián)合達(dá)標(biāo)次數(shù)<3次。聯(lián)合達(dá)標(biāo)次數(shù)≥3次、<3次患者全因死亡、心血管事件發(fā)生率及總終點(diǎn)事件發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；聯(lián)合達(dá)標(biāo)次數(shù)≥3次、<3次患者的腦血管事件、糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、周?chē)苁录⒛[瘤發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表4)。經(jīng)Log-rank檢驗(yàn)，聯(lián)合達(dá)標(biāo)次數(shù)≥3次、<3次患者的全因死亡、心血管事件累積風(fēng)險(xiǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為4.86、5.86，P<0.05，見(jiàn)圖6、7)。管理第6年，聯(lián)合達(dá)標(biāo)次數(shù)≥3次、<3次患者的全因死亡發(fā)生率分別為0、5.6%(17/302)，心血管事件發(fā)生率分別為2.2%(3/139)、8.3%(25/302)，二者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為8.04、5.86，P<0.05)。

表3 兩組患者2008—2016年終點(diǎn)事件發(fā)生率比較(例)

Table3 Comparison on incidence of endpoint events between two groups from 2008 to 2016

組別例數(shù)全因死亡腦血管事件心血管事件糖尿病腎病糖尿病視網(wǎng)膜病變周?chē)苁录[瘤合計(jì)標(biāo)準(zhǔn)管理組221111012173437強(qiáng)化管理組220131114381643χ2值0.190.060.171.020.071.000.420.58P值0.670.820.680.310.790.320.520.45

表4 聯(lián)合達(dá)標(biāo)次數(shù)≥3次、<3次患者2008—2016年終點(diǎn)事件發(fā)生率比較(例)

Table4 Comparison on incidence of endpoint events between patients up to standard more than 3 times and patients up to standard less than 3 times from 2008 to 2016

聯(lián)合達(dá)標(biāo)次數(shù)例數(shù)全因死亡腦血管事件心血管事件糖尿病腎病糖尿病視網(wǎng)膜病變周?chē)苁录[瘤合計(jì)<3次302221426393864≥3次139 3 6 4 041116χ2值4.680.024.930.390.010.081.775.66P值0.030.880.030.240.950.780.180.02

圖6 聯(lián)合達(dá)標(biāo)次數(shù)≥3次、<3次患者2008—2016年的全因死亡累積風(fēng)險(xiǎn)曲線

Figure6 The Kaplan-Merier curve of all-cause mortality between patients up to standard more than 3 times and patients up to standard less than 3 times from 2008 to 2016

圖7 聯(lián)合達(dá)標(biāo)次數(shù)≥3次、<3次患者2008—2016年的心血管事件累積風(fēng)險(xiǎn)曲線

Figure7 The Kaplan-Merier curve of CVD events between patients up to standard more than 3 times and patients up to standard less than 3 times from 2008 to 2016

3 討論

T2DM管理的最終目標(biāo)是減少糖尿病慢性并發(fā)癥，包括微血管并發(fā)癥和動(dòng)脈粥樣硬化性大血管病，以提高患者生活質(zhì)量、延長(zhǎng)壽命[12]。英國(guó)UKPDS研究對(duì)5 102例新診斷的T2DM患者進(jìn)行了干預(yù)，結(jié)果顯示：中位干預(yù)時(shí)間為10.5年時(shí)，心血管事件下降14%，但無(wú)明顯差異(P=0.052)；延長(zhǎng)跟蹤10年后，心血管事件下降15%[13]，顯示出明顯差異(P=0.014)。這可能是由于該研究的研究對(duì)象為新診斷的患者，病程短，故而出現(xiàn)終點(diǎn)事件的時(shí)間較長(zhǎng)。STENO-2研究對(duì)160例已存在微量清蛋白尿的糖尿病患者實(shí)施多因素干預(yù)9年，結(jié)果表明常規(guī)治療組35例患者發(fā)生85次終點(diǎn)事件，強(qiáng)化治療組19例患者發(fā)生33次，兩組患者終點(diǎn)事件發(fā)生率間有差異(P=0.007)。說(shuō)明多因素干預(yù)對(duì)減少糖尿病終點(diǎn)事件有確切效果，綜合干預(yù)危險(xiǎn)因素可明顯降低糖尿病患者的終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，是患者獲益的重要保障[2]。這些前瞻性、長(zhǎng)期跟蹤干預(yù)/綜合管理顯示出的能夠降低糖尿病患者心血管事件發(fā)生率的時(shí)間為8～10年，甚至更長(zhǎng)[14]。本研究在社區(qū)層面采用三級(jí)甲等醫(yī)院專(zhuān)家和全科醫(yī)師相結(jié)合的精細(xì)管理模式，持續(xù)8年后的研究結(jié)果顯示：歷年聯(lián)合達(dá)標(biāo)次數(shù)與終點(diǎn)事件關(guān)系密切，聯(lián)合達(dá)標(biāo)次數(shù)≥3次的患者心血管事件和全因死亡發(fā)生率明顯降低；累積風(fēng)險(xiǎn)曲線和統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，第6年就已顯示出心血管事件和全因死亡的明顯減少?？赡芴崾緦?duì)我國(guó)糖尿病患者進(jìn)行早期干預(yù)，聯(lián)合達(dá)標(biāo)次數(shù)更多者對(duì)心血管事件和全因死亡減少具有更突出的重要性。本研究結(jié)果在國(guó)內(nèi)尚屬首次報(bào)道，可供同道參考。但由于樣本量有限，因此還有待延長(zhǎng)跟蹤時(shí)間及擴(kuò)大樣本量，以獲得更有利的證據(jù)。

