劉 鵬

霍成存2 HUO Chengcun

李 艷3 LI Yan

聶永康4 NIE Yongkang

趙紹宏4 ZHAO Shaohong

多層螺旋CT對(duì)食管平滑肌瘤與食管癌的鑒別診斷

劉 鵬1LIU Peng

霍成存2HUO Chengcun

李 艷3LI Yan

聶永康4NIE Yongkang

趙紹宏4ZHAO Shaohong

目的探討多層螺旋CT（MSCT）在食管平滑肌瘤與食管癌鑒別診斷中的價(jià)值。資料與方法回顧性分析經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的26例食管平滑肌瘤患者及同期68例食管癌患者的胸部CT平掃及增強(qiáng)掃描圖像，記錄并比較兩者的病灶大小、形態(tài)、密度、瘤-空氣界面等特征。結(jié)果食管平滑肌瘤的MSCT表現(xiàn)為密度均勻、可有鈣化、食管壁多局限受累、病灶龕影樣凹陷少見、瘤-空氣界面光滑、強(qiáng)化幅度低、較大病灶相應(yīng)管腔多角狀擴(kuò)張等特征；而食管癌則多表現(xiàn)為管壁環(huán)周增厚、病灶無鈣化、病灶龕影樣凹陷常見、瘤-空氣界面多不光滑、中等程度強(qiáng)化等特點(diǎn)。食管平滑肌瘤在鈣化、食管壁多局限受累、病灶龕影樣凹陷少見、瘤-空氣界面光滑等征象方面與食管癌比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論MSCT能夠較準(zhǔn)確地鑒別食管平滑肌瘤和食管癌，為臨床診斷與治療提供依據(jù)。

食管腫瘤，平滑肌瘤；體層攝影術(shù)，螺旋計(jì)算機(jī)；診斷，鑒別

食管良性腫瘤較罕見，其中平滑肌瘤約占90%[1-3]，患者多無癥狀，當(dāng)腫瘤體積較大時(shí)會(huì)出現(xiàn)吞咽困難和胸骨后不適等癥狀[1-2,4-5]。食管癌是最常見的食管惡性腫瘤，我國食管癌發(fā)病率約為21/10萬，居惡性腫瘤第5位，死亡率居第4位[6]。隨著多層螺旋CT（MSCT）的廣泛應(yīng)用，胸部CT掃描成為檢查食管腫瘤性病變的有效手段，對(duì)食管平滑肌瘤與食管癌進(jìn)行有效的鑒別診斷有助于臨床進(jìn)一步檢查和選擇治療方案。本研究回顧性分析26例食管平滑肌瘤的胸部CT影像，并對(duì)比同期68例食管癌患者的CT影像資料，對(duì)兩者的MSCT表現(xiàn)進(jìn)行分析，以期提高兩者的診斷正確率。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集解放軍總醫(yī)院2014年4月－2015年4月經(jīng)胸腔鏡或胃鏡切除、病理確診的食管平滑肌瘤患者26例，12例為偶然發(fā)現(xiàn)，14例因上腹部不適、吞咽不適等癥狀檢查發(fā)現(xiàn)；25例為單發(fā)，1例為多發(fā)（3個(gè)病灶），共28個(gè)病灶。其中男20例、女6例，年齡18～64歲，平均（47.0±11.2）歲。病灶分布：食管上段3個(gè)，中段16個(gè)，下段9個(gè)。選擇同期CT檢查陽性的食管癌患者68例，1例為偶然發(fā)現(xiàn)，67例因吞咽不適、胸骨后痛等癥狀檢查發(fā)現(xiàn)；均為單發(fā)。其中男56例、女12例，年齡38～76歲，平均（59.5±8.6）歲。病灶分布：食管上段2例，中段45例，下段21例。術(shù)前均行胸部CT檢查。以三段法為食管分區(qū)（上段、中段、下段），上段食管為主動(dòng)脈以上的部分，中段食管為主動(dòng)脈至右下肺靜脈層面之間的部分，下段食管為右下肺靜脈層面遠(yuǎn)端的部分[7]。

