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對(duì)比經(jīng)左橈動(dòng)脈與經(jīng)股動(dòng)脈途徑造影冠狀動(dòng)脈橋血管安全性和有效性分析

2017-09-12 06:09:18張永勇張聞多季福綏
關(guān)鍵詞:經(jīng)股橈動(dòng)脈造影劑

張永勇,張聞多,季福綏*

(1.北京市昌平中醫(yī)院冠心病介入科,北京 102200;2.衛(wèi)生部北京醫(yī)院心臟內(nèi)科,北京 100730)

對(duì)比經(jīng)左橈動(dòng)脈與經(jīng)股動(dòng)脈途徑造影冠狀動(dòng)脈橋血管安全性和有效性分析

張永勇1,張聞多2,季福綏2*

(1.北京市昌平中醫(yī)院冠心病介入科,北京 102200;2.衛(wèi)生部北京醫(yī)院心臟內(nèi)科,北京 100730)

目的探討分析經(jīng)左橈動(dòng)脈途徑在冠狀動(dòng)脈橋血管造影方面的安全性和有效性。方法選取同期冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后復(fù)查橋血管造影患者共64例,其中經(jīng)左橈動(dòng)脈途徑30例,經(jīng)股動(dòng)脈途徑34例,對(duì)比兩種途徑的穿刺成功率、造影成功率、X線曝光時(shí)間、造影劑用量、肌酐水平及并發(fā)癥發(fā)生率,并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果經(jīng)左橈動(dòng)脈組和經(jīng)股動(dòng)脈組穿刺成功率(96.67% VS 100%,P>0.05),造影成功率(93.33% VS 100%,P>0.05),X線曝光時(shí)間為(12.2±2.3 min VS 10.5±0.6 min,P<0.05);造影劑用量(110.30±11.22 ml VS 106.23±10.14 ml,P>0.05);肌酐水平(82.66±14.14 umol/L VS 84.17±16.07 umol/L)住院時(shí)間(8.5±1.3天 VS 10.2±1.8天)。結(jié)論與經(jīng)股動(dòng)脈路徑比較,經(jīng)左橈動(dòng)脈途徑進(jìn)行冠狀動(dòng)脈橋血管造影檢查在安全和有效性方面無(wú)顯著差異,可作為冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后復(fù)查橋血管造影的選擇路徑之一。

冠狀動(dòng)脈橋血管;左橈動(dòng)脈路徑;股動(dòng)脈路徑;安全性;有效性

自冠狀動(dòng)脈介入治療技術(shù)廣泛開展以來(lái),經(jīng)典的經(jīng)股動(dòng)脈途徑造影一直為廣大的介入醫(yī)生所使用,但因股動(dòng)脈周圍伴有重要的神經(jīng)和靜脈,術(shù)后出現(xiàn)出血、血腫等并發(fā)癥的可能性較高,而且患者術(shù)后需較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)臥床和體位制動(dòng),給患者生活帶來(lái)了一些不便。而經(jīng)左橈動(dòng)脈途徑進(jìn)行冠狀動(dòng)脈橋血管造影具有損傷小,恢復(fù)快,且局部并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì),因此經(jīng)左橈動(dòng)脈途徑造影在臨床開始逐漸被更多的醫(yī)務(wù)人員所運(yùn)用[1]。2008年我們首次開始應(yīng)用經(jīng)左橈動(dòng)脈途徑進(jìn)行冠狀動(dòng)脈橋血管造影至今,現(xiàn)將我院應(yīng)用經(jīng)左橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈兩種途徑造影的安全性和有效性進(jìn)行對(duì)比分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集自2008年3月~2016年3月在北京醫(yī)院行CABG術(shù)后復(fù)查冠狀動(dòng)脈及橋血管造影的患者共64 例作為研究對(duì)象,按血管入路分為經(jīng)左橈動(dòng)脈組和經(jīng)股動(dòng)脈組兩組。經(jīng)左橈動(dòng)脈組30例患者中男性22例、女性8例,年齡51~76歲,平均(64.2±7.3)歲,其中吸煙者13例;而經(jīng)股動(dòng)脈組34例患者中男27例,女7例,年齡47~78歲,平均(63.8±9.1)歲,其中吸煙者14例。兩組性別、年齡、吸煙史無(wú)明顯差異(P>0.05),兩組既往病史的差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表1。

