胡松

【摘要】 目的 觀察不同微創(chuàng)手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的臨床療效。方法 70例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者， 隨機分為觀察組與對照組， 各35例。觀察組給予腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡探查取石術(shù)治療， 對照組給予十二指腸鏡結(jié)合腹腔鏡手術(shù)治療， 比較兩組患者手術(shù)成功率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 觀察組患者手術(shù)成功率為100.0%， 高于對照組的85.7%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.7%， 低于對照組的22.9%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者臨床治療中， 與十二指腸鏡結(jié)合腹腔鏡手術(shù)比較， 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡探查取石術(shù)治療手術(shù)成功率更高， 術(shù)后并發(fā)癥更少， 但是這兩種方法不適用于較大結(jié)石患者， 需要依照患者實際情況合理選擇。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡；膽道鏡；膽囊結(jié)石；膽總管結(jié)石

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.25.061

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石在臨床上是一種常見肝膽外科疾病[1]。這種疾病的明顯特征是：患者會出現(xiàn)腹痛的現(xiàn)象， 伴隨著高熱或者有時候會出現(xiàn)黃疸， 部分患者還有可能存在精神方面的問題， 嚴(yán)重的患者甚至可能出現(xiàn)休克[2]。膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是一種常見的并發(fā)癥[3]。傳統(tǒng)治療方法是開腹治療， 但醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展使腹腔鏡技術(shù)越來越廣泛的在肝膽外科中應(yīng)用， 這些技術(shù)為該種疾病患者提供了更加有效的治療方式[4]。本次研究以在本院接受治療的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者為研究對象， 對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的不同微創(chuàng)手術(shù)治療效果進(jìn)行觀察， 具體如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2013年12月～2016年12月在本院接受治療的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者70例為研究對象， 隨機分為觀察組和對照組， 各35例。對照組男20例， 女15例；年齡30～78歲， 平均年齡（41.8±20.1）歲；病程2個月～10年；膽總管平均直徑（1.1±0.8）cm。觀察組男23例， 女12例；年齡33～76歲， 平均年齡（42.8±21.5）歲；病程3個月～10年；膽總管平均直徑（1.1±1.1）cm。入選患者均有不同程度的寒戰(zhàn)、黃疸、發(fā)熱等癥狀；29例患者的肝功能有輕度的損傷；41例患者有基礎(chǔ)疾病， 如高血壓、冠心病等；均被明確診斷為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石疾病。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 對照組患者行十二指腸鏡結(jié)合腹腔鏡手術(shù)?；颊咦髠?cè)臥位， 實施局部麻醉， 并采用十二指腸鏡進(jìn)入到患者十二指腸降部， 明確并去除十二指腸乳頭后， 則需要采用膽總管抽取膽汁， 并對患者實施造影， 確定患者的膽總管結(jié)石位置、數(shù)量和大小等情況。明確之后設(shè)置切口插入膽總管， 把Oddi括約肌從11、12點鐘方向切開， 切口長度需要結(jié)合患者的結(jié)石直徑和乳頭擴張程度， 取出結(jié)石， 并再次注入造影劑， 在確保患者沒有出現(xiàn)結(jié)石殘留即可以關(guān)閉切口。7 d后實施腹腔鏡手術(shù)。

觀察組患者行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡探查取石術(shù)。患者均進(jìn)行全身麻醉， 通過四孔法進(jìn)行操作。通常情況下會選擇從劍突下3 cm、右側(cè)2 cm左右處行劍突下穿刺， 這樣就可以使得穿刺孔和膽總管距離更近。其他穿刺孔的位置與常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)相同。在進(jìn)行膽囊三角區(qū)解剖時， 需要把膽囊動脈和大囊管進(jìn)行分離， 還需要用超聲刀直接的離斷膽囊動脈。比較接近膽總管處用可吸收夾來進(jìn)行夾閉， 這樣會對膽總管有一定的牽引作用。在膽囊管和肝總管的交匯處， 無血管區(qū)對膽總管前壁行縱向切開約1 cm， 之后通過劍突下穿刺孔置入膽道鏡。對于比較小的結(jié)石可以用取石網(wǎng)籃來進(jìn)行取石， 成功后， 再用導(dǎo)尿管對膽總管沖洗， 之后在進(jìn)行膽道鏡的檢查， 等確定沒有殘余的結(jié)石后再進(jìn)行T管固定。需要在T管中注入一定量的生理鹽水， 還要加壓觀察T管是否存在滲出的現(xiàn)象， 然后使用常規(guī)方法切除膽囊。手術(shù)結(jié)束1個月