我國(guó)城市糖尿病管理的血糖達(dá)標(biāo)率為10%～40%[15-16]，血脂達(dá)標(biāo)率較低，約為20%[17]，三項(xiàng)聯(lián)合達(dá)標(biāo)更是低至約10%[18]。社區(qū)作為糖尿病等慢性病管理的主戰(zhàn)場(chǎng)，社區(qū)醫(yī)院與三級(jí)甲等醫(yī)院協(xié)同管理模式保證了在專(zhuān)家的指導(dǎo)下應(yīng)用指南及專(zhuān)家共識(shí)在社區(qū)由全科醫(yī)師開(kāi)展精細(xì)化的糖尿病監(jiān)測(cè)管理工作。本課題為一項(xiàng)前瞻性長(zhǎng)期跟蹤研究，其特色在于通過(guò)會(huì)診與帶教，使專(zhuān)家與全科醫(yī)師長(zhǎng)期緊密的結(jié)合，形成了固定的糖尿病專(zhuān)病管理模式，顯示聯(lián)合達(dá)標(biāo)的效果及波動(dòng)性已呈現(xiàn)逐年提高的效果[11]。該441例患者在初期的聯(lián)合達(dá)標(biāo)率強(qiáng)化管理組僅為7.3%，標(biāo)準(zhǔn)管理組4.5%[19]；至今已延長(zhǎng)管理至8年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)隨著管理時(shí)間的延長(zhǎng)，8年各年度的血糖、血壓、血脂等相關(guān)指標(biāo)有了明顯的改善，聯(lián)合達(dá)標(biāo)率為強(qiáng)化管理組44.5%、標(biāo)準(zhǔn)管理組17.6%，歷年達(dá)標(biāo)率呈現(xiàn)出總體上升趨勢(shì)，F(xiàn)PG、HbA1c、LDL-C達(dá)標(biāo)率及聯(lián)合達(dá)標(biāo)率雖在2009—2014年有所波動(dòng)，但2015—2016年上述四項(xiàng)指標(biāo)，強(qiáng)化管理組均明顯高于標(biāo)準(zhǔn)管理組，說(shuō)明聯(lián)合管理時(shí)間的延長(zhǎng)對(duì)社區(qū)糖尿病的慢性并發(fā)癥綜合防治效果顯著。也說(shuō)明《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2007年版)》[9]的科學(xué)性，只有提高管理后聯(lián)合達(dá)標(biāo)才能真正體現(xiàn)T2DM管理的有效性，才有可能使終點(diǎn)事件減少，從而既減輕患者的痛苦和減少死亡，又體現(xiàn)出我國(guó)在社區(qū)層面的糖尿病管理實(shí)效。

隨著我國(guó)醫(yī)改的逐步推進(jìn)，分級(jí)診療政策體系逐步完善，本管理模式踐行了專(zhuān)家長(zhǎng)期跟蹤、基層精細(xì)管理、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)的管理模式，實(shí)現(xiàn)了聯(lián)合管理達(dá)標(biāo)率的不斷提升，以及并發(fā)癥的及時(shí)檢出與干預(yù)、終點(diǎn)事件的收集與分析。首次在國(guó)內(nèi)提出了達(dá)標(biāo)次數(shù)與終點(diǎn)事件的發(fā)生密切相關(guān)，提示長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)管理有益于患者生存質(zhì)量的改善和生命周期的延長(zhǎng)。

