謝希，田衛(wèi)群，李六生，閆志群

1.武漢大學(xué) 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，湖北 武漢 430071；2.湖北宜昌市三峽大學(xué)人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，湖北 宜昌 443000

帶滌綸套帶隧道導(dǎo)管置管專用體表標(biāo)記尺的設(shè)計與臨床應(yīng)用

謝希1,2，田衛(wèi)群1，李六生2，閆志群2

1.武漢大學(xué) 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，湖北 武漢 430071；2.湖北宜昌市三峽大學(xué)人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，湖北 宜昌 443000

目的觀察一種實用新型專利“長期中心靜脈置管體表標(biāo)記尺”應(yīng)用于血液透析患者在進(jìn)行帶滌綸套帶隧道導(dǎo)管置管過程中的效果。方法回顧性分析我院施行帶滌綸套帶隧道導(dǎo)管置管術(shù)的62例患者，隨機(jī)分為觀察組和對照組，各31例。觀察組采用專利標(biāo)記尺，術(shù)前用記號筆進(jìn)行體表標(biāo)記；對照組采用術(shù)中直接用導(dǎo)管比對，觀察兩組患者置管手術(shù)時間、一次導(dǎo)管位置成功率、透析血流量及患者對導(dǎo)管出口位置的滿意度的情況。結(jié)果觀察組手術(shù)時間較對照組比較明顯縮短，分別為（24.8±2.97）min和（31.7±4.89）min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且導(dǎo)管置入血管中的目標(biāo)位置首次成功率高達(dá)96.8%，與對照組的80.6%相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組患者對導(dǎo)管出口位置的滿意度評分大于對照組，分別為（3.89±0.88）分和（3.25±0.64）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論帶滌綸套帶隧道導(dǎo)管置管體表標(biāo)記尺能使置管過程更為安全、高效和順利，應(yīng)用效果滿意，值得臨床推廣。

標(biāo)記尺；帶滌綸套帶隧道導(dǎo)管；血液透析；硅膠管

引言

隨著醫(yī)學(xué)科技的進(jìn)步，尿毒癥患者通過血液透析治療可以大大延長其生存期，建立有效的血管通路是血液透析順利進(jìn)行的前提[1]。部分患者由于自身血管條件差而無法建立自體動靜脈內(nèi)瘺，經(jīng)頸內(nèi)靜脈帶滌綸套帶隧道導(dǎo)管（Tunneled Cuffed Catheter，TCC）便成為維持性血液透析患者血管通路的有益補(bǔ)充[2-4]。其操作過程需要作一較長皮下隧道，并需將導(dǎo)管前端送至合適部位才能在血液透析時獲得滿意的血流量。為此，我們設(shè)計了一種專用體表標(biāo)記尺，在置管前借助體表標(biāo)記尺在體表標(biāo)記好導(dǎo)管走行的路徑，可使置管操作過程更為順利，經(jīng)臨床應(yīng)用效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 體表標(biāo)記尺的設(shè)計與制作

選擇長約50 cm的硅膠管作為標(biāo)尺，標(biāo)尺一端設(shè)計適當(dāng)加重作為標(biāo)尺尾端，模仿中心靜脈導(dǎo)管末端，從另一端開始用厘米作為刻度單位，用黑色線標(biāo)記刻度。在卡夫位、隧道出口位、導(dǎo)管全長位等幾個關(guān)鍵刻度處明確標(biāo)識。本體表標(biāo)記尺可以集不同長度的導(dǎo)管于一體，采用不同顏色來進(jìn)行不同導(dǎo)管關(guān)鍵刻度的標(biāo)識。以美國產(chǎn)Quinton Permcath帶滌綸套雙腔導(dǎo)管為例：36 cm長導(dǎo)管，在19 cm處（卡夫位）、29 cm處（隧道出口位）、36 cm處（導(dǎo)管全長位）用紅色區(qū)帶標(biāo)出刻度；40 cm長導(dǎo)管，在23 cm處（卡夫位）、33 cm處（隧道出口位）、40 cm處（導(dǎo)管全長位）用綠色區(qū)帶標(biāo)出刻度。以此類推，其它長度的導(dǎo)管還可用別的顏色區(qū)帶來標(biāo)識關(guān)鍵刻度。見圖1。

