陳一武鄂占森石 波李 洲李慧蓮梁曉冰

肩胛間區(qū)肌肉骨骼系統(tǒng)的超聲檢查

陳一武1鄂占森2石 波1李 洲1李慧蓮1梁曉冰1

肌肉骨骼系統(tǒng)；超聲檢查，多普勒，彩色；肩胛背神經(jīng)；綜述

肩胛間區(qū)是位于胸背部?jī)蓚?cè)肩胛骨之間的區(qū)域，其外側(cè)界為兩肩胛骨內(nèi)側(cè)緣，上界為兩側(cè)肩胛上角的連線，下界為兩側(cè)肩胛下角的連線，后正中線將此區(qū)分為左右兩部分。肩胛間區(qū)面積比較大，肌肉與肌肉之間區(qū)別相對(duì)比較復(fù)雜，肩胛間區(qū)肌肉由淺至深一般分4層，包括胸背部固有肌及呼吸肌。臨床對(duì)肌骨超聲的研究越來越廣泛，也有對(duì)超聲引導(dǎo)下胸背部椎旁神經(jīng)阻滯術(shù)的相關(guān)研究[1-4]。高頻超聲在頸部、項(xiàng)部、胸背部、腰背部及骶尾部肌肉骨骼病變中的應(yīng)用及肩胛背動(dòng)脈的超聲檢查方法均有綜述報(bào)道[5-9]。本文對(duì)肩胛間區(qū)肌肉骨骼系統(tǒng)及神經(jīng)的超聲解剖聲像圖特點(diǎn)及臨床意義作一綜述。

1 肩胛間區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)

肩胛間區(qū)骨骼包括第2～8胸椎、第2～8肋骨及左右肩胛骨內(nèi)側(cè)緣；肩胛間區(qū)肌肉較多，包括呼吸?。ㄉ虾箐徏?、下后鋸肌、肋間?。┘靶乇巢抗逃屑。ㄐ狈郊　⒈抽熂?、肩胛提肌、小菱形肌、大菱形肌、豎脊肌及橫突間?。谎転榧珉伪硠?dòng)脈，參與肩胛動(dòng)脈網(wǎng)的組成，神經(jīng)為肩胛背神經(jīng)。

肩胛間區(qū)肌肉較多、走行復(fù)雜且部分多有重疊，肩胛間區(qū)肌肉由淺至深依次為[10-14]：第1層肌肉為斜方肌及背闊肌，斜方肌在肩胛間區(qū)以中束肌為主，從第1～3胸椎處，形成寬扁的三角形的腱膜附著于棘突，第3～8胸椎以較短的腱性纖維附著棘突，斜方肌于肩胛岡內(nèi)側(cè)緣處肌腹最厚；背闊肌于第6胸椎水平以下，淺方被斜方肌覆蓋。第2層肌肉為肩胛提肌、小菱形肌、大菱形肌，這3塊肌肉從上至下依次附著于肩胛骨內(nèi)上角至肩胛骨內(nèi)側(cè)緣，肩胛提肌由肩胛骨內(nèi)上角斜行走向第1～4頸椎橫突后結(jié)節(jié)，其肌腹較厚；小菱形肌由肩胛岡內(nèi)側(cè)緣及其上緣走向第6、7頸椎棘突，其肌腹較薄，肩胛岡內(nèi)側(cè)緣至肩胛骨下角之間主要有大菱形肌附著，走向第1～4胸椎棘突，其肌腹較小菱形肌厚，肩胛背動(dòng)脈及神經(jīng)走行于肩胛骨內(nèi)側(cè)緣的肩胛提肌與小菱形肌的深面。第3層肌肉為上后鋸肌及頭、頸夾?。荷虾箐徏〖「馆^小，位于菱形肌深面，內(nèi)側(cè)緣大部分以細(xì)小的片狀腱膜附著于第1、2胸椎橫突，外側(cè)可見少量肌纖維依附于第2～5肋骨肋角處，上后鋸肌內(nèi)側(cè)覆蓋于部分頭、頸夾肌，形成上后鋸肌深面是頭夾肌及頸夾肌的解剖；頭夾肌起于第1～3胸椎棘突，頸夾肌起于4～6胸椎棘突，呈倒八字形走向頸項(xiàng)部。第4層肌肉為豎脊肌及橫突間肌，豎脊肌為人體直立最主要的肌肉，從外側(cè)至內(nèi)側(cè)依次為髂肋肌、最長(zhǎng)肌、棘肌，在肩胛間區(qū)髂肋肌包括頸髂肋肌、胸髂肋肌及腰髂肋肌，最長(zhǎng)肌包括頭最長(zhǎng)肌、頸最長(zhǎng)肌、胸最長(zhǎng)肌，棘肌包括頭棘肌、頸棘肌及胸棘肌，各肌肉之間可見細(xì)小的略帶狀強(qiáng)回聲分隔為肌間隔；橫突間肌位于豎脊肌深方的內(nèi)側(cè)室，包括半棘肌（其中包括頭半棘肌與頸半棘肌及胸半棘肌，胸半棘肌位于第10胸椎棘突水平以上）、多裂肌、回旋肌，上述肌肉較小，走行較短；肩胛間區(qū)肋間肌主要位于豎脊肌的最長(zhǎng)肌及髂肋肌深方，由淺至深依次為肋間外膜、肋間內(nèi)肌及肋間內(nèi)膜。胸腰筋膜在胸背部較為薄弱，覆蓋于豎脊肌表面，向上續(xù)項(xiàng)筋膜，內(nèi)側(cè)附于胸椎棘突和棘上韌帶，外側(cè)附于肋角；肩胛背動(dòng)脈大多數(shù)來自頸橫動(dòng)脈的深支，經(jīng)肩胛提肌深方，繼續(xù)沿肩胛骨內(nèi)側(cè)緣下行，行于大菱形肌深面[7]。肩胛背神經(jīng)是來自第4、5或6頸神經(jīng)，其走行途徑有多種類型，在肩頸部肩胛背神經(jīng)走行于中斜角肌肌腹內(nèi)，并與胸長(zhǎng)神經(jīng)相毗鄰，跨過或穿過中斜角肌向下、向外、向后，走行于肩胛提肌下部至胸背部，其主要支配肩胛提肌、菱形肌[15-17]。