糖尿病的社區(qū)管理是一個(gè)艱苦而漫長(zhǎng)的過(guò)程，社區(qū)糖尿病管理中也存在許多難點(diǎn)：雖然聯(lián)合達(dá)標(biāo)可以最大限度地減少并發(fā)癥的發(fā)生，從血糖的逐步達(dá)標(biāo)到心血管危險(xiǎn)因素的全面控制，需要對(duì)社區(qū)醫(yī)生不斷強(qiáng)化管理目標(biāo)，構(gòu)建良好的醫(yī)患配合關(guān)系，對(duì)患者進(jìn)行教育，培養(yǎng)其參與管理的自覺(jué)性和提高自我管理的技能等措施。但社區(qū)糖尿病患者中以老年人居多、病史較長(zhǎng)、并發(fā)癥多、依從性差，常年控制不良，單項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)或短期的聯(lián)合達(dá)標(biāo)已屬不易。對(duì)于高齡、糖尿病病程較長(zhǎng)、一般健康狀況較差、已經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重大血管并發(fā)癥、預(yù)期壽命較短、有嚴(yán)重低血糖事件的患者，適宜采取較為寬松的降糖目標(biāo)值[11]。降壓的目標(biāo)值也應(yīng)個(gè)體化，如伴有腦血管病或嚴(yán)重冠心病的老年糖尿病患者，血壓目標(biāo)值應(yīng)<140/90 mm Hg,對(duì)伴心腦血管疾病的高危糖尿病患者，由于這些患者伴有較重的動(dòng)脈粥樣硬化，過(guò)快過(guò)低的降低血壓會(huì)產(chǎn)生重要器官灌注不良而發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[20]。所以把握老年人個(gè)性化控制目標(biāo)才能確保在管理過(guò)程中的安全性。歷年各項(xiàng)指標(biāo)的達(dá)標(biāo)率呈現(xiàn)了波動(dòng)性，尤其以標(biāo)準(zhǔn)管理組的波動(dòng)明顯，這些均進(jìn)一步說(shuō)明了長(zhǎng)期管理效果的維持需要不斷完善專(zhuān)家-社區(qū)醫(yī)生-患者全力配合的長(zhǎng)效機(jī)制，使專(zhuān)家定期的會(huì)診、帶教、培訓(xùn)與年度的總結(jié)分析、督導(dǎo)及患者的積極參與貫穿始終，以利于管理效果的持續(xù)改進(jìn)和提升，降低患者心血管事件、全因死亡及各種并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

作者貢獻(xiàn)：莊寧參與文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析，負(fù)責(zé)撰寫(xiě)論文，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；張建東參與研究的實(shí)施與可行性分析；萬(wàn)鋼參與數(shù)據(jù)整理，負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋?zhuān)桓啕惥?、邊川參與數(shù)據(jù)整理；陳懷寧、池清、賈秋香、蘇艷麗、劉海青、張麗娟、李桂英、閆軍生、邢佳、馮云飛、許國(guó)慶、崔亞麗、張帆進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；徐保真參與文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；楊光燃進(jìn)行論文的中英文修訂；袁申元參與文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：王鳳微)

AnEight-yearCohortStudyoftheEffectoftheJointControlonCardiovascularEventsandAll-causeMortalitywithType2DiabetesMellitus

ZHUANGNing1，ZHANGJian-dong1，WANGang2,GAOLi-juan1，BIANChuan1，CHENHuai-ning1，CHIqing1，JIAQiu-xiang1，SUYan-li1，LIUHai-qing1，ZHANGLi-juan1，LIGui-ying1，YANJun-sheng1，XINGJia1，F(xiàn)ENGYun-fei1，XUGuo-qing1，CUIYa-li1，ZHANGfan1，XUBao-zhen3,YANGGuang-Ran4*,YUANShen-Yuan4*

1.ChaoyangDistrictJingsongCommunityHealthServiceCenter,Beijing100021,China2.MedicalRecordStatisticsRoom,BeijingDitanHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100015,China3.DepartmentofEndocrinology,GeneralHospitalofBeijingMilitaryRegion,Beijing100700,China4.DepartmentofEndocrinology,BeijingTongrenHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100730,China

*Correspondingauthor:YANGGuang-ran,Associatechiefphysician,Associateprofessor,Mastersupervisor;E-mail:yanggr_55@126.com