圖1 體表標(biāo)記尺示意圖

2 資料與方法

2.1 一般資料

選取2015年1月～2016年10月在三峽大學(xué)人民醫(yī)院腎內(nèi)科住院期間使用TCC進(jìn)行維持血液透析患者62例，其中女性32例，男性30例，年齡54～83歲，平均年齡（67.9±9.3）歲。原發(fā)病包括：糖尿病腎病25例，高血壓腎病19，慢性腎小球腎炎14例，狼瘡性腎炎4例；58例已多次建立自體動靜脈內(nèi)瘺，血管彩超均顯示雙上肢動靜脈狹窄、血管條件差，4例高齡患者，年齡超過80歲，均合并心功能不全。按照隨機(jī)數(shù)字表法將62例患者隨機(jī)分為對照組和觀察組各31例，兩組患者性別、年齡、體型、原發(fā)疾病及置管史等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。TCC均采用美國產(chǎn)Quinton Permcath帶滌綸套雙腔導(dǎo)管，根據(jù)患者體形選用不同長度的導(dǎo)管，53例為右頸內(nèi)靜脈入路，9例為左頸內(nèi)靜脈入路，所有手術(shù)操作均由同一人完成。

2.2 使用方法

所有手術(shù)均在介入導(dǎo)管室進(jìn)行，并配有X線透視機(jī)。對照組按照常規(guī)置管方法：患者取仰臥位,頭偏向?qū)?cè),充分暴露頸部及上胸部，常規(guī)消毒鋪巾，利多卡因局麻成功后，遵循Seldinger 法穿刺頸內(nèi)靜脈，用針筒順利回抽暗紅色血液證實穿刺成功，置入引導(dǎo)鋼絲并妥善固定保護(hù)好導(dǎo)絲，根據(jù)經(jīng)驗定位將導(dǎo)管尖端位于胸前第3或4肋間[5]，用導(dǎo)管比劃設(shè)計皮下隧道弧度及導(dǎo)管出口。在鎖骨中線附近切開一小口, 隧道針尾部將導(dǎo)管沿皮下隧道帶至引導(dǎo)鋼絲處建立皮下隧道，將撕脫型擴(kuò)張器沿引導(dǎo)鋼絲擴(kuò)張至頸內(nèi)靜脈后，拔出引導(dǎo)鋼絲及內(nèi)芯，沿外套管邊置入導(dǎo)管邊撕脫擴(kuò)張器直至導(dǎo)管全部送入，調(diào)整好導(dǎo)管位置使滌綸套距離皮膚出口約

2～3 cm，縫合穿刺點和導(dǎo)管出口處皮膚，留置導(dǎo)管成功后用肝素鹽水封管待用。觀察組在對照組置管方法的基礎(chǔ)上，重點是術(shù)前先利用長期深靜脈置管體表標(biāo)記尺模擬選擇適合患者長度的導(dǎo)管，再根據(jù)導(dǎo)管在體表的投影，設(shè)計導(dǎo)管走行弧度，用記號筆虛線標(biāo)記皮下隧道和導(dǎo)管皮膚出口位置。術(shù)后兩組常規(guī)X線透視了解導(dǎo)管位置和隧道內(nèi)導(dǎo)管走向，調(diào)整導(dǎo)管位置使其頂端位于右心房中上部[6-7]。見圖2～3。

圖2 體表標(biāo)記尺實物圖

圖3 體表標(biāo)記尺操作過程

2.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)時間、一次導(dǎo)管位置成功率、透析血流量及患者對導(dǎo)管出口位置的滿意度。滿意度調(diào)查采用Likert 5級評分法[8]，非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意的相對應(yīng)分值為5～1分，打分越高表示滿意度越高。

2.4 統(tǒng)計學(xué)分析

計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，采用配對t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

