曲 歌， 王江濤， 李春女， 張 巍， 張艷鳳， 楊立彬， 梁建民， 陳銀波

肌陣攣失神癲癇1例報(bào)告和文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

曲 歌， 王江濤， 李春女， 張 巍， 張艷鳳， 楊立彬， 梁建民， 陳銀波

肌陣攣失神性癲癇(epilepsy with myoclonic absence，EMA)是一種以肌陣攣失神為主要發(fā)作形式的罕見癲癇綜合征。國際抗癲癇聯(lián)盟(ILAE)1989年將其定為癥狀性或隱源性全身癲癇綜合征[1]。2001年EMA被歸為特發(fā)性全面性癲癇[2],在2010年ILAE癲癇發(fā)作分類中將其歸為伴特殊表現(xiàn)的失神發(fā)作。該病臨床少見，發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為失神發(fā)作伴雙側(cè)節(jié)律性陣攣性抽動，伴意識障礙完全喪失或僅輕度受累，患兒還存在易沖動和遵守指令困難等行為問題,多數(shù)患兒對抗癲癇藥物治療有效，少數(shù)發(fā)作控制困難患兒常出現(xiàn)認(rèn)知功能損害和精神發(fā)育遲緩，對常規(guī)抗癲癇藥物反應(yīng)較差的患兒長期預(yù)后不良,早期控制臨床發(fā)作、減少認(rèn)知損害是取得良好預(yù)后的關(guān)鍵。近年來，國外對該病陸續(xù)報(bào)道[3,4]，國外報(bào)道最小發(fā)病年齡為6 m，國內(nèi)報(bào)道最小發(fā)病年齡為2歲，現(xiàn)將我院小兒神經(jīng)科1例5 m起病的肌陣攣失神癲癇患兒報(bào)道如下。

1 病例資料

患兒，女，8 m 8 d，因間斷抽搐3 m就診于我院。3 m前患兒無明顯誘因出現(xiàn)抽搐，表現(xiàn)為左上肢抖動，持續(xù)1～2 s，5～20次/d，發(fā)作時(shí)意識清楚，曾在外院以“癲癇、精神運(yùn)動發(fā)育遲緩”給予對癥治療。1 m前患兒發(fā)作轉(zhuǎn)變?yōu)槌霈F(xiàn)為雙下肢為主的節(jié)律性抖動，雙眼上視，可伴有意識障礙，持續(xù)約5～10 s，每天發(fā)作20次左右，視頻腦電圖：背景活動彌漫性δ和θ混合活動，廣泛性及多灶性棘慢波、慢波發(fā)放；廣泛性3Hz左右高波幅棘慢波、慢波陣發(fā)；監(jiān)測到多次失神發(fā)作、肌陣攣伴或不伴失神發(fā)作，診斷：癲癇,全面性發(fā)作，但家長拒絕用藥。20 d后就診于北京兒童醫(yī)院，腦電圖顯示發(fā)作間期廣泛性及雙側(cè)后頭部為主的棘波、棘慢波發(fā)放，監(jiān)測到多次全面性及部分性發(fā)作，診斷為“癲癇”，給予口服托吡酯[3 mg/(kg·d)]口服,未見明顯好轉(zhuǎn)。2 m后在我院再次行視頻腦電圖監(jiān)測結(jié)果與前一次基本相同(見圖1、圖2)。患兒系第一胎足月順產(chǎn)，母孕晚期宮內(nèi)乏氧，生長發(fā)育落后，入院時(shí)抬頭不穩(wěn)，不會翻身、坐、爬，家族史無特殊。入院后神經(jīng)系統(tǒng)查體: 四肢肌張力高，雙側(cè)巴氏征陽性。頭部核磁共振成像示雙側(cè)額顳部蛛網(wǎng)膜下腔增寬。發(fā)育測試：DDST正常85、運(yùn)動能力相當(dāng)于4 m水平，社會能力相當(dāng)于6 m，智力相當(dāng)于5 m。智測報(bào)告DST MI73 DQ67。診斷為肌陣攣失神性癲癇、精神運(yùn)動發(fā)育遲緩。

治療及隨訪：患兒入院后調(diào)整托吡酯劑量[加量至5 mg/(kg·d)]，抽搐次數(shù)減少至3～4次/d，加左乙拉西坦治療[37.5 mg/(kg·d)]。復(fù)查視頻腦電圖：醒睡各期大量多灶性及廣泛性(多)棘慢波發(fā)放，監(jiān)測到數(shù)十次痙攣、肌陣攣發(fā)作、一次強(qiáng)直發(fā)作(見圖3)。發(fā)作形式較前明顯變化，加用丙戊酸[20 mg/(kg·d)]，患兒發(fā)作仍控制不良。2 y后復(fù)查視頻腦電圖：背景活動慢化，清醒期彌漫性慢波，枕、顳區(qū)為主多灶性棘波、棘慢波發(fā)放。監(jiān)測到清醒期多次成串痙攣發(fā)作(見圖4)及一次部分繼發(fā)全面性發(fā)作。