1.2 儀器與方法 采用GE LightSpeed VCT 64層、Siemens Somatom 64層及上海聯(lián)影64層螺旋CT掃描機(jī)，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流300 mA，層間距5 mm，常規(guī)層厚5 mm，重建層厚1～1.5 mm。采用非離子對(duì)比劑碘海醇（300 mgI/ml）經(jīng)肘靜脈或前臂靜脈以3.5 ml/s注射，20～25 s后啟動(dòng)掃描。

1.3 影像分析 由2名主治醫(yī)師及1名副主任醫(yī)師采用雙盲法對(duì)圖像進(jìn)行分析，記錄病灶的大?。y量軸位最大截面，環(huán)繞食管壁生長的腫物測量其最厚處內(nèi)壁至外壁最大徑）、形態(tài)、密度（選取病灶內(nèi)無鈣化及滯留液且密度較均勻處測量）、瘤-空氣界面（光滑或不光滑）等特征，意見不一致時(shí)協(xié)商達(dá)成一致。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件，分別對(duì)食管平滑肌瘤和食管癌各影像征象所占比率及平均強(qiáng)化幅度的差異進(jìn)行組間比較。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；計(jì)量資料比較采用成組資料t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 食管平滑肌瘤的影像表現(xiàn) 28個(gè)食管平滑肌瘤病灶中，4個(gè)病灶可見點(diǎn)狀及結(jié)節(jié)狀鈣化（圖1），其余密度均勻，無壞死區(qū)。23個(gè)病灶表現(xiàn)為位于食管壁間接近肌肉密度、邊緣光滑的結(jié)節(jié)或腫塊，管腔相對(duì)變窄、呈弧形拉長變扁（圖2），最大病灶軸位截面3.8 cm×2.2 cm；5個(gè)病灶為分葉狀腫塊，最小病灶軸位截面3.9 cm×2.1 cm，其中3個(gè)病灶內(nèi)生為主，表現(xiàn)為分葉狀、薄厚不均的腫塊，另2個(gè)病灶為腔內(nèi)外同時(shí)生長，管腔內(nèi)緣及漿膜層均呈分葉狀，分葉狀腫物的內(nèi)緣與正常食管壁構(gòu)成邊緣規(guī)整的多角狀擴(kuò)張管腔（圖3）。所有病灶軸位最厚處與其多平面重組（MPR）最大徑平均比值為1/1.79。24個(gè)病灶瘤-空氣界面光滑，3個(gè)病灶瘤-空氣界面局部不光滑（另1個(gè)病灶因病灶小、病變區(qū)有滯留液而不能準(zhǔn)確判斷）。平掃CT值13～54 HU，平均（36.78±10.46）HU，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期大部分呈輕度強(qiáng)化或無強(qiáng)化，1例明顯強(qiáng)化，CT值13～101 HU，平均（46.68±15.97）HU?？v隔及腹膜后均無增大淋巴結(jié)。

2.2 食管癌的影像表現(xiàn) 大部分病灶（66/68）密度均勻，44例環(huán)周生長，24例呈偏心性生長，相應(yīng)層面管腔狹窄，病灶內(nèi)緣不光整（圖4），部分病灶表面存在較深凹陷（龕影），軸位最厚處與其MPR最大徑平均比值為1∶3.75。平掃CT值21～54 HU，平均（37.47±8.38）HU，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期45例呈中等程度強(qiáng)化，23例明顯強(qiáng)化。CT發(fā)現(xiàn)縱隔及賁門周圍增大淋巴結(jié)14例，其中13例為轉(zhuǎn)移。

2.3 食管平滑肌瘤與食管癌的MSCT表現(xiàn)差異 食管平滑肌瘤在鈣化、管壁多局限受累、病灶龕影樣凹陷少見、瘤-空氣界面光滑等征象與食管癌比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），2個(gè)存在龕影樣凹陷的病灶，經(jīng)病理對(duì)照，為腫瘤深分葉生長所致。兩組 MSCT表現(xiàn)見表1。

