張宇紅，張瑞，徐鈞（山西省人民醫(yī)院肝膽胰外科，山西 太原 030012）

我國(guó)肝移植長(zhǎng)期面臨器官短缺問題［1］，隨著公民逝世后器官捐獻(xiàn)（donation after citizen's death，DCD）工作的開展，供體器官不足仍很嚴(yán)重，依舊不能滿足臨床需要，因而各種邊緣供肝隨之被大量研究使用［2］。兒童肝移植受者遠(yuǎn)少于成人，兒童DCD供肝能否安全應(yīng)用于成人成為研究方向。兒童DCD供肝作為一種小體積供肝應(yīng)用于成人最大的風(fēng)險(xiǎn)是預(yù)防小肝綜合征（small for size syndrom，SFSS）的發(fā)生［3］。兒童DCD供肝的體積和重量遠(yuǎn)小于成人供肝，由于供受體的門靜脈、肝靜脈不匹配和有效血管床的減少，使得移植后的一段時(shí)間里門靜脈壓力過高和門靜脈超灌注，可能造成肝功能障礙，高膽紅素血癥和凝血功能紊亂，門脈高壓，嚴(yán)重的出現(xiàn)腹腔積液，持續(xù)的肝功能障礙使感染甚至膿毒癥和胃腸道出血等并發(fā)癥更易發(fā)生［4］。如何有效地利用兒童DCD供肝，避免SFSS的發(fā)生成為一個(gè)挑戰(zhàn)。本研究報(bào)道3例兒童DCD供肝肝移植，結(jié)合文獻(xiàn)總結(jié)移植過程中的器官匹配，圍術(shù)期治療和患者康復(fù)情況。

1 資料與方法

1.1 基本資料（表1）：供體3例，均符合中國(guó)器官捐獻(xiàn)C-Ⅲ類，3例供體均為男性，熱缺血和冷缺血平均時(shí)間分別為6分鐘和6小時(shí)。3例受體均為女性，1例為丙型肝炎肝硬化，2例為乙型肝炎肝硬化，Child-pugh評(píng)分為9.6，終末期肝病模型（model for end-stage liver disease， MELD）評(píng)分為 15.6。

表1 供體、受體基本臨床資料

1.2 手術(shù)方式、術(shù)中情況及術(shù)后抗排異治療：手術(shù)方式為經(jīng)典原位肝移植聯(lián)合脾動(dòng)脈結(jié)扎并放置T管引流，其中為避免脾臟壞死繼而發(fā)生脾膿腫，影響受者預(yù)后，脾動(dòng)脈未完全結(jié)扎，尚留有極狹窄通路。術(shù)中使用甲潑尼龍+巴利昔單抗行免疫誘導(dǎo)治療，術(shù)后24小時(shí)使用甲潑尼龍，48小時(shí)使用嗎替麥考酚酯（MMF）+ 他克莫司（Tac）抗排斥治療。

1.3 術(shù)后肝動(dòng)脈、門靜脈血流監(jiān)測(cè)：術(shù)后每日彩超測(cè)量肝動(dòng)脈阻力指數(shù)、門靜脈流速。

2 結(jié) 果

2.1 受者術(shù)后均恢復(fù)良好，未發(fā)生胸腹腔感染，無腹腔出血，無門靜脈、肝動(dòng)脈、下腔靜脈狹窄及血栓形成，脾功能亢進(jìn)好轉(zhuǎn)，未因脾動(dòng)脈結(jié)扎而發(fā)生脾臟壞死。術(shù)后出現(xiàn)膽管吻合口狹窄1例，經(jīng)介入治療后逐漸恢復(fù)。肝功能總體恢復(fù)良好，未出現(xiàn)大波動(dòng)。以第1例患者為例（表2），丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶峰值169 U/L，1周左右即恢復(fù)正常，但受體在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)總膽紅素值出現(xiàn)急劇上升，由術(shù)前（61.5±17.0）μmol/L迅速達(dá)到峰值（180.0±88.0）μmol/L，72小時(shí)后隨膽汁分泌量逐漸增加出現(xiàn)較快回落，術(shù)后6個(gè)月總膽紅素水平下降至基本正常。

表2 3例受者術(shù)后1周總膽紅素（TBiL）、T管引流量、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）變化

2.2 術(shù)后門靜脈流速及肝動(dòng)脈阻力指數(shù)變化（表3）：連續(xù)監(jiān)測(cè)腹部彩超9天，門靜脈內(nèi)徑無明顯變化，門靜脈流速術(shù)后第1天達(dá)到峰值（71±18） cm/s，之后流速逐漸變緩，趨于平穩(wěn)。肝動(dòng)脈阻力指數(shù)第1天達(dá)到峰值（0.87±0.04），隨后變化趨勢(shì)與門靜脈流速相似，受者術(shù)后均病愈出院。