左右， 根據(jù)患者自身的情況決定是否拔出T管。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組患者手術(shù)成功率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組35例患者均手術(shù)成功， 手術(shù)成功率為100.0%；對照組30例患者手術(shù)成功， 剩余5例均取石失敗中轉(zhuǎn)開腹實施治療， 手術(shù)成功率為85.7%， 觀察組手術(shù)成功率高于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者2例術(shù)后出現(xiàn)膽漏， 在患者臨床治療結(jié)束2～4周后返院拔出腹腔引流管， 并發(fā)癥發(fā)生率為5.7%；對照組患者4例術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎， 4例出現(xiàn)Oddi括約肌出血， 并發(fā)癥發(fā)生率為22.9%。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展， 人們的生活水平得到了提高， 與之前相比人們的飲食習(xí)慣發(fā)生了很大的變化， 這就使得膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者越來越多。針對這種疾病的治療方法， 有采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)膽囊切除并行膽總管切開取石進(jìn)行治療， 也有利用微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行治療， 如治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石常用的兩種微創(chuàng)技術(shù)， 分別為腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管探查取石治療、十二指腸鏡結(jié)合腹腔鏡手術(shù)等[5， 6]。傳統(tǒng)的開腹取石的治療方法雖然治療效果比較好也比較可靠， 但是它存在著比較高的風(fēng)險， 而且手術(shù)切口比較大， 會對患者造成不可預(yù)估的創(chuàng)傷， 所以手術(shù)后患者很容易出現(xiàn)切口開裂或者是感染等并發(fā)癥。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展， 腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管探查取石治療及其十二指腸鏡結(jié)合腹腔鏡手術(shù)的運用也越來越廣泛了， 而且在臨床中都取得了不錯的效果， 這兩種治療方式給患者帶來的傷害都比較小， 減少了患者的痛苦， 對患者術(shù)后的康復(fù)有積極的作用[7-9]。當(dāng)然這兩種方法不適用于較大結(jié)石患者， 容易造成膽道出血和急性的胰腺炎等并發(fā)癥等。

在本次研究中， 觀察組手術(shù)成功率高于對照組， 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述， 在膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者臨床治療中， 與十二指腸鏡結(jié)合腹腔鏡手術(shù)比較， 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡探查取石術(shù)治療手術(shù)成功率更高， 術(shù)后并發(fā)癥更少， 但是這兩種方法不適用于較大結(jié)石患者， 需要依照患者實際情況合理選擇。

參考文獻(xiàn)

[1] 陸峻逵， 劉芳君. 雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)與開腹手術(shù)對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石療效對比研究. 安徽醫(yī)藥， 2012， 16（6）：810-812.

[2] 陳志華， 鄒全慶. 雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)與開腹手術(shù)對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的療效對比研究. 貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報， 2013， 35（3）：56-58.

[3] 王誠. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)手術(shù)與開腹手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的療效. 特別健康（下）， 2014（5）：509-510.

[4] 章志軍， 王波， 黃俊偉，等. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石52例臨床療效觀察. 中國醫(yī)藥導(dǎo)刊， 2012， 14（8）：1321-1322.

[5] 胡正偉. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)手術(shù)與開腹手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石效果. 中外醫(yī)學(xué)研究， 2017， 15（8）：139-141.

[6] 馬繼賢， 賈宗良， 馬玉霞. 不同微創(chuàng)方式治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床療效分析. 河北醫(yī)學(xué)， 2016， 22（6）：942-944.

[7] 郭文江. 雙鏡微創(chuàng)與開腹手術(shù)治療64例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床療效分析. 健康之路， 2014（8）：20-28.

[8] 侯寶華， 崔鵬， 陳盛，等. 不同微創(chuàng)方法治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的療效比較. 實用醫(yī)學(xué)雜志， 2013， 29（23）：3887-3889.

[9] 賈國群. 兩種微創(chuàng)方式治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床療效比較. 心理醫(yī)生， 2015， 21（12）33-35.

[收稿日期：2017-05-15]endprint