3 討論

食管平滑肌瘤通常為單發(fā)，患者多無癥狀，腫瘤生長緩慢，可以環(huán)繞食管壁生長，呈蛇形或U形改變，若病變向腔內(nèi)生長表現(xiàn)為無蒂或帶蒂的息肉。食管癌沿管壁浸潤生長，多數(shù)患者因吞咽不適、胸骨后痛等癥狀就診發(fā)現(xiàn)，發(fā)病年齡高于平滑肌瘤患者。食管鋇餐檢查目前仍然是診斷食管病變最常用的方法，對(duì)小病灶的檢出有明顯優(yōu)勢。但食管造影難以明確判斷食管壁間病變還是局部外壓性改變，而且較大的平滑肌瘤也易被誤診。MSCT具有良好的空間分辨率和密度分辨率，是進(jìn)一步檢查的方法，尤其是對(duì)顯示病灶內(nèi)鈣化具有明顯優(yōu)勢。既往研究報(bào)道由于食管周圍淋巴結(jié)結(jié)核侵犯食管壁各層，造成食管壁和周圍組織粘連緊密，難以分離，如果術(shù)前僅行食管鋇餐檢查易發(fā)生誤診[5,8]。

表1 CT多角度重建食管平滑肌瘤與食管癌影像表現(xiàn)比較

圖1 男，42歲，多發(fā)食管平滑肌瘤的CT圖像。X線鋇餐檢查可見食管上段、中段多發(fā)充盈缺損（箭，A）；胸部CT檢查相應(yīng)部位可見軟組織密度結(jié)節(jié)，邊界較清晰，病變區(qū)黏膜無破壞，中段病灶內(nèi)可見點(diǎn)狀鈣化（箭，B），增強(qiáng)掃描輕微強(qiáng)化

圖2 男，40歲，食管平滑肌瘤。胸部CT檢查示病灶呈局限性生長，密度均勻，長徑與食管長軸不一致，瘤-空氣界面光滑（箭，A），輕度強(qiáng)化（C），可見弧形拉寬變扁的食管腔（A、B）

圖3 男，18歲，食管占位。X線鋇餐造影見食管下段不規(guī)則分葉狀充盈缺損（箭，A），邊緣光滑，局部黏膜拉寬、展開，無破壞（A）；胸部CT掃描顯示食管下段環(huán)繞管壁生長、薄厚不均的軟組織腫塊，密度均勻，內(nèi)緣分葉狀，與正常食管壁圍成不規(guī)則多角狀擴(kuò)張的管腔（星號(hào)，B）；增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期無強(qiáng)化（C）；術(shù)后病理為平滑肌瘤（HE，×100，D）

圖4 女，71歲，食管中-高分化鱗狀細(xì)胞癌。胸部CT檢查示病灶環(huán)食管壁生長（箭，A），密度較均勻，長徑與食管長軸一致（箭頭，C），局部管腔擴(kuò)張（星號(hào)，B），瘤-空氣界面不規(guī)則（箭，C），增強(qiáng)掃描明顯不均勻強(qiáng)化。術(shù)后病理提示食管中-高分化鱗狀細(xì)胞癌（HE，×40，D）

本組食管平滑肌瘤26例，男女比例為3.3∶1，平均年齡（47.0±11.2）歲，與文獻(xiàn)報(bào)道相近[9]，1例男性患者為多發(fā)，占3.8%，所有病灶均無黏膜區(qū)潰瘍；大體表現(xiàn)為橢圓形或長條形病灶，多角度重建其長軸多與食管長軸不一致；2個(gè)病灶為腔內(nèi)外同時(shí)生長，管腔內(nèi)緣及漿膜層均呈分葉狀，分葉狀腫物的內(nèi)緣與正常食管壁構(gòu)成邊緣規(guī)整的多角狀擴(kuò)張管腔，是分葉狀生長的平滑肌瘤的影像學(xué)特點(diǎn)。食管平滑肌瘤增強(qiáng)掃描呈輕度強(qiáng)化或無強(qiáng)化，可能是血供較少所致。