YUANShen-yuan,Chiefphysician,Professor,Mastersupervisor;E-mail:fulvic@126.com

ObjectiveTo investigate the effect of the eight-year joint control on cardiovascular events and all-cause mortality with type 2 diabetes mellitus(T2DM).MethodsIn the Beijing Community Diabetes Study(BCDS) project,441 patients with T2DM from Jinsong Community Health Service Center were enrolled from August to December in 2008 and followed up to September 2016.No case was drop-out.The patients were divided into the intensive management group(n=220) and the standard management group(n=221) through the random number table.The patients in two groups were regularly monitored by their family doctors with a one-to-one basis under the guidance of experts from first-class hospitals during the follow-up period.All the metabolic variables were detected,and the early detection and intervention of complications were carried out.The main differences in managements between two groups were the period of follow-up and the monitoring frequency of important indicators,including the indicators of glycosylated hemoglobin (HbA1c) and urinary albumin excretion rate(UAER).The patients in the intensive management group were followed up every 2 months,detected HbA1cevery 3 months and detected UAER every 6 months,while the patients in the standard management group were followed up every 3 months,detected HbA1cevery 6 months and detected UAER every 12 months.The related metabolic parameters between these two groups were compared from 2008 to 2016.The up to standard rate of joint control and the incidence of endpoint events were also compared at the same time to analyze the effect of the up to standard times of joint control on cardiovascular events and all-cause mortality.ResultsThe up to standard rate of FPG in the intensive management group was lower than that of the standard management group in 2012.The up to standard rate of FPG,HbA1c,LDL-C and joint control in the intensive management group were higher than that of the standard management group from 2015 to 2016.The up to standard rate of blood pressure in the intensive management group was higher than that of the standard management group in 2015.All these differences were statistically significant(P<0.05).However,there were no significant differences between two groups in the incidence of all-cause deaths,cerebrovascular events,cardiovascular events,diabetic nephropathy,diabetic retinopathy,peripheral vascular events,tumor and total endpoint events(P>0.05).A total of 139 patients(31.5%) were up to standard more than 3 times,while the rest of 302 patients(68.5%) were up to standard less than 3 times.The incidence of all-cause deaths,cardiovascular events and total endpoint events in patients who were up to standard more than 3 times was lower than that of patients who were up to standard less than 3 times(P<0.05).The log-rank test showed that the cumulative risks of all-cause deaths and cardiovascular events in patients who were up to standard more than 3 times were significantly lower than that of patients who were up to standard less than 3 times(P<0.05).The incidence of all-cause deaths and cardiovascular events in patients who were up to standard more than 3 times was lower than that of patients who were up to standard less than 3 times,and the difference was statistically significant in the sixth year of joint management(P<0.05).ConclusionThe joint control model of community health service centers and first-class hospitals could effectively improve the reaching standard rate of joint control in patients with type 2 diabetes mellitus.The incidence of all-cause deaths and cardiovascular events in patients who were up to standard more than 3 times decreased significantly in the sixth year of joint control.

Diabetes mellitus,type 2;Health management;Joint control rate;Cardiovascular event;All-cause mortality

首都衛(wèi)生發(fā)展科研專(zhuān)項(xiàng)(2016-1-2057、2016-2-2054)；首都臨床特色應(yīng)用研究項(xiàng)目(Z151100004015021)；國(guó)際糖尿病聯(lián)盟IDF-BRIDGES 4th Round of Funding(ST12-024)

R 587.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.25.010

2017-05-30；

2017-08-10)

【編者按】 “北京社區(qū)糖尿病研究”(BCDS)開(kāi)展自2008年，研究采用“三級(jí)甲等醫(yī)院-社區(qū)一體化模式”對(duì)4 000余例糖尿病患者進(jìn)行了隊(duì)列跟蹤管理，患者覆蓋北京市5個(gè)城區(qū)25家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。研究?jī)?nèi)容涉及糖尿病患者臨床特征、相關(guān)代謝指標(biāo)管理目標(biāo)、并發(fā)癥及病情評(píng)價(jià)指標(biāo)、終點(diǎn)事件累積風(fēng)險(xiǎn)等多個(gè)方面，符合國(guó)際相關(guān)領(lǐng)域的研究進(jìn)展和我國(guó)實(shí)際情況，其研究結(jié)果可以為我國(guó)的糖尿病管理提供充分、可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，在國(guó)內(nèi)乃至國(guó)際上均具有十分重要的臨床意義。本文在BCDS課題內(nèi)，以勁松社區(qū)納入管理的441例患者為研究對(duì)象，對(duì)其2008—2016年代謝指標(biāo)及聯(lián)合達(dá)標(biāo)情況、終點(diǎn)事件發(fā)生情況進(jìn)行比較分析，旨在探討聯(lián)合達(dá)標(biāo)對(duì)心血管事件及全因死亡的影響，敬請(qǐng)關(guān)注！

1.100021 北京市朝陽(yáng)區(qū)勁松社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

2.100015 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)室

3.100700北京市，北京軍區(qū)總醫(yī)院內(nèi)分泌科

4.100730 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院內(nèi)分泌科

*通信作者：楊光燃，副主任醫(yī)師，副教授，碩士生導(dǎo)師；E-mail：yanggr_55@126.com

袁申元，主任醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師；E-mail：fulvic@126.com