徐志偉 楊永光 張曉菊 秦思鈺 王宇明(.河南省人民醫(yī)院 河南 鄭州 450003；.鄭州大學(xué) 河南 鄭州 450000)

住院患者對分級診療制度的認(rèn)知狀況調(diào)查及其影響因素研究

徐志偉1楊永光2張曉菊1秦思鈺1王宇明1
(1.河南省人民醫(yī)院 河南 鄭州 450003；2.鄭州大學(xué) 河南 鄭州 450000)

目的 調(diào)查住院患者對現(xiàn)行分級診療制度的認(rèn)知狀況并探討其影響因素。方法 采用分層整群抽樣的方法，通過河南省人民醫(yī)院自制“住院患者分級診療認(rèn)知狀況及其影響因素調(diào)查表”，對644例住院患者進行問卷調(diào)查，并對回收的問卷進行統(tǒng)計分析。結(jié)果 本次被調(diào)查的患者中，分級診療制度的認(rèn)知率為32.4%；患者的文化程度、職業(yè)及醫(yī)保類型與分級診療制度的認(rèn)知度相關(guān)(P<0.05)。對基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的診療水平不信任、需重新繳費、轉(zhuǎn)診手續(xù)復(fù)雜、醫(yī)保報銷金額差別不大影響患者向下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診；不同級別醫(yī)療機構(gòu)間醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平差別較大、分級診療宣傳力度不夠、轉(zhuǎn)診流程不通暢影響分級診療制度的實施。結(jié)論 住院患者對分級診療制度的認(rèn)知度較低，且對分級診療制度評價較低，應(yīng)從加大對分級診療制度的宣傳力度、提高患者參與度、加強基層醫(yī)院與上級醫(yī)院的協(xié)作、完善分級診療配套制度等方面入手，提高患者對分級診療制度的認(rèn)知度，為分級診療制度的進一步完善和實施提供依據(jù)。

住院患者；分級診療制度；認(rèn)知狀況；影響因素

分級診療制度是指按照輕、重、緩、急及治療的難易程度將疾病分級，醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)自身級別承擔(dān)對不同級別疾病的治療任務(wù)，通過落實基層首診和雙向轉(zhuǎn)診，達到合理就醫(yī)的目的[1]。建立并實施分級診療制度，是合理配置醫(yī)療資源、推進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要手段，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，對保障醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)平穩(wěn)健康發(fā)展，改善人民群眾健康水平意義重大[2]。隨著醫(yī)改的逐步深入，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，構(gòu)建合理的衛(wèi)生服務(wù)體系已成為改革的發(fā)力點。政府大力倡導(dǎo)實施社區(qū)醫(yī)院首診，積極推行分級診療制度，以達到減少患者就醫(yī)環(huán)節(jié)，降低就診費用，緩解大醫(yī)院人滿為患狀況的目的[3]。目前國內(nèi)對不同層次、不同級別住院患者分級診療制度認(rèn)知度的系統(tǒng)研究較少。本研究擬通過對河南省人民醫(yī)院住院患者進行分層整群抽樣調(diào)查，實現(xiàn)對住院患者分級診療制度認(rèn)知及落實現(xiàn)狀的深入探討并對其影響因素進行分析，為完善分級診療制度和相關(guān)政策提供參考和借鑒。

1 資料與方法

1.1 研究對象 采用分層整群抽樣的方法[4]，將河南省人民醫(yī)院科室按內(nèi)、外、婦、綜合學(xué)部分層，每個學(xué)部隨機抽取2個科室，對2017年2—5月所有住院患者進行調(diào)查，共662例。其中，男344例，女318例；年齡12～66歲；文化程度：小學(xué)以下75例，小學(xué)94例，初中162例，高中或中專130例，大專80例，本科及以上121例；職業(yè)：工人138例，農(nóng)民283例，公務(wù)員67例，商業(yè)服務(wù)人員63例，學(xué)生10例，家務(wù)及待業(yè)28例，離退休人員56例，其他17例；月收入：<1 000元15例，≥1 000元且<3 000元81例，≥3 000元且<5 000元352例，≥5 000元且<10 000元160例，≥10 000元35例；醫(yī)保類型：省職工醫(yī)保81例，市職工醫(yī)保116例，居民醫(yī)保405例，商業(yè)保險45例，無醫(yī)保15例；患者來源：內(nèi)科醫(yī)學(xué)部244例，外科醫(yī)學(xué)部210例，婦兒醫(yī)學(xué)部103例，綜合醫(yī)學(xué)部105例。