本組食管癌68例，男女比例為4.7∶1，平均年齡（59.5±8.6）歲，多以食管壁全周環(huán)形增厚為主，相應(yīng)層面管腔狹窄，腫塊表面可有較深凹陷（龕影），部分病灶壞死明顯，相應(yīng)層面管腔不規(guī)則擴(kuò)張，但其內(nèi)壁明顯不光整。食管癌患者也可表現(xiàn)為病變區(qū)管腔弧形變扁，為腫瘤向腔內(nèi)生長所致。食管癌多沿食管黏膜上下生長浸潤，長軸與食管長徑一致。對(duì)比食管平滑肌瘤和食管癌，食管壁受累程度、病灶是否存在鈣化、是否存在龕影樣凹陷以及瘤-空氣界面是否光滑等征象差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于本研究為回顧性分析，CT未發(fā)現(xiàn)或漏診的病例未收集在內(nèi)，具有一定的局限性。

總之，MSCT能夠較好地顯示腫瘤實(shí)際大小、范圍及內(nèi)部結(jié)構(gòu)。與食管癌相比，平滑肌瘤具有累及管壁局限、腫塊龕影樣凹陷少見、瘤-空氣界面光滑、強(qiáng)化幅度低等CT影像特點(diǎn)。如有鈣化、病變長軸與食管長徑不一致、瘤-空氣界面光滑以及較大病灶分葉狀內(nèi)緣與正常食管壁構(gòu)成邊緣規(guī)整的多角狀擴(kuò)張管腔等征象，則支持食管平滑肌瘤的診斷，結(jié)合臨床癥狀及體征等因素可為診斷提供更多幫助。既往研究報(bào)道食管壁在不同狀態(tài)（擴(kuò)張和收縮）厚度改變可以由1.87 mm至5.68 mm，而擴(kuò)張狀態(tài)下食管壁厚度一般不超過3 mm[10]，如在CT檢查前肌肉注射丁基莨菪堿及大量飲水等以保持食管呈擴(kuò)張狀態(tài)，可以提高小病灶檢出率。

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（本文編輯 張曉舟）

Multi-slice Spiral CT in Differential Diagnosis of Esophageal Leiomyoma and Esophageal Carcinoma

PurposeTo explore multi-slice spiral CT (MSCT) in differential diagnosis of esophageal leiomyoma and esophageal carcinoma.Material and MethodsPlain chest CT scan and enhanced inspection image of 26 patients with esophageal leiomyoma and 68 patients with esophageal carcinoma at the same term which had been con fi rmed by surgery and pathology were retrospectively analyzed. Characteristics such as focus size,morphology, density and tumor-air surface, etc were recorded and compared.ResultsMSCT of esophageal leiomyoma showed uniform density, possible calcification,polylimited influence of esophageal wall, scarcity of depression in focus niche, smooth tumor-air surface, low degree of enhanced ampli fi cation, and cerioid expansion of related lumen of larger focus. However, MSCT in esophageal carcinoma was represented by thickened annulus of esophageal wall, no calci fi cation of focus, familiarity of depression in focus niche, rough tumor-air surface and intermediate degree strengthening. Differences of contrast of calci fi cation, polylimited in fl uence of esophageal wall, scarcity of depression in focus niche, smooth tumor-air surface in sophageal leiomyoma with that of esophageal carcinoma were statistically significant (P＜0.05).ConclusionMSCT can accurately identify sophageal leiomyoma and esophageal carcinoma, offering evidence for clinical diagnosis and treatment.

Esophageal neoplasms; Leiomyoma; Tomography, spiral computed;Diagnosis, differential

1. 首都醫(yī)科大學(xué)大興教學(xué)醫(yī)院放射科 北京102600

2. 濟(jì)南市第三人民醫(yī)院磁共振室 山東濟(jì)南250132

3.北京市隆福醫(yī)院急診科 北京 100010

4. 解放軍總醫(yī)院放射科 北京 100853

趙紹宏

Department of Radiology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

Address Correspondence to:ZHAO Shaohong

E-mail: zhaoshaohong@aliyun.com

R735.1；R445.3

2017-03-16

2017-05-01

中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2017年 第25卷 第8期：579-582

Chinese Journal of Medical Imaging 2017 Volume 25 (8): 579-582

10.3969/j.issn.1005-5185.2017.08.005