2 肩胛間區(qū)超聲解剖聲像圖特點(diǎn)

超聲檢查以肩胛上角、下角，肩胛岡內(nèi)側(cè)緣，胸椎棘突及橫突為解剖定位標(biāo)志，從胸椎棘突向肩胛骨方向進(jìn)行橫切面掃描（圖1）。

2.1 肩胛間區(qū)肌肉骨骼的超聲顯示 超聲縱切面顯示第1胸椎中強(qiáng)回聲為肩胛上角及第二肋骨的橫斷面伴其聲影（對(duì)應(yīng)圖1a線），肩胛上角淺方肌肉為斜方肌，斜方肌深面為岡上肌，第二肋骨淺方可見前鋸肌上束附著（圖2A）。第2胸椎棘突呈強(qiáng)回聲結(jié)構(gòu)，后方伴寬聲影（對(duì)應(yīng)圖1b線），棘突兩旁線樣強(qiáng)回聲為椎板，椎板外側(cè)與橫突相接，其間肌肉由淺至深依次為：斜方肌、肩胛提肌、小菱形肌、大菱形肌、上后鋸肌、頭及頸夾肌、豎脊肌（棘肌中的頭棘肌與頸棘肌、最長(zhǎng)肌中的頭最長(zhǎng)肌與頸最長(zhǎng)肌及胸最長(zhǎng)肌、髂肋肌中的頸髂肋肌）、半棘肌（頭半棘肌和頸半棘肌及胸半棘?。⒍嗔鸭?、回旋肌，肩胛骨岡上窩內(nèi)可見岡上?。▓D2B）。

圖1 肩胛間區(qū)及超聲檢查。1～7：第1胸椎至第7胸椎；a～e：超聲檢查探頭位置（圖片來自三維人體解剖軟件）

圖2 肩胛間區(qū)超聲聲像圖。A.肩胛上角及第二肋骨聲像圖；B.第2胸椎棘突水平棘突至肩胛骨內(nèi)側(cè)緣之間肌肉、骨骼橫切寬景成像。TM：斜方??；Sup：岡上?。籗A：前鋸??；IM：肋間??；SAOS：肩胛上角；S（小s）：聲影；RB2：第2肋骨；I：下方；S（大s）：上方；LS：肩胛提??；Rmin：小菱形??；Rmaj：大菱形??；SPS：上后鋸肌；SCap：頭夾??； SCer：頸夾?。籗pi：棘?。籐ongi：最長(zhǎng)?。籐li：髂肋?。籗em：半棘?。籑ul：多裂??；Rot：回旋??；SP2：第2胸椎棘突；S：聲影；TP2：第2胸椎橫突；VL2：第2胸椎椎板； L：外側(cè)；M：內(nèi)側(cè)