1.2 調(diào)查工具與方法 參照參考文獻[4-9]，根據(jù)日常工作經(jīng)驗,在征詢相關(guān)專家意見的基礎(chǔ)上，設(shè)計“住院患者分級診療認(rèn)知狀況及其影響因素調(diào)查表”。調(diào)查表主要包括：一般人口統(tǒng)計學(xué)特征、患者基本情況、轉(zhuǎn)診情況、對分級診療制度的認(rèn)知及評價等。經(jīng)2名專家審閱、評定,該表信度、效度分別為0.879、0.846，選擇符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的50例住院患者進行預(yù)試驗,經(jīng)檢驗得克朗巴哈系數(shù)(Cronbach's α)為0.904。

1.3 問卷填寫和回收 由調(diào)查員現(xiàn)場發(fā)放調(diào)查問卷，所有調(diào)查員均經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)并且考核合格，發(fā)放問卷前均給予統(tǒng)一的指導(dǎo)語。為保證回收率，原則上由被調(diào)查的住院患者通過匿名自填的方式現(xiàn)場完成問卷，確實不能獨立完成問卷的由其家屬或調(diào)查員幫助完成，所有問卷均在30 min后當(dāng)場回收。

1.4 質(zhì)量控制 研究制定并嚴(yán)格實施詳細且切實可行的實施方案，保證問卷統(tǒng)一，并從培訓(xùn)合格的調(diào)查員中選擇固定人員進行問卷調(diào)查和數(shù)據(jù)的收集與處理。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 利用Epidata 3.2建立數(shù)據(jù)庫，由2名培訓(xùn)合格的研究人員獨立錄入數(shù)據(jù)，核查正確無誤后采用SPSS 19.0進行數(shù)據(jù)處理。定性資料以率(%)表示，組間率的比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 問卷回收情況及患者對分級診療制度認(rèn)知度 本次調(diào)查共發(fā)放并回收問卷662份，其中644份為有效問卷，有效率97.3%。其中，32.6%的調(diào)查對象(210例)表示了解分級診療制度，67.4%的調(diào)查對象(434例)表示自己對分級診療制度不了解。通過對影響分級診療影響因素的分析發(fā)現(xiàn)，不同文化程度、不同職業(yè)、不同醫(yī)保類型患者對分級診療制度的認(rèn)知度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 不同特征調(diào)查對象對分級診療認(rèn)知度的比較(n)

2.2 調(diào)查對象對向下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的態(tài)度及意愿 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在病情穩(wěn)定后愿意向下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，繼續(xù)接受治療的患者占6.8%(44例)，拒絕向下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者占82.6%(532例)，可能轉(zhuǎn)診患者占10.6%(68例)。對拒絕向下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診原因進一步分析，發(fā)現(xiàn)排在前4位的原因為：對基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員診療水平不信任(61.2%)、需重新繳費(21.3%)、辦轉(zhuǎn)診手續(xù)復(fù)雜(11.4%)、醫(yī)保報銷金額差別不大(6.4%)。

2.3 轉(zhuǎn)診決策制定 通過對調(diào)查問卷進行統(tǒng)計，顯示542例(84.2%)患者認(rèn)為應(yīng)該由患者制定轉(zhuǎn)診決策，有 29例(4.5%)患者認(rèn)為應(yīng)該由醫(yī)生制定，73例(11.3%)患者認(rèn)為應(yīng)該由醫(yī)生和患者協(xié)商決定。

2.4 對分級診療制度實施效果的評價 此次調(diào)查中，調(diào)查對象認(rèn)為目前分級診療制度實施效果較好的有39例(6.1%)，效果一般的有418例(64.9%)，效果較差的有73例(11.3%)，對實施效果不了解的有114例(17.7%)。調(diào)查對象認(rèn)為影響分級診療制度實施效果的因素，排在前3位的為：不同級別醫(yī)療機構(gòu)間醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平差別較大(42.4%)、分級診療宣傳力度不夠(27.6%)、轉(zhuǎn)診流程不通暢(19.3%)。