表3 3例受者術(shù)后9天門靜脈流速及肝動(dòng)脈阻力指數(shù)變化

2.3 患者術(shù)后均隨訪6個(gè)月，恢復(fù)良好，生存率為100%，可以正常工作和生活。

3 討 論

隨著肝移植技術(shù)與抗排異藥物不斷發(fā)展和改進(jìn)，肝移植的適應(yīng)證不斷拓展，術(shù)后受體生存率和生存期也不斷增長(zhǎng)，然而供肝短缺問題嚴(yán)重阻礙了肝移植的進(jìn)一步發(fā)展。為了挽救更多在肝移植等待名單上的患者，我們不得不擴(kuò)大供肝的選擇范圍，充分利用更多的邊緣供體。自2013年我國(guó)DCD工作全面開展以來，有很多兒童DCD供肝出現(xiàn)，通常兒童DCD供肝多應(yīng)用于兒童受者［5］，由于兒童肝移植受者數(shù)量遠(yuǎn)少于成人，兒童DCD供肝應(yīng)用于成人受者成為研究目標(biāo)。兒童DCD供肝屬于小體積供肝，小體積供肝如果引起嚴(yán)重SFSS，術(shù)后病死率可高達(dá)80%～100%［6］。如何避免SFSS，將兒童DCD供肝安全應(yīng)用于成人受者，成為迫切需要研究的問題。

小體積供肝移植后，受者門靜脈血流直接通過移植肝臟，小體積移植物承受著原來整個(gè)肝臟的血流，引起肝竇嚴(yán)重充血和門靜脈高壓。門靜脈血流增加和壓力升高對(duì)移植物有明顯傷害作用。研究發(fā)現(xiàn)，小體積肝臟移植后，門靜脈高灌注和高壓力可引起肝竇機(jī)械性損傷，肝竇內(nèi)充血、內(nèi)皮細(xì)胞的形態(tài)結(jié)構(gòu)異常、脫落引起竇內(nèi)線性結(jié)構(gòu)破壞、肝細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞之間的竇周隙塌陷、肝細(xì)胞內(nèi)線粒體發(fā)生腫脹，這種不可逆性損傷導(dǎo)致了肝臟微循環(huán)衰竭［7-8］。目前，大多數(shù)學(xué)者研究認(rèn)為GV/SLV＞40%，或GRWR＞0.8%可有效避免SFSS，本研究最小供肝的病例GV/SLV＝45%，GRWR＝1%，受者恢復(fù)順利，未發(fā)生明顯并發(fā)癥。然而供體肝臟體積大小并不是發(fā)生SFSS的唯一因素，還包括門靜脈高壓程度、MELD評(píng)分、脾臟大小等因素［9］。對(duì)于有發(fā)生SFSS的危險(xiǎn)或已經(jīng)發(fā)生SFSS的患者，可以通過調(diào)整門靜脈流血流的方法來解決，通常采用降低門靜脈壓力的方法有脾切除、脾動(dòng)脈結(jié)扎、脾動(dòng)脈及部分門腔靜脈分流術(shù)等［10］。從解剖結(jié)構(gòu)上看，門靜脈血流自身調(diào)節(jié)能力弱，而肝動(dòng)脈自身調(diào)節(jié)能力強(qiáng)，門靜脈血流速以及流量超出生理狀態(tài)，肝動(dòng)脈流量引起代償性降低，反之亦然，稱為肝動(dòng)脈緩沖效應(yīng)［11-12］。在本研究中我們觀察到受體術(shù)后24小時(shí)膽紅素迅速上升至峰值，膽汁分泌量極少，同時(shí)腹部彩超測(cè)量門靜脈流速發(fā)現(xiàn)此時(shí)流速最快，在門靜靜內(nèi)徑不變的情況下，反映此時(shí)門靜脈壓力最大，肝動(dòng)脈阻力指數(shù)也在此時(shí)達(dá)到最大值，體現(xiàn)了肝動(dòng)脈在門靜脈流量增大時(shí)減少自身流量的調(diào)節(jié)作用，即肝動(dòng)脈的緩沖效應(yīng)，同時(shí)我們觀察到門脈血流量與術(shù)后TBiL的變化趨勢(shì)相同，有明顯相關(guān)性。小體積肝移植門靜脈壓力的高低與受體術(shù)后生存率高度相關(guān)，Ogura等［13］研究表明，成人活體肝移植術(shù)中控制門靜脈壓力小于15 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）能提高受者的2年存活率，Yagi等［14］研究顯示，認(rèn)為活體肝移植術(shù)后門靜脈壓力應(yīng)低于20 mmHg，目前術(shù)中、術(shù)后門靜脈壓力在什么范圍需要處理并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。為降低門靜脈壓力，通常采用的方式有脾切除、脾動(dòng)脈結(jié)扎結(jié)扎、脾動(dòng)脈及部分門腔靜脈分流術(shù)等［15］。脾切除、脾動(dòng)脈結(jié)扎技術(shù)較簡(jiǎn)單，所以應(yīng)用較廣泛。然而，脾臟具有一定的免疫功能，脾切除可能在肝移植術(shù)后造成嚴(yán)重的機(jī)會(huì)感染［14-15］。為保留脾臟功能，此例中我們進(jìn)行了脾動(dòng)脈結(jié)扎，避免結(jié)扎后出現(xiàn)脾臟壞死并繼而形成脾膿腫，但未徹底結(jié)扎，采用了類似脾動(dòng)脈約束的方式，取得了良好效果，無1例發(fā)生脾動(dòng)脈壞死。鑒于本研究病例數(shù)較少，而且受缺血時(shí)間等因素影響，ALT等指標(biāo)偏差較大，未必能夠反映整體情況，需要在以后的工作中繼續(xù)分析研究。

總之，兒童DCD供肝成人肝移植是一種新的移植思路，安全有效，對(duì)緩解我國(guó)供體不足挽救肝移植等待患者有一定幫助，但同時(shí)需嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，采取相應(yīng)措施避免SFSS等相應(yīng)手術(shù)并發(fā)癥，保證受體術(shù)后的順利康復(fù)。