圖1c線第3胸椎棘突水平棘突至肩胛骨內(nèi)側(cè)緣之間肌肉、骨骼橫切寬景成像聲像圖顯示：第3胸椎棘突呈強(qiáng)回聲結(jié)構(gòu)，后方伴寬聲影（圖1c線），棘突兩旁線樣強(qiáng)回聲為椎板，椎板外側(cè)與橫突相接，第3胸椎棘突至肩胛骨內(nèi)側(cè)緣間肌肉由淺至深依次為斜方肌、大菱形肌、上后鋸肌，頸夾肌、豎脊?。≈械念i棘肌與胸棘肌、最長(zhǎng)肌中的頭最長(zhǎng)肌與頸最長(zhǎng)肌及胸最長(zhǎng)肌、髂肋肌中的頸髂肋肌與胸髂肋肌）、半棘肌中（頭半棘肌和頸半棘肌及胸半棘肌）、多裂肌、回旋肌、肋間肌及胸膜，肩胛骨岡下窩內(nèi)可見岡下?。▓D3A）。圖1d線第5胸椎棘突水平棘突至肩胛骨內(nèi)側(cè)緣之間肌肉、骨骼橫切寬景成像聲像圖顯示：第5胸椎棘突呈強(qiáng)回聲結(jié)構(gòu)，后方伴寬聲影（對(duì)應(yīng)圖1d線），棘突兩旁線樣強(qiáng)回聲為椎板，椎板外側(cè)與橫突相接，第5胸椎棘突至肩胛骨內(nèi)側(cè)緣間肌肉由淺至深依次為斜方肌、大菱形肌、上后鋸肌、頸夾肌、豎脊?。≈械念i棘肌與胸棘肌、最長(zhǎng)肌中的頸最長(zhǎng)肌及胸最長(zhǎng)肌、髂肋肌中的頸髂肋肌與胸髂肋肌）、半棘?。^半棘肌和頸半棘肌及胸半棘?。⒍嗔鸭?、回旋肌、肋間肌及胸膜，肩胛骨岡下窩內(nèi)可見岡下?。▓D3B）。

圖1e線第7胸椎棘突水平棘突至肩胛下角之間肌肉、骨骼橫切寬景成像聲像圖顯示：第7胸椎棘突呈強(qiáng)回聲結(jié)構(gòu)，后方伴寬聲影（對(duì)應(yīng)圖1e線），棘突兩旁線樣強(qiáng)回聲為第8胸椎椎板，第8胸椎板外側(cè)與第8胸椎橫突相接，第7胸椎棘突至肩胛骨內(nèi)側(cè)緣間肌肉由淺至深依次為斜方肌、大菱形肌、背闊肌、豎脊?。≈械男丶?、最長(zhǎng)肌中的胸最長(zhǎng)肌、髂肋肌中的胸髂肋肌與腰髂肋?。爰。ㄐ匕爰。⒍嗔鸭?、回旋肌、肋間肌及胸膜；肩胛骨下角外側(cè)肌肉為大圓肌（圖3C）。

2.2 肩胛間區(qū)的肩胛背動(dòng)脈及肩胛背神經(jīng)聲像圖 于肩胛上角與第2胸椎棘突之間肌肉、骨骼橫切方法切面（圖1b線）顯示之后，再采用彩色多普勒血流顯像模式，顯示位于肩胛提肌及小菱形肌深面的肩胛背動(dòng)脈及其內(nèi)側(cè)的肩胛背神經(jīng)橫斷面（圖4）。