3 討論

有研究顯示，我國住院患者的傳統(tǒng)就醫(yī)觀念未改變，對分級診療制度不了解，不利于分級診療制度的實施[11]。本研究顯示,調(diào)查對象中僅有32.6%(210例)患者對分級診療制度有所了解，67.4%(434例)對分級診療制度不了解，說明患者對分級診療制度的認(rèn)知度有待提高。國家應(yīng)加大對分級診療制度的宣傳力度，指導(dǎo)患者樹立正確的就醫(yī)觀念，鼓勵住院患者通過網(wǎng)絡(luò)、電視媒體或向醫(yī)務(wù)人員咨詢等途徑積極主動的了解國家分級診療制度及其作用，培養(yǎng)雙向轉(zhuǎn)診、分級診療的意識，從而更好的保障患者自身利益。

本研究還顯示，在病情穩(wěn)定后愿意向下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，繼續(xù)接受治療的患者僅占6.8%(44 例)，表明住院患者向下轉(zhuǎn)診意愿較低。84.2%的調(diào)查對象認(rèn)為分級診療上下轉(zhuǎn)診的決策應(yīng)該由患者制定，說明大多數(shù)患者對于是否參與和如何參與分級診療仍不了解，未認(rèn)識到分級診療的決定應(yīng)由醫(yī)患雙方協(xié)商制定。同時，相關(guān)部門和機構(gòu)，尤其是直接與患者接觸的社區(qū)和醫(yī)院，對于分級診療的宣傳過少，影響患者對分級診療的認(rèn)知度。此外，患者對目前分級診療的實施效果評價不高，僅有6.1%的調(diào)查者認(rèn)為實施效果較好，而分級診療宣傳力度不夠、轉(zhuǎn)診流程不通暢是影響分級診療實施效果的重要因素[12]，提示醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)之間的聯(lián)系不夠緊密，分工協(xié)作也不盡如人意，在轉(zhuǎn)診過程中，患者不能得到連續(xù)性的治療，影響治療效果和分級診療實施效果。

綜合以上調(diào)查結(jié)果，為推動分級診療制度的落實，研究者認(rèn)為應(yīng)從以下幾方面努力：①加大對分級診療制度的宣傳力度。分級診療制度的認(rèn)知度和支持度與宣傳力度密切相關(guān)[13]，宣傳力度不夠很難改變患者的傳統(tǒng)就醫(yī)觀念，阻礙分級診療制度的落實。而分級診療制度的認(rèn)知度與職業(yè)及文化水平相關(guān)，因此應(yīng)根據(jù)人群的特征，采取個性化的宣傳方式。如對老年人群可由衛(wèi)生行政部門工作人員深入到社區(qū)(農(nóng)村)做專題講座，開展醫(yī)療咨詢以及公益性義診并借機對分級診療制度進行宣傳，使人民群眾正確了解并充分接受分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度，從而促進分級診療制度的順利實施。醫(yī)生特別是社區(qū)(鄉(xiāng)、鎮(zhèn))醫(yī)生，作為分級診療制度宣傳的主體[14]，應(yīng)詳細告知患者轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)及基層首診的優(yōu)惠政策等。此外，通過宣傳使患者了解更多的有關(guān)分級診療制度的內(nèi)容，才能更好地解決轉(zhuǎn)診過程中存在的“轉(zhuǎn)上容易轉(zhuǎn)下難”的問題。②提高患者參與度。由于患者對疾病診治認(rèn)識有限，加上部分媒體對個別案例的負面報道，不少患者對醫(yī)生的診療過程認(rèn)同度和參與度不高，醫(yī)患矛盾較突出[15]。為此，要注意尊重患者的知情權(quán)，提高患者參與度。首先，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注重與患者的溝通，及時解決患者疑問，提高其對自身疾病的認(rèn)識。其次，醫(yī)生在做轉(zhuǎn)診決定前應(yīng)與患者充分溝通，讓患者參與到?jīng)Q策中來，以便制訂更方便、有效、貼近患者實際情況的轉(zhuǎn)診方案。③增進基層醫(yī)院與上級醫(yī)院的分工協(xié)作。應(yīng)加快建立居民健康檔案和就診醫(yī)療信息共享平臺。醫(yī)療信息共享平臺是具體支撐分級診療并使其有效運作不可缺少的載體[16]，同時，有助于醫(yī)院和社區(qū)的溝通聯(lián)系，以便使就醫(yī)信息在患者上轉(zhuǎn)或下轉(zhuǎn)后，能及時準(zhǔn)確的提供給相應(yīng)的醫(yī)療機構(gòu)。對于辦理轉(zhuǎn)診的患者，應(yīng)在患者上轉(zhuǎn)或下轉(zhuǎn)前，由醫(yī)療機構(gòu)間通過信息平臺提前做好聯(lián)系和準(zhǔn)備，預(yù)約好時間和地點，以方便患者轉(zhuǎn)診。④完善分級診療配套制度。目前，患者由社區(qū)轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院時仍需要按照一定起付標(biāo)準(zhǔn)繳納費用，這將使患者轉(zhuǎn)診的意愿受到影響[17]，本研究顯示，重新繳費是患者不愿下轉(zhuǎn)繼續(xù)治療的重要原因。因此，有關(guān)管理部門應(yīng)該調(diào)整或取消相關(guān)起付標(biāo)準(zhǔn)，提高患者向下轉(zhuǎn)診的積極性，推動更多康復(fù)期的住院患者轉(zhuǎn)回下級醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)治療。此外，還應(yīng)明確常見慢性病的轉(zhuǎn)診條件及診療費用，使更多的慢性病患者在社區(qū)就診。