觀察組置管手術(shù)時間較對照組明顯縮短，且導(dǎo)管置入血管中目標(biāo)位置一次成功率高，與對照組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。62例患者滿意度調(diào)查表回收率100%，觀察組滿意度評分明顯高于對照組（P＜0.05），兩組患者血液透析時血流量均充足，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組手術(shù)時間、血流量、一次導(dǎo)管位置成功率及滿意度評分比較

4 討論

盡管自體動靜脈內(nèi)瘺被K/DOQI等指南推薦為首選的血管通路[9-10]，然而，近十余年TCC由于其組織相容性好、無需反復(fù)血管穿刺等優(yōu)點在臨床上逐漸應(yīng)用并成熟，且隨著透析患者中高齡、糖尿病、血管鈣化及動脈硬化者越來越多，導(dǎo)致TCC的使用亦日益增多[11-12]。據(jù)報道，在美國的長期透析患者中約有50%的病人使用TCC[13]，而我國部分血液凈化中心其比例也達(dá)到20%以上[14]。目前臨床上應(yīng)用的TCC型號多樣，患者的體型（高矮、胖瘦）不一，在手術(shù)過程中短時間內(nèi)很難準(zhǔn)確選擇適合患者長度的導(dǎo)管，容易造成導(dǎo)管在體表部分過長或過短，既影響透析血流量，又影響美觀及患者舒適度。另外，如何使導(dǎo)管在皮下段形成良好的彎曲弧度，避免導(dǎo)管因彎曲角度過銳而打折是置管操作的重點[15]。置管前若能在體表畫好標(biāo)記線，手術(shù)者可預(yù)判患者所需要的導(dǎo)管長度，并能明確導(dǎo)管在皮下的走行方位，出口及卡夫的位置，從而避免導(dǎo)管插入過深或過淺。

在“長期深靜脈置管體表標(biāo)記尺”專利申請前，國內(nèi)尚無同類產(chǎn)品。部分操作者往往根據(jù)目測患者身高而選擇導(dǎo)管長度，手術(shù)時通常用導(dǎo)管比照后直接進(jìn)行沿皮下隧道的局麻，而不畫線定標(biāo)，這往往會導(dǎo)致導(dǎo)管在皮外段過長或過短，有時會出現(xiàn)導(dǎo)管隧道方向不明確，引起導(dǎo)管打折，插入不暢，從而延長插管操作時間并降低首次位置操作成功率?；谏鲜鲈颍狙芯堪l(fā)明了實用新型專利“長期深靜脈置管體表標(biāo)記尺”。本專利是采用50 cm長的硅膠管標(biāo)尺，之所以選擇硅膠材質(zhì)是為了便于類似于TCC一樣能自由彎曲，其一端作為起始點用厘米作為刻度單位，尾端模仿導(dǎo)管末端便于自然形成適當(dāng)?shù)幕《?。在卡夫位、隧道出口位、?dǎo)管全長位等幾個關(guān)鍵刻度處有明確標(biāo)識，不同長度的導(dǎo)管用不同顏色或幾何圖案來進(jìn)行關(guān)鍵刻度的標(biāo)識，以便能明確各種長度的導(dǎo)管在皮下的走行方位，出口及卡夫的位置。在本研究中兩組患者均獲得滿意透析血流量，兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)。觀察組手術(shù)時間（24.8±2.97）分明顯少于對照組（31.7±4.89）分，且一次導(dǎo)管置入血管中目標(biāo)位置成功率達(dá)96.8%明顯高于對照組的80.6%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組中各有1例患者經(jīng)X線透視發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管尖端位置到達(dá)右心房下部，另外對照組有5例患者導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈上部，均接受原位調(diào)整后導(dǎo)管尖端位置正常。觀察組所有患者皮膚外露出的導(dǎo)管末端長度及位置適宜，導(dǎo)管末端易于固定，不影響患者頸部及上肢活動；而對照組中3例患者TCC動靜脈端出口位于鎖骨上，2例患者導(dǎo)管皮外端長度露出均超過5 cm，導(dǎo)致導(dǎo)管左右擺動、不易固定，從而影響患者的舒適度，觀察組患者對導(dǎo)管出口位置滿意度評分明顯高于對照組（P＜0.05）。本研究結(jié)果表明在置管前若用該標(biāo)記尺作對比，能預(yù)先準(zhǔn)確選擇適合患者長度的導(dǎo)管，管路更長者置管時易于到達(dá)更深位置，再用記號筆在體表進(jìn)行虛線標(biāo)記，這能使插管過程不僅做到心中有數(shù)，而且有明顯的皮膚外標(biāo)志線作為參照，從而使置管過程更為安全、高效、順利。術(shù)前定位時先定導(dǎo)管尖端，一般位于第3或4肋間，在手術(shù)過程中，皮膚穿刺點切口宜偏大，注意皮下隧道彎曲度，因為它與術(shù)后血流不暢并發(fā)癥的發(fā)生率密切相關(guān)。此外，對于較肥胖的患者，為減少皮下導(dǎo)管打折，在做皮下隧道時可采用3點法，在弧形隧道的中心再定一個皮膚切口點，分兩步將導(dǎo)管拉出。導(dǎo)管的選擇十分重要，需要根據(jù)不同患者身高和留置部位選擇理想長度的導(dǎo)管，頸內(nèi)靜脈留置TCC的尖端盡量到達(dá)右心房上部，左側(cè)導(dǎo)管至少比右側(cè)長4 cm[16]。