表1 兩組既往史比較 [n(%)]

1.2 方法

1.2.1 經(jīng)左橈動(dòng)脈組

左側(cè)橈動(dòng)脈組的患者在術(shù)前需進(jìn)行Allen試驗(yàn),篩選出Allen試驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性的患者。于術(shù)前與患者溝通并告知若橈動(dòng)脈穿刺不成功則改為經(jīng)股動(dòng)脈途徑。消毒區(qū)域?yàn)樽髠?cè)橈動(dòng)脈以及左、右股動(dòng)脈區(qū)域(備用)。術(shù)前常規(guī)應(yīng)用冠心病二級(jí)預(yù)防藥物,術(shù)中采用Seldinger法進(jìn)行穿刺,成功后即置入6F橈動(dòng)脈血管鞘,并注射肝素2000單位及硝酸甘油200 ug。在超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下送入Cordis 6F JL 4.0造影導(dǎo)管行左冠狀動(dòng)脈造影;之后更換Cordis 6F JR 4.0造影導(dǎo)管行右冠狀動(dòng)脈造影。之后沿主動(dòng)脈前壁在右冠狀動(dòng)脈開口上方移動(dòng)造影導(dǎo)管,尋找到靜脈橋血管開口,行橋血管造影。最后,在左鎖骨下動(dòng)脈處逐漸后撤造影導(dǎo)管,尋找到左側(cè)內(nèi)乳動(dòng)脈開口,行左內(nèi)乳動(dòng)脈橋血管造影。若6F JR 4.0造影管無(wú)法到位,則更換Amplaz造影導(dǎo)管行靜脈橋血管造影。以上方法若均無(wú)法尋找到全部橋血管的,則更換pigtail造影導(dǎo)管行升主動(dòng)脈非選擇性造影,以確認(rèn)是否存在橋血管閉塞。待造影全部完成后,立刻拔除動(dòng)脈鞘管,局部加壓包扎6小時(shí)。

1.2.2 經(jīng)股動(dòng)脈組

入院行常規(guī)心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖及血生化檢查。常規(guī)消毒左、右股動(dòng)脈區(qū)域,術(shù)前常規(guī)應(yīng)用冠心病二級(jí)預(yù)防藥物。采取局部麻醉,然后選擇右股動(dòng)脈或左股動(dòng)脈采用Seldinger法穿刺,穿刺成功將6F 動(dòng)脈鞘置入,在超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下送入Cordis 6F JL 4.0造影導(dǎo)管行左冠狀動(dòng)脈造影。之后更換Cordis 6F JR 4.0行右冠狀動(dòng)脈造影,然后循主動(dòng)脈前壁在右冠開口上方移動(dòng)造影導(dǎo)管,尋找靜脈橋血管開口,行橋血管造影。最后,在左鎖骨下動(dòng)脈處逐漸后撤造影導(dǎo)管,尋找左側(cè)內(nèi)乳動(dòng)脈開口,行左內(nèi)乳動(dòng)脈橋血管造影。以上方法最終未能尋找到全部橋血管的,需更換pigtail造影導(dǎo)管行升主動(dòng)脈非選擇性造影以確認(rèn)是否存在橋血管閉塞。術(shù)后徒手壓迫穿刺處并加壓包扎,術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)24小時(shí)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察經(jīng)橈動(dòng)脈組和經(jīng)股動(dòng)脈組兩組間穿刺成功率、術(shù)中記錄X線曝光時(shí)間、造影劑用量、造影成功率及住院時(shí)間。術(shù)后復(fù)查腎功能等生化指標(biāo),出院前行常規(guī)左橈動(dòng)脈Allen試驗(yàn),判斷橈動(dòng)脈是否存在閉塞情況,同時(shí)觀察橈動(dòng)脈及股動(dòng)脈穿刺處有無(wú)出血、血腫、動(dòng)靜脈瘺及假性動(dòng)脈瘤等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié) 果