綜上所述，住院患者對分級診療制度的認(rèn)知度較低，且對分級診療制度評價較低，應(yīng)從加大對分級診療制度的宣傳力度、提高患者參與度、加強基層醫(yī)院與上級醫(yī)院的協(xié)作、完善分級診療配套制度等方面入手，提高患者對分級診療制度的認(rèn)知度，為分級診療制度的進一步完善和實施提供依據(jù)。

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Investigation of cognitive status of inpatients on the current hierarchical diagnosis and treatment system and the influencing factors

Xu Zhiwei1, Yang Yongguang2, Zhang Xiaoju1, Qin Siyu1, Wang Yuming1
(1.HenanProvincialPeople'sHospital,Zhengzhou450003,China; 2.ZhengzhouUniversity,Zhengzhou450000,China)

Objective To investigate the cognitive status of inpatients on the current hierarchical diagnosis and treatment system and the influencing factors. Methods By using the method of stratified cluster sampling and the self-made “inpatients grading treatment knowledge and its influential factors questionnaire”, 644 inpatients were surveyed, and the questionnaires were analyzed after the investigation. Results The survey showed that the diagnosis and classification system recognition rate was 32.4%, and the educational level of the patients, the type of occupation and the type of medical insurance were related to the degree of cognition of the classification system (P<0.05). Mistrust the primary hospital medical staff level, need to repay, referral complex procedures, and the amount of medical insurance reimbursement of the difference didn't affect the patient to the lower hospital referral. The difference of technical level of different level of medical institutions, lack of propaganda and the bad referral process affected the implementation of hierarchical treatment system. Conclusion The awareness and the evaluation of the classification of treatment system of inpatients are low. Government should increase the level of hierarchical diagnosis and treatment system through increasing the publicity efforts, strengthening the primary hospital and higher hospital collaboration, improving the classification of treatment supporting system and other aspects to improve the patient’s awareness of the classification system, so as to provide basis for improving the establishment of hierarchical diagnosis and treatment system and promoting the implementation of grading treatment measures.

inpatient; hierarchical diagnosis and treatment system; cognitive status; influence factor

“十二五”國家科技重大專項(2012ZX10004905-004-002)；鄭州市科技惠民計劃項目(163PKJHM196)。

王宇明，E-mail：691587172@qq.com。

R 197.3

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.16.002

2017-06-13)