綜上所述，采用“長期深靜脈置管體表標(biāo)記尺”可以明顯縮短手術(shù)時間，提高導(dǎo)管位置成功率，從而降低手術(shù)并發(fā)癥，提高患者滿意度。該專利產(chǎn)品結(jié)構(gòu)簡單、制作成本低，適用于所有需要經(jīng)頸內(nèi)留置帶滌綸套帶隧道導(dǎo)管的尿毒癥患者，不會對患者產(chǎn)生任何不良反應(yīng)，也不需額外增加患者費用，具有良好的社會價值，值得在臨床中廣泛推廣應(yīng)用。

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本文編輯 袁雋玲

Design and Clinical Application of a Landmark-based Ruler for Tunneled Cuffed Catheter

XIE Xi1,2, TIAN Wei-qun1, LI Liu-sheng2, YAN Zhi-qun2

1.College of Basic Medical, Wuhan University, Wuhan Hubei 430071, China; 2.Department of Nephrology, Three Gorges University People’s Hospital, Yichang Hubei 443000, China

ObjectiveTo explore the effectiveness of the newly developed patent, landmark-based ruler for long-term central venous catheterization, in tunneled cuffed catheter of hemodialysis patients.MethodsSixty-two patients were randomly and evenly divided into two groups, the control group (n=31) and the experimental group (n=31).The patent ruler was used before operation for the experimental group, while catheter was used during operation for the control group. The amount of time required for the operation, the first attempt success rate, the blood volume during hemodialysis and the patient satisfaction with the position of catheter exit site were recorded for both groups.ResultsMean time of operation for the experimental group was (24.8±2.97) minutes vs. (31.7±4.89) minutes for the control group (P＜0.05). The first attempt success rate in the experimental group was 96.8% vs. 80.6% in the control group (P＜0.05). The patient satisfaction score was (3.89±0.88) in the experimental group vs. (3.25±0.64) in the control group (P＜0.05).ConclusionThe landmark-based ruler for tunneled cuffed catheter makes the catheterization safer and more efficient by decreasing the amount of time required for operation, while enhancing the first time success rate and the patient satisfaction score. Thus it is worthy of clinical application.

landmark-based ruler; tunneled cuffed catheter; hemodialysis; silicone hose

R473

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2017.08.023

1674-1633(2017)08-0090-03

2017-03-22

2017-04-24

宜昌市科技研究與開發(fā)項目（A15301-20）。

專利：國家實用新型專利（ZL201420511362.2）。

李六生，主任醫(yī)師，主要研究方向為血液凈化治療。

通訊作者郵箱：liliusheng120@126.com