2.1 成功率

經(jīng)股動(dòng)脈組的34例患者穿刺及造影均取得了成功,穿刺和造影成功率均為100%(34/34)。而經(jīng)左橈動(dòng)脈組30例患者中出現(xiàn)穿刺失敗的患者1例,穿刺成功率為96.67%(29/30),穿刺成功的29例患者成功完成造影,只有1例因橈動(dòng)脈痙攣造影失敗,造影成功率為93.33%(28/30)。而兩組穿刺成功率和造影成功率的比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 術(shù)中情況

經(jīng)左橈動(dòng)脈組X線曝光時(shí)間相比經(jīng)股動(dòng)脈組(P<0.05),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;兩組患者術(shù)前和術(shù)后肌酐水平以及造影劑用量無(wú)明顯差異,見(jiàn)表2。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥情況

兩組在圍手術(shù)期間均沒(méi)有患者出現(xiàn)腦卒中或心肌梗死情況,也沒(méi)有發(fā)生冠狀動(dòng)脈夾層和血栓栓塞等并發(fā)癥。在血管并發(fā)癥方面:經(jīng)左橈動(dòng)脈組出現(xiàn)血管痙攣1例,經(jīng)股動(dòng)脈組出現(xiàn)2例血腫,兩組血管并發(fā)癥總的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。住院時(shí)間方面:經(jīng)左橈動(dòng)脈組住院天數(shù)少于經(jīng)股動(dòng)脈組(P<0.05),存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表2 兩組相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

組別 n X線曝光時(shí)間(min) 造影劑用量(ml) 住院天數(shù)(d) 肌酐水平(umol/L)術(shù)前 術(shù)后左橈動(dòng)脈組 30 12.2±2.3 112.30±11.22 8.5±1.3 78.02±13.52 82.66±14.14股動(dòng)脈組 34 10.5±0.6 106.23±10.14 10.2±1.8 81.32±15.63 84.17±16.04 P<0.05 >0.05 <0.05 >0.05 >0.05

3 討 論

本次研究結(jié)果中經(jīng)股動(dòng)脈組X線曝光時(shí)間比經(jīng)左側(cè)橈動(dòng)脈組要短(P<0.05),其首要原因分析與兩種途徑不同的解剖因素相關(guān);第二與不同患者病變的復(fù)雜程度相關(guān)。本組研究的患者中,經(jīng)橈動(dòng)脈組橋血管閉塞的病例數(shù)較經(jīng)股動(dòng)脈組數(shù)量多(雖然沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異),需要額外應(yīng)用pigtail造影導(dǎo)管進(jìn)行升主動(dòng)脈造影確認(rèn)的患者較股動(dòng)脈組數(shù)量多,這些因素可能是導(dǎo)致經(jīng)股動(dòng)脈組X線曝光時(shí)間較經(jīng)左側(cè)橈動(dòng)脈組短的主要原因;第三可能和術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)以及技巧熟練度有關(guān)系,兩種途徑間的差別會(huì)隨著以后手術(shù)例數(shù)的不斷增加和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累而逐漸縮小[2]。在LIMA造影時(shí),若經(jīng)股動(dòng)脈途徑超滑導(dǎo)絲需要一直送至左鎖骨下動(dòng)脈,過(guò)程復(fù)雜操作的難度較高,而若經(jīng)左側(cè)橈動(dòng)脈途徑LIMA路徑則相對(duì)簡(jiǎn)單和順暢。而Burzotta等研究結(jié)果也顯示造影同側(cè)內(nèi)乳動(dòng)脈中經(jīng)橈動(dòng)脈途徑的造影時(shí)間和LIMA到位時(shí)間均比股動(dòng)脈途徑要短。因此本研究者認(rèn)為,尋找LIMA時(shí)經(jīng)左橈動(dòng)脈途徑比經(jīng)股動(dòng)脈途徑有明顯優(yōu)勢(shì)。