將托吡酯加量[7 mg/(kg·d)]，繼續(xù)服用左乙拉西坦和丙戊酸。3 y后家長自行添加中藥治療(具體成分不詳)，半年后停用妥泰和丙戊酸，左乙拉西坦服用至今。現(xiàn)未見明顯發(fā)作，計(jì)劃近期復(fù)查視頻腦電。隨訪至今3年半，精神運(yùn)動發(fā)育仍落后，無法坐、立及行走，不能自理，不會說話或與他人正常交流。

圖1 肌陣攣-肌陣攣失神(雙上肢著)

圖2 肌陣攣-肌陣攣失神(左上肢著)-肌陣攣

圖3 強(qiáng)直發(fā)作

圖4 痙攣發(fā)作

2 討 論

EMA是一種以肌陣攣性失神為主要發(fā)作類型的兒童癲癇綜合征。起病年齡為11 m～12.5歲，7歲左右為高峰，國外報(bào)道最小發(fā)病年齡為6 m[5]，男孩略多見。本例患兒5 m為目前為止起病年齡最小者。EMA的臨床特征是失神發(fā)作伴有嚴(yán)重的雙側(cè)節(jié)律性陣攣性抽動，肌陣攣主要累及肩帶、上肢及下肢肌肉，較少累及面部肌肉，無眼肌陣攣[6]，EMA常發(fā)作頻繁，過度換氣及困倦?？烧T發(fā)發(fā)作，也可同時(shí)出現(xiàn)強(qiáng)直發(fā)作，導(dǎo)致意識障礙或意識完全喪失。發(fā)作每天數(shù)次或數(shù)十次，持續(xù)時(shí)間約10～60 s。研究表明14%的病例間斷閃光刺激可誘導(dǎo)發(fā)作[7]。

本例患兒具有以下特點(diǎn)：(1)發(fā)病形式多樣化：最初為失神發(fā)作、肌陣攣發(fā)作或肌陣攣伴失神發(fā)作，困倦時(shí)多見；1 y后轉(zhuǎn)為痙攣發(fā)作、肌陣攣、全面性強(qiáng)直發(fā)作，發(fā)作間期出現(xiàn)大量廣泛及多灶性放電，從最初的肌陣攣發(fā)作轉(zhuǎn)為LGS發(fā)作，國外文獻(xiàn)曾提及有過此類病例[8]，國內(nèi)未見報(bào)道。(2)EEG背景活動逐漸惡化：腦電圖彌漫性混合活動進(jìn)展為失去背景活動，最后出現(xiàn)持續(xù)性慢波活動，提示患兒腦功能逐漸惡化。(3)發(fā)作間期放電多變：由廣泛性3Hz棘慢波、慢波發(fā)放轉(zhuǎn)變?yōu)槎嘣钚裕M(jìn)而出現(xiàn)高度失律傾向。(4)發(fā)作形式多樣化：包括失神發(fā)作、肌陣攣發(fā)作、肌陣攣失神發(fā)作、痙攣發(fā)作、全面性強(qiáng)直發(fā)作。發(fā)作間期出現(xiàn)大量廣泛性及多灶性放電，從最初的肌陣攣癲癇轉(zhuǎn)為Lennox-Gastaut綜合征。最后一次腦電圖仍有許多痙攣發(fā)作及部分繼發(fā)全面性發(fā)作。本例患兒在母孕晚期有宮內(nèi)乏氧，在起病前已有精神運(yùn)動發(fā)育遲緩，后期出現(xiàn)多種難以控制的抽搐發(fā)作，導(dǎo)致患兒智力運(yùn)動發(fā)育明顯落后。因此，本例患兒應(yīng)歸為癥狀性肌陣攣癲癇。

EMA需要與兒童失神伴陣攣成分或者不典型失神混合肌陣攣發(fā)作相鑒別[9]，前者與其主要不同是陣攣成分多發(fā)生在面部或眼瞼，后者主要從腦電圖特點(diǎn)相鑒別。傳統(tǒng)抗癲癇藥對EMA可能有效，因EMA為全面性發(fā)作類型，應(yīng)避免選用主要治療部分性發(fā)作的藥物。部分病例存在抗癲癇藥物抵抗會逐漸出現(xiàn)認(rèn)知損害或發(fā)展成更嚴(yán)重的癲癇綜合征，遠(yuǎn)期預(yù)后較差[10,11]。本例發(fā)病時(shí)年齡僅為5 m，腦電圖不典型，先后應(yīng)用托吡酯、丙戊酸、左乙拉西坦治療效果差，精神運(yùn)動發(fā)育明顯落后于同齡兒，轉(zhuǎn)為LGS。

綜上所述，EMA發(fā)病率低，小嬰兒病例罕見報(bào)道，尤其當(dāng)腦電圖不典型時(shí)，應(yīng)綜合分析做出正確判斷，以免漏診或誤診。VEEG-EMG是診斷EMA的有效方法。本病例提示早發(fā)患兒可能預(yù)后不良，臨床早期診斷和積極治療對控制EMA發(fā)作和改善患兒預(yù)后具有重要意義。

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2017-04-08；

2017-05-29

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