3 肩胛間區(qū)肌骨超聲的臨床意義

肩胛間區(qū)最常見的病變以肌肉及韌帶的急、慢性勞損為主，包括皮下血腫、肌肉及肌腱的斷裂等[7]；腫瘤性病變以皮下軟組織脂肪瘤、表皮樣囊腫及彈力纖維瘤常見[18]；感染性病變以皮下滑囊炎及寒性膿腫多見[19-20]。高頻超聲能夠?qū)珉伍g區(qū)肌肉、韌帶及筋膜的損傷性病變、腫瘤性病變和感染性病變發(fā)生的部位進(jìn)行準(zhǔn)確定位，對(duì)病變大小及并發(fā)癥等可進(jìn)行觀察。肩胛間區(qū)深淺各層每一條肌肉的起止點(diǎn)及解剖走行至關(guān)重要，肌間隔是判斷與區(qū)別肩胛間區(qū)深淺各層不同肌肉分界的良好參照，掌握肩胛間區(qū)肌肉、肌腱、骨骼與毗鄰結(jié)構(gòu)關(guān)系的超聲聲像圖特征，對(duì)肩胛間區(qū)肌肉骨骼系統(tǒng)病變的診斷具有臨床指導(dǎo)意義。肩胛背神經(jīng)在走行過程中，肩胛骨發(fā)育異常及肩胛提肌痙攣均會(huì)造成肩胛背神經(jīng)卡壓，從而引起頸、肩、背酸痛及一側(cè)肩胛區(qū)疼痛，特別是第3、4胸椎棘突旁3 cm有明顯壓痛[21-23]。高頻超聲能清晰顯示肩胛背神經(jīng)的粗細(xì)、形態(tài)、外膜，為臨床診斷肩胛背神經(jīng)卡壓、神經(jīng)源性腫瘤提供了全面的影像學(xué)信息；肩胛背神經(jīng)局部封閉及神經(jīng)阻滯術(shù)的應(yīng)用對(duì)治療肩、背部酸痛和不適有重要的臨床指導(dǎo)價(jià)值。

圖3 A、B.分別為第3、5胸椎棘突水平棘突至肩胛骨內(nèi)側(cè)緣之間肌肉、骨骼橫切寬景成像；C.第7胸椎棘突水平棘突至肩胛下角之間肌肉、骨骼橫切寬景成像。TM：斜方??；Rmaj：大菱形??；SPS：上后鋸??；SCer：頸夾肌；Spi：棘??；Longi：最長(zhǎng)??；Lli：髂肋肌；Sem：半棘肌；Mul：多裂肌；Rot：回旋??；IM：肋間?。籔：胸膜；Inf：岡下??；SS：肩胛骨；SP3：第3胸椎棘突；SP5：第5胸椎棘突；SP7：第7胸椎棘突；S：聲影；TP3：第3胸椎橫突；TP5：第5胸椎橫突；VL3：第3胸椎椎板；VL5：第5胸椎椎板；VL8：第8胸椎椎板；RB3：第3肋骨；RB5：第5肋骨；IAOS：肩胛骨下角；TP8：第8橫突；RB8：第8肋；L：外側(cè)；M：內(nèi)側(cè)

圖4 肩胛提肌及小菱形肌深面肩胛背動(dòng)脈及肩胛背神經(jīng)橫斷面（虛點(diǎn)，A）、肩胛背神經(jīng)長(zhǎng)軸面（箭，B）。TM：斜方肌；LS：肩胛提?。籖Min：小菱形??；DSA：肩胛背動(dòng)脈（紅色血流）；RB2：第2肋骨；RB3：第3肋骨；L：外側(cè)；M：內(nèi)側(cè)；S：上

4 不足與展望

本綜述針對(duì)成年人肩胛間區(qū)、肩胛背神經(jīng)的超聲檢查，未與老年人及兒童作研究對(duì)比，其原因?yàn)閮和性诎l(fā)育過程中，其肌肉骨骼形態(tài)及大小可變，老年人一般有肌肉骨骼的退變及慢性勞損等影響因素。此外，本研究未進(jìn)一步對(duì)高、矮、胖、瘦等不同體型的成年人肩胛間區(qū)肌肉骨骼進(jìn)行對(duì)比，將在后續(xù)工作中進(jìn)一步研究與完善。在提高肩胛間區(qū)肌骨的清晰顯示上，對(duì)于肩胛間區(qū)皮下脂肪較厚者可結(jié)合低頻超聲檢查，尤其是深層肌肉；超聲儀器分辨力的高低也是影響肩胛間區(qū)肌骨聲像能否清晰顯示的原因之一。高頻超聲雖然能夠顯示并區(qū)別胸背部肌肉、骨骼及神經(jīng)毗鄰結(jié)構(gòu)，但影響顯示的因素也很多，期待未來能有更好的超聲儀器設(shè)備以及更多的肌骨超聲醫(yī)師進(jìn)一步研究，為后續(xù)肩胛間區(qū)肌骨系統(tǒng)超聲研究提供參考依據(jù)。

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R331.3；R445.1

2017-02-04

2017-04-20

（本文編輯 周立波）

10.3969/j.issn.1005-5185.2017.08.019

深圳市龍崗區(qū)“專家提升計(jì)劃”攻關(guān)項(xiàng)目（ZJTS—2012021）。

1.深圳市光明新區(qū)中心醫(yī)院超聲科 廣東深圳 518107；2.深圳市龍崗中心醫(yī)院超聲科 廣東深圳 518107

鄂占森 E-mail: 951436027@qq.com