兩組在圍手術(shù)期間均沒(méi)有患者出現(xiàn)腦卒中或心肌梗死情況,冠狀動(dòng)脈夾層和血栓栓塞等并發(fā)癥在術(shù)中也沒(méi)有出現(xiàn)。術(shù)前,兩組患者的肌酐水平均處于正常范圍內(nèi),兩組間造影劑用量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,術(shù)后無(wú)一例發(fā)生造影劑腎病。以上表明經(jīng)左橈動(dòng)脈徑路與經(jīng)股動(dòng)脈徑路相比,并沒(méi)有增加使用造影劑用量和造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)。而在術(shù)后血管并發(fā)癥中,經(jīng)左橈動(dòng)脈組有1例患者出現(xiàn)血管痙攣,沒(méi)有出現(xiàn)其他的血腫、血管閉塞、動(dòng)靜脈瘺以及假性動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥。而在經(jīng)股動(dòng)脈組2例患者出現(xiàn)血腫狀況,原因是未遵囑自行活動(dòng)術(shù)側(cè)肢體,隨訪2周后逐漸消退。兩組在血管并發(fā)癥方面的差異經(jīng)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,因此CABG術(shù)后經(jīng)左橈動(dòng)脈行橋血管造影檢查是可行的,安全性與經(jīng)股動(dòng)脈途徑?jīng)]有明顯差異。另外橈動(dòng)脈表淺,經(jīng)左橈動(dòng)脈途徑易于壓迫止血,血管入路部位的出血風(fēng)險(xiǎn)隨之降低,患者早期即可下床活動(dòng),無(wú)需臥床制動(dòng)舒適度增加。本次介入診療結(jié)果顯示:橈動(dòng)脈途徑的術(shù)后血管并發(fā)癥尤其是股動(dòng)脈血腫的發(fā)生率低于經(jīng)股動(dòng)脈途徑,因而患者的整體住院時(shí)間較股動(dòng)脈組縮短,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,患者的住院費(fèi)用也隨之降低。而臥床時(shí)間方面,因經(jīng)股動(dòng)脈介入在北京醫(yī)院需常規(guī)臥床24小時(shí),故未作兩組臥床時(shí)間的比較。

總之,左側(cè)橈動(dòng)脈徑路相對(duì)于術(shù)者來(lái)講,相較于股動(dòng)脈徑路有同樣的甚至更高的可行性及安全性,尤其是臥床時(shí)間的減少及股動(dòng)脈血腫發(fā)生率的明顯減低,對(duì)患者及術(shù)者均是非常重要的,而術(shù)后患者舒適度及滿意度均較股動(dòng)脈徑路組高,陪護(hù)亦大幅減少,相對(duì)減少了患者家庭及社會(huì)的負(fù)擔(dān),我們有充分理由相信經(jīng)左橈動(dòng)脈徑路行冠狀動(dòng)脈橋血管造影檢查是安全、可行的。

[1] 賀 劍.經(jīng)左/右橈動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈造影的對(duì)比分析[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2010,13(8):1103-1103.

[2] 熊永紅,惠永明,張 驥,等.經(jīng)左側(cè)橈動(dòng)脈途徑冠狀動(dòng)脈介入治療的臨床分析[J].中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志,2011,3(2):124-126.

本文編輯:吳 衛(wèi)

R815 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】ISSN.2095-8242.2017.036.6968.02

季福綏,E-mail:jifusui@126.com

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